压疮护理指导意见解读

2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读
– Ⅲ期压疮（stage Ⅲ）：
– 此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表 现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮 下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部 位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已 经侵犯了深部的组织。
2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读
– 此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压 疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗， 也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。
2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读
– 不可分期压疮 （unstageable）：
– 彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助 确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至 干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是 ，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整 且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的） 屏障，不应去除。
《中国压疮护理指导意见》目录
• 一、文献检索策略与推荐意见分级 • 二、压疮概述：压疮定义、分期、现患率和发生率 • 三、压疮风险评估：压疮危险因素、高危人群、风险评估量表 、皮肤、营养、心理社会评估 • 四、压疮预防：体位安置与变换、支撑面、皮肤防护、营养支 持 • 五、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、 感染伤口的处理、伤口敷料的选择及应用 • 六、评估工具：Braden、Braden Q、Norton、Waterlow、压疮 愈合评估表、营养风险筛查NRS-2002评估表 • 七、文献检索词及术语 • 八、附录
D
5
专家共识
指导意见循证医学证据等级强度
P5、一、文件检索策略与推荐意见分级
10
管理者
其他
影响因素
护士
环境
病人
物质
2.1对压疮概述【压疮定义】的解读
• 2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP） 联合定义压疮为：
皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生 在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪 切 力引起。
P13、三、压疮风险因素评估1、压疮危险因素【推荐意见】
28
3 对压疮概述【压疮危险因素】的解读风险评估
感知觉 湿度
1 完全受限
1 始终潮湿 1 卧床 1 完全受限 1 营养很差
2 非常受限
2 非常潮湿 2 坐轮椅 2 大受限制 2 很可能营 养不良 2 有潜在问题
3 轻度受限
3 偶尔潮湿 3 偶尔行走 3 轻度受限 3 营养充分
摩擦力是导致皮肤浅部破损（ II期压疮）的重要 压力垂直作用力过大，超过流向组织的毛细 血管血流承受能力，出现缺氧状态，组织 原因，而压力与深部组织受损有关，是造成 III 死亡 期、IV期压疮的重要原因 剪切力向组织施加切向力时血管受到拉伸，
组织缺氧；往往作用于深部组织，比压力更 具危险性。当剪切力与压力共同作用时， 阻断血流的作用将更加显著。
2.1对压疮概述【压疮定义】的解读
- 首先，明确了压疮发生的主要原因，有助于临床护士采 取压疮预防措施，即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮 肤造成的损伤 - 其次，明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和 皮下组织”，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预 防和观察
2.1 对压疮概述【压疮定义】的解读
1.2指南对证据和共识的分类
推荐意见等级 描 述
1a
1b A 1c 2a B 2b 3a 3b C 4
基于多个随机对照试验（RCTs）的系统评价（SR） （研究具有同质性）
单个RCT研究 “全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡， 有治疗之后有患者能存活。或者在有治疗以前一些 患者死亡，有治疗以后无患者死亡 基于队列研究的SR（有同质性） 单个队列研究（包括低质量RCT；如<80%随访） 基于病例对照研究的SR（有同质性） 单个病例对照研究 病例报道（低质量队列研究）
• 2012年编写完毕 • 2013年完成终审，于2014年4月中华护理 学会造口伤口失禁护理专业委员会年会 上正式颁布
《中国压疮护理指导意见》编写人员
• 主审：温冰 • 主编：丁炎明 王泠 • 副主编：路潜 管晓萍 胡爱玲 • 编者（以姓氏笔划排序）： 王威 宁宁 成颖 齐心 任辉 李秦 李会娟 吴玲 吴维勤 胡宏鸯 胡美华 蒋琪霞
P13、三、压疮风险因素评估1、压疮危险因素【推荐意见】
24
3 压疮风险评估——指导意见中的“三高”
什么原因与压疮发生有关 “高危因素”
【推荐意见】高危因素包括： •压力、剪切力和摩擦力 •潮湿、局部皮温升高
潮湿：皮肤潮湿患者的压疮发生率显著高于皮肤不潮湿患者。 局部皮温的升高：导致局部耗氧量增加，代谢产物增加，皮肤 因缺血缺氧而发生损伤。
3 压疮风险评估——指导意见中的“三高”
什么原因与压疮发生有关 “高危因素” 什么人群是压疮高发人群 “高危人群” 什么部位我们应该更加关注 “高发部位”
P11、三、压疮风险因素评估
23
3 压疮风险评估——指导意见中的“三高”
什么原因与压疮发生有关 “高危因素”
【推荐意见】高危因素包括： •压力、剪切力和摩擦力
1.1检索信息
• 检索时限：1998年1月1日至2012年12月31日 • 语言：英语，汉语 • 数据库
– 二级数据库2个：National Guideline，Clearinghouse，Cochrane Library； – 一级数据库5个：PudMed，EMBASE，Web of Science，Clinical Trials，中国生物医学文献数据库
Leabharlann Baidu
P13、三、压疮风险因素评估1、压疮危险因素【推荐意见】
25
3 压疮风险评估——指导意见中的“三高”
什么原因与压疮发生有关 “高危因素”
【推荐意见】高危因素包括： •压力、剪切力和摩擦力 •潮湿、局部皮温升高 •营养不良、运动障碍
营养不良：体重低是压疮发生的高危因素，常导致骶尾部、股 骨转子等骨隆突出处的压疮发生率增加。
P13、三、压疮风险因素评估1、压疮危险因素【推荐意见】
27
3 压疮风险评估——指导意见中的“三高”
什么原因与压疮发生有关 “高危因素”
【推荐意见】高危因素包括： •压力、剪切力和摩擦力 •潮湿、局部皮温升高 使用医疗器具患者的压疮 发生率是未使用医疗器具患 •营养不良、运动障碍 者的2倍，应予以高度重视。 •体位受限、手术时间 脑卒中和高血压可能增加 •高龄、吸烟 压疮发生的危险。 •使用医疗器械、合并心脑血管等 （推荐意见=B）
• 文献出版类型 • 有效性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，观察 研究，病例报告，共识意见 • 安全性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，不良 反应报告，共识意见
主要检索词
• 压疮（pressure ulcer），褥疮（pressure sore；decubitus ulcer ），压迫性溃疡（pressure ulceration），压疮定义（pressure ulcer definition），压疮分期（pressure ulcer staging system ），压疮发生率（incidence of pressure ulcers），压疮现患率（ prevalence rate of pressure ulcers/pressure ulcer prevalence ），压疮预防（prevention of pressure ulcer），压疮风险（ pressure ulcer risk），压疮风险评估量表（pressure ulcer risk assessment scales），皮肤评估（skin assessment），压疮治疗（ treatment of pressure ulcer），创伤修复（trauma/wound repair ），伤口评估（wound assessment），伤口护理（wound care），体 位（body position），支撑面（support surfaces），伤口清洗（ wound cleansing），清创（debridement），伤口感染（wound infection），敷料（dressing）
2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读
– Ⅰ期压疮（stage Ⅰ）：
– 需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注 意预防他部位发生压疮。
– Ⅱ期压疮（stage Ⅱ）：
– 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮 炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出 现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤 。
– 第三，明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床 护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱 伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别 – 第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明 压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应 综合考虑压疮的风险因素，但尚有未明确的问题有待 探讨，有助于扩展临床护士的科研思维，关注与选择 压疮研究的趋势与方向，进而开展持续性研究。
2.3 对压疮概述【压疮现患率和发生率】的解读
• 不同国家、不同调研时间、不同人群中压疮的现患 率不同。 • 目前我国还没有关于压疮发病率与患病率的全国性 调研，大样本调查亦不多。
2.3 对压疮概述【压疮现患率和发生率】的解读
• 国外情况： – 住院患者的压疮现患率为7.1-27%，医院获得性压疮占 77-79.3%，以Ⅰ、Ⅱ期压疮为主，Ⅲ～Ⅳ期压疮或占 26.5% 。高发年龄为65岁以上的老年人群，高发部位 为足跟和骶尾部。 – ICU的压疮发生率或最高（29%） • 我国 – 住院患者的压疮现患率为1.14-1.78% ，ICU的压疮发 生率或最高（7.78%），压疮好发部位为骶尾部、足跟 ，以Ⅰ、Ⅱ期压疮为主。
2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读
• 压疮分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为Ⅰ～Ⅳ期 ，2007年，NPUAP在此分期的基础上，增加了可疑深部组 织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况，2009年， NPUAP/EPUAP联合编写的《压疮预防和治疗临床实践指南 》中再次确认了NPUAP更新的压疮分期。
4 不受限制
4 无异常 4 经常行走 4 不受限制 4 营养佳
行动 活动能力 营养
摩擦力及剪 1 有问题 切力
3 无明显问题
对压疮概述【风险评估量表】的解读
微环境是一个新理念
是指位于床表面之间空 隙的皮肤温湿度 温度的升高使代谢需求量增 加；湿度的加大使耐受程度 减弱
P13、三、压疮风险因素评估1、压疮危险因素【推荐意见】
26
3 压疮风险评估——指导意见中的“三高”
什么原因与压疮发生有关 “高危因素”
【推荐意见】高危因素包括： •压力、剪切力和摩擦力 •潮湿、局部皮温升高 •营养不良、运动障碍 •体位受限、手术时间
随着术前等待时间延长，患者肢体活动受限的时间也延长， 躯干和肢体局部的压力持续存在。 当手术时间大于6.15h时，术中压疮发生率明显增高。
《中国压疮护理指导意见》编写框架
• 指南和指导意见的区别
指南——为人们提供指导性资料或情况的东西（如旅游指南，操 作手册），比喻辨别方向的依据 指导意见——指示教导、指点引导，谦逊性、参考性、通融性、 是需要完善、提高、有持续改进的空间。
• 参阅了欧洲压疮顾问小组（EPUAP）和美国压疮顾问小组 （NPUAP）压疮指南 • 基于临床文献检索及循证基础上撰写 • 本指导意见是针对压疮的概念、评估、预防和治疗所撰写
– Ⅳ期压疮（stage Ⅳ）：
– 此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、 枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡 。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊 ，严重时可导致骨髓炎，
2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读
– 可疑深部组织损伤期压疮
（Suspicious Deep Tissue Injury ，SDTI）：
《中国压疮护理指导意见》解读
固镇县人民医院 马艳
中国压疮护理指导意见正式发布
• 2014年4月13日 • 伤口、造口、失禁护理年会发布 • 明确、科学的循证方法 • 严格审核筛选海量国内外循证证据 • 中国压疮护理标准、权威指导
中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写
2
《中国压疮护理指导意见》于2014年正式出版