护理病历报告(DOC)

护理病历报告

患者：xxxx 性别：女年龄：64岁入院时间：2014年10月12日入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良主管医生xxxxxx

患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴头晕、纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，曾口服中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊。查结肠镜显示：“结肠癌”，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，既往高血压20年，最高200/110mmHg，.间断服“复方降压片”降压治疗，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲双胍，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。护理查体：体温：36.5°C 脉搏：58次/分呼吸18次/分血压160/80mmHg，发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。、双侧瞳孔等大等圆，双侧结膜苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。协助患者完善相关辅助检查，回报：Hgb:67g/L.Plt:350×10a/L，.GLU:15.8mmol/l,心电图：ST段改变，肠镜：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx 给予二级护理，指导进糖尿病流质饮食（如xxxxxxxxxx ）

遵医嘱给输浓红8U，肠道消炎药物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。锐和林12Uqn皮下注射，次日晨复查血常规;9.8g/l，血压稳定于140/80mmhg。GLU:7..8mmol/l,术前准备完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服无糖藕粉200mL，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。

患者一夜睡眠良好，术晨协助患者更衣。患者于2014年10月18日在全麻下行腹部探查术，发现肿物后行横结肠癌根治，术后入复苏室，清醒后进入病房，患者意识清楚，精神状况尚可，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧3L/min，氧合满意。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。腹软不胀，未排气。疼痛评分,7分，术后遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液、补血，止痛治疗。手术日晨复查血常规示HB 10.7g/L，血生化无明显异常。生命体征平稳，静脉入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，，盆腔引流20mL.一般情况稳定，疼痛评分5分。停血压及血氧饱和度监测，停吸氧。10-22肛门排气停胃肠减压管后进流质饮食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡红色血性液体3ml 。10月25日患者进半流质饮食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黄色液体2ml，停盆腔引流管。患者术后三日有低热（T37.2℃~37.9℃），现患者术后第8天，病情趋于稳定，精神状况良好，营养良好，饮食，睡眠、排便正常，未诉腹胀，血压平稳，血常规：WBC 8.74×109/L、HB 112g/L、PLT 366×109/L ,伤口愈合良好。

根据以上情况提出术前护理问题：

1.舒适的改变-----与腹痛、腹胀伴头晕、纳差、乏力、有关

护理措施

1）配置清淡可口、高维生素的流质饮食

2）指导患者进流质饮食，每次约50-60ml，进餐后卧床，减少活动，防止呕吐；

3）保持口腔清洁，勤漱口；

4）提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫、过冷；

2.焦虑------与环境的改变，腹部的不适，疾病的预后

护理措施：

1)耐心热情的接待病人

2)向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感

3)帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。

效果评价：患者焦虑减轻，心情转好

3.知识缺乏: 与缺乏相应的知识和治疗的过程有关

护理措施：

1)向患者讲解疾病有关知识以及手术知识

2)讲述用药的原因及功能作用.

效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理

4.营养失调-低于机体需要量:（体重下降、贫血、糖尿病）

1)护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态

2)遵医嘱输血、蛋白

3)及早补液，防止水及电解质失衡

效果评价：患者营养得到改善

5.活动无耐力-----与体重下降、贫血、高血压、股骨头疼痛不适有关

护理措施

1）向病人讲解术后适当活动的必要性。

2）指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。

3）鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力

6、有受伤的危险----与头晕，乏力、高血压有关

护理措施

1）定时测量血压、血糖，出现异常及时报告医生。

2）把病人放在离护士站较近的房间，同时要教会使用呼叫器。

3）把日用品放在伸手可取的地方。

4)头晕乏力时，嘱病人卧床。

7、合作性问题潜在的并发症---脑血管意外、心力衰竭

护理措施

1）促进身心休息，避免重体力活动及脑力的过度兴奋，保证足够的睡眠。

2）按时用降压药物，观察血压的变化及时调整药量。

3）告知患者出现头晕眼花恶心眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。

8、合作性问题潜在的并发症-----低血糖

护理措施：

1)护士应了解降糖药物的作用，剂量、用法、不良反应和注意事项，

正确指导患者服药。（双瓜类药物副作用：腹部不适、口中金属味、恶心、喂食、腹泻偶有过敏反应；阿卡波糖：有腹部胀气的反应，与饭同服。）

2)告知病人低血糖的反应的知识.

3)随身携带糖果、饼干等食品，以便应急。

9.合作性问题潜在的并发症-----酮酸性中毒、高渗性昏迷

1）定时测血糖并记录

2）注意患者有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，及时通知医生调整方案。

术后护理问题

1. 疼痛-------与术后切口（评分6分）

护理措施：

1) 密切观察病人的意识，心率，血压，体温等生命体征

2) 病人生病体征平稳后改半卧位，以利于会阴部引流，同时腹腔脏器下坠，利于会阴部伤口的愈合。

3) 指导患者家属给患者听一些患者喜欢听的音乐，陪患者聊天，讲些患者感兴趣的事，分散患者注意力

4) 必要时遵医嘱给与止痛药物治疗。

效果：患者疼痛减轻，安全度过疼痛期。

2.低效性呼吸形态：与术中气管插管、麻醉方式有关

护理措施：

1）密切观察生命体征的变化，遵医嘱给予氧气吸入，保持供氧通畅，必要时吸痰。

2）观察氧流量及氧饱和度的变化。

3）观察腹带的松紧度，指导病人行腹式呼吸。

4）观察询问病人疼痛情况，指导病人放松，及时给予止痛

3.体液不足：与禁食胃肠减压引流管液体、摄入不足等有关。

护理措施：

1）观察皮肤弹性及粘膜情况。

2）密切注意生命体征变化，测血压、脉搏、呼吸，

3）准确记录出入水量，注意尿颜色、量及引流液的颜色、量、性质。4）禁食期间，遵医嘱补充液体和电解质或给予静脉高营养

4.体温升高；与术后机体吸收热有关

护理措施：

1）密切观察患者的体温变化，超过38.5℃应立即报告医生，根据医嘱合理使用物理降温、药物降温。

2）及时檫干汗液、更换衣服、床单、被单以免着凉，

3）注意观察降温效果。

4）加强口腔护理、皮肤护理。

5.清理呼吸道低效；与术后切口疼痛不敢咳嗽有关

护理措施

1）观察病人痰液的性质、量是否易咳出，以及干湿罗音和痰鸣音的变化情况。

2）注意病人是否有呼吸困难、呼吸道阻塞的情况发生。

3）嘱患者每2-4小时做深呼吸，同时协助病人翻身叩背。

4.教会病人行有效咳嗽的方法。

5.保持病房温度在18-20c度、湿度在50-60%

6.对于咳嗽的病人，协助可用双手或交给病人用枕头捂住腹部切口。

7.遵医嘱用祛痰药。

5、自理能力缺陷；与术后疼痛、体质虚弱、各种引流管的放置有关护理措施：

1）经常巡视病人，了解病人所需，及时满足病人需要。

2）腹部绑腹带，注意松紧适宜

3）将病人日常用物放在易于拿取之处，如纸巾、梳子、杂志、水杯等

4)指导并协助病人适当活动，提供活动用具，注意保护病人安全。

5)疼痛时，应对症处理，消除影响自理的因素

6 )指导并协助病人逐步进行自理锻炼。

6. 活动无耐力：与手术创伤大。体质虚弱。(活动后易疲乏\呼吸、心率加快，甚至大汗)。

护理措施：

1）向病人讲解术后适当活动的必要性。

2）指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。

3）指导病人循序渐进进行活动：先活动四肢→半坐卧位→坐床沿→坐床凳→床边活动→室内活动→走廓活动→户外活动。

4鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力。

7.有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管、糖尿病有关护理措施：

1）保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通畅。

2)观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，经常挤压，以防阻塞。

3)术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能

4)遵医嘱使用抗生素，严格无菌操作，。

5)严密监测血糖，口腔护理、消毒尿道口每日两次

8.有出血的危险;与手术创伤有关

护理措施

1)术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率>120次/min，应及时报告医生。

2）保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液>100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生

9.有压疮的危险：与术后需长期卧床有关

护理措施：

1)定时翻身，避免局部组织长期受压

2)保持床单清洁、平整、无碎屑，使用便器时防止擦伤。

3)根据病情提供足够的营养。

10.潜在并发症：血栓形成疼痛：与手术创伤有关

护理措施

1）协助病人翻身，每2小时一次。

2）遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500×109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。

3）观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。4）患者有无头痛、视力下降、腹痛、腹胀、血便、黄疸、肢体麻木、肿胀等症状，根据血小板数量遵医嘱应用抗凝药物

5）每班加强交接班，观察受压处皮肤。

11.营养失调：低于机体需要量与术前摄入营养不足、术后胃肠吸收障碍、食欲下降。

护理措施

1）向病人解释导致营养不良的原因。

2）详细了解病人以往的进食习惯，如口味、食物量等。

3）与病人及家属一起制定饮食计划，尽量选择适合病人口味的食物。4）指导病人术后进食。

12.知识缺乏（术后）；活动、方面的知识缺乏锻炼

护理措施：

1) 对病人及家属术后可遇到的事项作床边指导（如引流管）

2）示范的方式指导患者进行术后功能锻炼（如翻身、叩背、咳痰）13.合作性问题潜在的并发症---脑血管意外、心力衰竭

护理措施

4）促进身心休息，避免重体力活动及脑力的过度兴奋，保证足够的睡眠。

5）按时用降压药物，观察血压的变化及时调整药量。

6）告知患者出现头晕眼花恶心眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。

14、合作性问题潜在的并发症-----低血糖

护理措施：

1)护士应了解降糖药物的作用，剂量、用法、不良反应和注意事项，正确指导患者服药。（双瓜类药物副作用：腹部不适、口中金属味、恶心、喂食、腹泻偶有过敏反应；阿卡波糖：有腹部胀气的反应，与饭同服。）

2)告知病人低血糖的反应的知识.

3)随身携带糖果、饼干等食品，以便应急。

15.合作性问题潜在的并发症-----酮酸性中毒、高渗性昏迷

1）定时测血糖并记录

2）注意患者有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，及时通知医生调整方案。

16. 合作性问题潜在的并发症----吻合口瘘与手术创伤有关

护理措施

1）保持引流通畅，术后观察引流管内是血性液的重要依据

2）严密观察有无发热，腹痛的性质

17. 合作性问题潜在的并发症------术后肠梗阻；与术后肠麻痹有关护理措施：

1.给予心理指导

2.讲解有关知识

3.遵医嘱用药

4.观察用药后的反应

患者意识清楚，精神状况尚可，生命体征平稳，自主呼吸平稳，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。静脉入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，，盆腔引流20mL.一般情况稳定，疼痛评分5分.腹软不胀，未排气。遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液、补血，止痛治疗。11-7遵医嘱给拔出胃管，但患者未排气，继续禁饮食观察有无腹胀，11-8给停尿管能自行排尿通畅，并复查血常规示HB 10.7g/L，血生化无明显异常。11-9患者排气，指导患者进流质饮食（），11-10指导患者进半流质饮食，但患者排气仍未排便，诉有轻微的腹胀，嘱患者少食多餐，协助患者多下床活动。盆腔引流管每日引流量约60ml，今日为术后的第3天病情趋于稳定，精神状况良好，营养稍差，饮食，睡眠、排尿正常，未排便，诉轻微腹胀