护理病历报告(DOC)
实习护士病例报告
病例报告：实习护士临床实践案例分析一、病例摘要患者：张女士，35岁，已婚，家庭主妇。
就诊时间：2021年6月15日就诊科室：内科主诉：间断性发热、乏力、食欲不振1个月。
现病史：患者1个月前开始出现发热、乏力、食欲不振等症状，体温在37.5℃~38.5℃之间波动，无明显规律。
患者曾于当地诊所就诊，给予抗感染治疗，症状略有缓解，但反复发作。
为进一步诊治，就诊于我院。
既往史：患者平素体健，无重大疾病史。
家族史：无特殊记载。
二、病例分析1. 诊断过程（1）体格检查：体温37.6℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结无肿大，胸廓对称，心肺听诊无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张，神经系统无异常。
（2）辅助检查：血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白130g/L，血小板150×10^9/L。
尿常规、便常规无异常。
肝功能、肾功能、电解质正常。
（3）影像学检查：胸部X线片示肺纹理增多，心肺未见明显异常。
腹部B超示肝、胆、脾、肾无明显异常。
综合上述检查结果，考虑患者为“间断性发热待查”。
2. 治疗方案（1）病因治疗：根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，排除感染性疾病，考虑为自身免疫性疾病。
给予抗炎、免疫调节治疗。
（2）对症治疗：给予退热、增强体质、改善食欲等对症处理。
三、实习护士临床实践体会1. 病史采集：作为实习护士，首先要全面、详细地了解患者的病史，包括主诉、现病史、既往史、家族史等，为诊断和治疗提供有力依据。
2. 体格检查：认真进行全身皮肤、浅表淋巴结、心肺、腹部等部位的检查，发现异常及时报告医生。
3. 辅助检查：熟悉各种检查项目的意义，正确解读检查结果，为诊断和治疗提供参考。
4. 护理措施：根据患者病情，制定合理的护理计划，包括生活护理、病情观察、药物护理等。
本例患者发热时，给予物理降温，注意保暖；食欲不振时，给予营养丰富、易消化的饮食，提高患者抵抗力。
实习护士病例报告
一、病例摘要患者，男，48岁，已婚，农民，因“间断性胸痛3个月，加重1周”入院。
患者3个月前无明显诱因出现间断性胸痛，疼痛性质为闷痛，呈持续性，休息后可缓解，未予以重视。
近1周来，胸痛症状加重，疼痛性质同前，持续时间延长，休息后不易缓解，伴有气短、乏力，夜间不能平卧，严重影响睡眠。
为进一步诊治，患者来我院就诊，门诊以“胸痛待查”收入我科。
二、病史采集1. 一般情况：患者神志清楚，精神可，食欲正常，睡眠差，体重无明显变化。
2. 病程：患者3个月前无明显诱因出现间断性胸痛，疼痛性质为闷痛，呈持续性，休息后可缓解。
近1周来，胸痛症状加重，疼痛性质同前，持续时间延长，休息后不易缓解，伴有气短、乏力，夜间不能平卧。
3. 既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等病史。
4. 家族史：无家族性遗传病史。
三、体格检查1. 体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
2. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，发育正常。
3. 皮肤、黏膜：无黄染、苍白、瘀点、瘀斑等。
4. 消化系统：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
5. 呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
6. 心脏、血管：心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
7. 神经系统：无偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍等。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数：5.0×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：150×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 肝肾功能：正常。
4. 心电图：窦性心律，ST-T改变。
5. 胸部CT：心影增大，肺动脉高压。
五、诊断与治疗1. 诊断：胸痛待查，考虑冠心病可能性大。
2. 治疗：（1）抗凝治疗：低分子肝素钙0.4ml，皮下注射，每日1次。
（2）抗血小板聚集治疗：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次。
护理实习生临床病例报告
一、病例摘要患者，女，32岁，因“持续性腹痛、恶心、呕吐2天，加重1天”入院。
患者于2天前开始出现持续性腹痛，位于脐周，呈阵发性加剧，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物。
无发热、腹泻、便秘等症状。
发病以来，患者精神差，食欲不振，睡眠不佳。
既往有胃病史，曾诊断为“胃溃疡”。
否认药物、食物过敏史。
二、入院评估1. 一般情况：患者神志清楚，精神差，面色苍白，食欲不振，睡眠不佳，体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。
2. 专科情况：- 腹部：脐周压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
- 其他：心肺检查未见异常。
3. 辅助检查：- 血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%。
- 肝肾功能：正常。
- 胃镜检查：胃溃疡，活动期。
三、诊断1. 胃溃疡活动期2. 消化不良四、护理措施1. 病情观察：- 密切观察患者腹痛、恶心、呕吐的症状变化，记录呕吐物性质、颜色、量等。
- 观察患者腹部体征，如压痛、反跳痛等。
- 定期监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
2. 饮食护理：- 给予患者易消化、低脂、少渣饮食，少量多餐。
- 避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。
3. 用药护理：- 按医嘱给予患者抗酸、保护胃黏膜、抑制胃酸分泌等药物治疗。
- 观察药物疗效及不良反应。
4. 心理护理：- 耐心倾听患者主诉，给予心理支持，缓解患者焦虑、紧张情绪。
- 告知患者疾病相关知识，提高患者对疾病的认知。
5. 健康教育：- 嘱患者注意休息，避免过度劳累。
- 嘱患者保持良好的饮食习惯，戒烟限酒。
- 嘱患者定期复查，监测病情变化。
五、护理效果经过积极治疗和护理，患者腹痛、恶心、呕吐症状明显缓解，食欲好转，睡眠改善。
胃镜复查显示胃溃疡愈合良好。
患者于入院后第7天出院。
六、总结本病例为胃溃疡活动期患者，经过积极的治疗和护理，患者病情得到有效控制。
作为护理实习生，我们应熟练掌握胃溃疡的护理措施，提高护理质量，为患者提供优质的护理服务。
护理毕业病例个案报告
护理毕业病例个案报告病例概述患者，女性，25岁，因持续高热、咳嗽、咳痰于2023年3月15日入院。
入院时体温39.5°C，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
患者自述发病3天，伴有胸痛、乏力及食欲减退。
既往无特殊病史，无过敏史，未服用长期药物。
入院检查入院后，护士对患者进行了全面评估。
体格检查发现：呼吸音清晰，心音有力，腹部平坦，无压痛。
胸部X光检查显示双肺纹理增多，未见明显阴影。
实验室检查显示：白细胞计数升高，C反应蛋白明显增高，血培养结果阴性。
护理诊断高热导致的不适。
咳嗽及咳痰影响舒适度。
营养不良风险。
护理目标在24小时内，患者体温降至正常范围。
帮助患者有效咳痰，改善呼吸功能。
提供适当的营养支持，促进恢复。
护理措施监测生命体征，特别是体温、脉搏和呼吸频率，每4小时记录一次。
观察患者的精神状态和症状变化，及时报告医生。
针对高热，给予物理降温措施，如温水擦浴、湿敷额头，并适时使用退烧药物，密切观察药物效果与副作用。
对于咳嗽及咳痰，鼓励患者进行咳嗽训练，教会有效咳嗽的方法。
给予适量的液体摄入，保持呼吸道湿润，促进痰液排出。
提供营养支持，根据患者的饮食偏好与耐受性，制定个性化饮食计划，确保足够的热量与营养摄入。
在患者心理方面，给予情感支持，鼓励其表达不适感，必要时可向医生申请安抚药物，以减轻焦虑。
护理评估经过3天的护理干预，患者的体温逐渐恢复正常，平均体温降至37.2°C。
咳嗽和咳痰症状有所改善，痰液逐渐减少，呼吸舒畅。
患者的食欲逐步恢复，进食量增加，精神状态也有所改善。
通过对本病例的护理，反映出护理干预在改善患者症状、提高生活质量方面的重要作用。
护理团队的及时评估与综合干预措施，帮助患者顺利度过了急性期，促进了其身体健康的恢复。
在今后的临床护理实践中，将继续关注护理过程中的沟通与合作，提升整体护理质量。
在护理毕业病例个案报告的进一步探讨中，我们将更加深入分析护理干预的具体实施过程及其有效性，为日后护理实践提供更为详尽的指导。
护理疑难病例报告范文
护理疑难病例报告范文一、病例介绍。
（一）基本信息。
患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，住院号：[具体住院号]。
（二）现病史。
患者因“[主要症状，如反复咳嗽、咳痰伴呼吸困难X月余]”入院。
患者于X月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色黏痰，活动后出现呼吸困难，休息后可缓解，未予重视。
此后症状逐渐加重，咳痰量增多，为黄色脓痰，呼吸困难加重，轻微活动即感气促，遂来我院就诊。
（三）既往史。
患者有[具体疾病，如高血压]病史X年，最高血压达[具体血压值]，一直规律服用[降压药名称]控制血压，血压控制情况一般。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认药物过敏史。
（四）体格检查。
体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
神志清楚，精神欠佳，半卧位。
口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。
桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音。
心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
二、诊断过程。
（一）初步诊断。
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）- 依据：患者有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难病史，且此次症状加重，咳痰性状改变，结合桶状胸、双肺叩诊过清音等体征，考虑为AECOPD。
2. 高血压病2级（中危组）- 依据：患者有高血压病史，血压最高达[具体血压值]，根据高血压分级及危险分层标准，诊断为高血压病2级（中危组）。
（二）辅助检查。
1. 血常规。
- 白细胞计数：[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例：[X]%，提示存在感染。
2. 血气分析。
- pH值：[X]，PaO₂：[X] mmHg，PaCO₂：[X] mmHg，提示存在Ⅱ型呼吸衰竭。
3. 胸部X线。
- 双肺纹理增多、紊乱，透亮度增加，双下肺可见斑片状阴影，符合慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染表现。
4. 肺功能检查。
- FEV₁/FVC：[X]%（<70%），FEV₁：[X]%预计值，进一步确诊为慢性阻塞性肺疾病。
护理临床病例实习报告
一、实习背景作为护理专业的一名实习生，我有幸在XX医院进行了为期10个月的临床实习。
在这段时间里，我深入了解了临床护理工作的实际操作，积累了宝贵的实践经验。
以下是我实习期间的一个典型案例报告。
二、病例简介患者，男性，60岁，因反复胸闷、气促3个月，加重1周入院。
患者3个月前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解。
近1周症状加重，夜间不能平卧，伴咳嗽、咳痰，痰中带血丝。
患者既往有高血压病史10年，吸烟史30年，饮酒史20年。
查体：T 36.5℃，P 98次/分，R 20次/分，BP 160/100mmHg。
双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿啰音。
心界不大，心率98次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
三、实习过程1. 入院评估（1）病情评估：患者主诉胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，夜间不能平卧，伴咳嗽、咳痰，痰中带血丝。
查体：双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿啰音，心界不大，心率98次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
（2）心理评估：患者表现出焦虑、紧张的情绪，担心病情恶化。
（3）生活自理能力评估：患者生活基本自理，但需他人协助穿衣、洗漱等。
2. 治疗方案（1）药物治疗：根据患者病情，给予抗感染、止咳、平喘、降压等治疗。
（2）护理措施：保持病房环境安静、舒适，定时通风，保持室内空气新鲜；协助患者进行翻身、拍背，促进痰液排出；监测患者生命体征，注意观察病情变化；指导患者进行呼吸功能锻炼，增强肺功能；加强心理护理，减轻患者焦虑、紧张情绪。
3. 实施护理措施（1）病情观察：密切观察患者生命体征、咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状变化，及时报告医生。
（2）药物护理：遵医嘱按时、按量给予患者药物治疗，注意观察药物不良反应。
（3）生活护理：协助患者进行日常生活，如穿衣、洗漱、进食等。
（4）心理护理：与患者保持良好的沟通，倾听患者诉求，给予心理支持，减轻患者焦虑、紧张情绪。
四、实习体会1. 提高临床护理技能：通过本次实习，我掌握了临床护理的基本技能，如病情观察、药物护理、生活护理、心理护理等。
实习护士病例报告
病例名称：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者姓名：张某某性别：男年龄：65岁入院日期：2021年9月10日出院日期：2021年9月25日一、病例摘要患者张某某，65岁，因反复咳嗽、咳痰、气促5年，加重伴呼吸困难2周入院。
患者既往有吸烟史，每日约20支，已戒烟10年。
入院时查体：体温37.2℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg。
双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音和湿啰音。
实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质等指标基本正常；胸部X光片示：双肺纹理增粗，肺气肿征；肺功能检查示：通气功能障碍，肺容量减少。
二、诊断及治疗诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗：1. 支持治疗：保持室内空气流通，保持室内温度和湿度适宜，避免刺激性气体和烟雾的吸入。
2. 药物治疗：给予患者吸入性糖皮质激素（布地奈德）和长效β2受体激动剂（沙美特罗）联合治疗，以及茶碱缓释片和抗生素预防感染。
3. 呼吸康复训练：指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸康复训练，改善呼吸功能。
4. 饮食管理：给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的饮食，避免辛辣刺激性食物。
三、护理措施1. 病情观察：密切观察患者呼吸、心率、血压等生命体征变化，监测血氧饱和度，及时发现问题并报告医生。
2. 呼吸道护理：协助患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅；定期翻身、拍背，预防肺部感染。
3. 用药护理：正确指导患者使用吸入性药物，确保药物吸入的剂量和效果。
4. 心理护理：关心、体贴患者，了解患者的心理需求，给予心理支持和鼓励，提高患者的治疗依从性。
5. 健康教育：向患者及家属讲解COPD的相关知识，指导患者正确进行呼吸康复训练，告知患者戒烟的重要性。
四、治疗效果经过治疗和护理，患者呼吸困难症状明显改善，咳嗽、咳痰减少，肺部啰音明显减少。
患者于2021年9月25日出院，出院后继续药物治疗和呼吸康复训练。
五、总结本病例为慢性阻塞性肺疾病患者，通过综合治疗和护理，患者病情得到有效控制。
护理实习报告病例
一、病例摘要患者，女，28岁，因“突发右侧肢体无力3小时”入院。
入院时神志清楚，言语流利，查体：右侧肢体肌力0级，肌张力正常，右侧巴宾斯基征阳性。
急诊查头颅CT未见异常。
初步诊断为脑梗死。
二、实习时间20xx年x月x日至20xx年x月x日三、实习地点xx医院神经内科四、实习内容1. 病例介绍患者于3小时前无明显诱因出现突发右侧肢体无力，伴言语不清，伴有恶心、呕吐。
患者既往有高血压病史。
入院时神志清楚，言语流利，查体：右侧肢体肌力0级，肌张力正常，右侧巴宾斯基征阳性。
急诊查头颅CT未见异常。
初步诊断为脑梗死。
2. 护理措施（1）病情观察1）密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔变化，做好记录。
2）观察患者右侧肢体活动情况，做好记录。
3）观察患者有无头痛、恶心、呕吐等症状，做好记录。
（2）饮食护理给予患者高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食，保持营养均衡。
（3）心理护理1）向患者讲解病情，减轻患者心理负担。
2）鼓励患者树立信心，积极配合治疗。
（4）药物治疗遵医嘱给予患者抗血小板聚集、扩血管、降颅压等药物治疗。
（5）康复护理1）协助患者进行床上肢体功能锻炼，如关节屈伸、肌肉按摩等。
2）指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、进食、洗漱等。
3）指导患者进行言语功能训练，如发音、阅读等。
五、实习体会1. 通过本次实习，我对脑梗死有了更深入的了解，掌握了脑梗死患者的护理要点。
2. 在护理过程中，我学会了如何与患者沟通，关心患者的心理需求，提高患者的治疗依从性。
3. 在康复护理方面，我认识到早期康复的重要性，为患者制定合理的康复计划，提高患者的生活质量。
4. 在实习过程中，我认识到团队协作的重要性，与医生、护士等其他医护人员密切配合，共同为患者提供优质的护理服务。
六、总结本次实习，我在神经内科病房进行了为期两周的实习，通过实际操作，提高了自己的临床护理技能。
在实习过程中，我严格遵守各项护理规章制度，认真执行医嘱，为患者提供优质的护理服务。
护理实习生病例报告
一、病例摘要患者姓名：张女士年龄：45岁性别：女入院时间：20xx年x月x日诊断：急性阑尾炎二、病例介绍患者张女士，45岁，因“右下腹痛3天，加重1天”入院。
患者3天前开始出现右下腹痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无发热、腹泻等症状。
患者自行口服止痛药，症状无缓解，反而加重，遂来我院就诊。
门诊以“急性阑尾炎”收入我科。
三、病史采集1. 一般情况：患者神志清楚，精神可，面色苍白，血压120/80mmHg，脉搏90次/分，呼吸20次/分。
2. 病程：患者3天前开始出现右下腹痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无发热、腹泻等症状。
患者自行口服止痛药，症状无缓解，反而加重。
3. 既往史：患者无特殊病史，否认手术、外伤史。
4. 家族史：无特殊家族史。
四、体格检查1. 体温：37.5℃2. 脉搏：90次/分3. 呼吸：20次/分4. 血压：120/80mmHg腹部检查：1. 右下腹麦氏点压痛、反跳痛阳性；2. 腹部无移动性浊音；3. 肠鸣音活跃。
五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比85%；2. 尿常规：正常；3. 血液生化：肝肾功能正常；4. 影像学检查：腹部彩超提示急性阑尾炎。
六、诊断与治疗诊断：急性阑尾炎治疗：1. 严密观察患者病情变化；2. 抗生素抗感染治疗；3. 营养支持治疗；4. 保持大便通畅；5. 疼痛明显时给予止痛治疗。
七、护理措施1. 心理护理：向患者解释病情及治疗措施，缓解患者紧张情绪，增强患者战胜疾病的信心。
2. 病情观察：密切观察患者生命体征、腹痛程度、呕吐情况等，发现异常情况及时报告医生。
3. 饮食护理：给予易消化、营养丰富的半流质饮食，避免辛辣、油腻食物。
4. 休息与活动：嘱患者卧床休息，避免剧烈运动。
5. 药物护理：遵医嘱给予抗生素、止痛等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。
6. 消化道护理：保持大便通畅，避免便秘，必要时给予缓泻剂。
八、护理效果经过积极治疗与护理，患者病情逐渐好转，腹痛、恶心、呕吐症状明显缓解，体温恢复正常。
护理实习护理病例报告
一、病例摘要患者，女，28岁，已婚，因“反复发作性腹痛2年，加重1周”入院。
患者2年前无明显诱因出现腹痛，呈阵发性，以脐周为主，疼痛程度中等，可忍受，持续约2小时后自行缓解。
曾于当地医院就诊，诊断为“肠痉挛”，给予对症治疗（具体用药不详）后症状有所缓解。
近1周来，患者腹痛发作频率增加，持续时间延长，疼痛程度加重，伴恶心、呕吐，为胃内容物，无咖啡色样物，无黑便，无腹泻，无发热，无尿频、尿急、尿痛等，为求进一步诊治，遂来我院就诊。
门诊以“腹痛待查”收入我院消化内科。
二、病史采集1. 现病史：患者2年前无明显诱因出现腹痛，呈阵发性，以脐周为主，疼痛程度中等，可忍受，持续约2小时后自行缓解。
近1周来，患者腹痛发作频率增加，持续时间延长，疼痛程度加重，伴恶心、呕吐，为胃内容物，无咖啡色样物，无黑便，无腹泻，无发热，无尿频、尿急、尿痛等。
2. 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等病史。
3. 家族史：否认家族遗传病史。
4. 月经史：月经规律，月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经。
三、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神可，查体合作。
2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
3. 消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝、脾肋下未触及，墨菲征阴性，肠鸣音正常。
4. 其他系统：心、肺、神经系统检查未见异常。
四、辅助检查1. 实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等指标均正常。
2. 影像学检查：腹部超声检查提示“轻度脂肪肝”。
五、诊断六、护理诊断1. 疼痛：与肠痉挛、腹痛有关。
2. 营养失调：低于机体需要量，与腹痛、恶心、呕吐有关。
3. 潜在并发症：电解质紊乱、脱水，与腹痛、恶心、呕吐有关。
七、护理措施1. 疼痛护理：（1）密切观察患者腹痛的性质、部位、程度、持续时间等，做好疼痛评估。
（2）根据患者疼痛程度，给予相应的镇痛措施，如药物治疗、冷敷、热敷等。
护理病例分析报告范文6篇
护理病例分析报告范文6篇报告一：患者甲基本信息- 姓名：甲 - 性别：男 - 年龄：45岁 - 主要症状：发热、咳嗽、乏力 - 诊断：流感护理过程1. 观察患者体温变化，及时记录2. 给予患者充足的水分3. 帮助患者规律吃药效果评估患者体温逐渐下降，症状得到缓解。
报告二：患者乙基本信息- 姓名：乙 - 性别：女 - 年龄：62岁 - 主要症状：腹痛、恶心、呕吐 - 诊断：消化性溃疡护理过程1. 观察患者腹痛程度及呕吐次数2. 小心翼翼地帮助患者翻身3. 遵医嘱给予药物治疗效果评估患者腹痛缓解，呕吐明显减少。
报告三：患者丙基本信息- 姓名：丙 - 性别：男 - 年龄：30岁 - 主要症状：呼吸困难、胸痛 - 诊断：哮喘护理过程1. 定期观察患者呼吸情况2. 确保患者环境清洁3. 指导患者正确使用雾化器效果评估患者呼吸困难明显减轻，胸痛症状减轻。
报告四：患者丁基本信息- 姓名：丁 - 性别：女 - 年龄：55岁 - 主要症状：头晕、恶心、乏力 - 诊断：贫血护理过程1. 观察患者血压、血红蛋白水平2. 鼓励患者多食含铁食物3. 定期给予贫血相关药物效果评估患者头晕症状缓解，乏力明显减轻。
报告五：患者戊基本信息- 姓名：戊 - 性别：男 - 年龄：50岁 - 主要症状：腹泻、腹痛、脱水 - 诊断：急性肠胃炎护理过程1. 观察患者腹泻次数、大便性状2. 给予患者补充充足的水分3. 指导患者注意个人卫生效果评估患者腹泻得到控制，脱水症状明显改善。
报告六：患者己基本信息- 姓名：己 - 性别：女 - 年龄：40岁 - 主要症状：高烧、全身疼痛 - 诊断：流行性感冒护理过程1. 观察患者体温变化，定期测量2. 维持患者室内温度舒适3. 细心照料患者，给予心理支持效果评估患者症状逐渐缓解，体温恢复正常。
以上是六个护理病例分析报告范文，每个患者的疾病特点和护理过程都有所不同，但护理的核心在于观察、关怀和细致的操作。
护理病人病例报告
护理病人病例报告1. 病人信息病人姓名：张三年龄：65岁性别：男性主诉：呼吸困难、胸痛2. 病史张三先生有高血压和糖尿病的病史，并长期服用相关药物控制疾病。
他还有轻度肥胖。
过去几年里，他的疾病一直稳定，没有发生明显的恶化或急性病情。
3. 现病史3.1 症状张三先生最近几天开始出现呼吸困难和胸痛的症状。
他描述说，这些症状在活动时加重，休息后稍有缓解。
他还注意到自己的脚踝肿胀，并感觉到食欲减退。
3.2 体征在身体检查中，我们观察到张三先生的呼吸频率增加，超过正常范围。
他的血压略高，但在可接受范围内。
心率也稍快。
他的肺部听诊发现有湿性啰音，尤其在肺底部。
另外，我们还注意到他的双下肢有水肿。
4. 诊断与分析根据病人的病史、症状和体征，我们初步怀疑张三先生可能出现了心力衰竭。
心力衰竭是指心脏无法有效泵血，导致身体各部位供血不足的疾病。
这一诊断可以解释他的呼吸困难、胸痛、水肿以及其他体征。
张三先生的高血压和糖尿病可能为心力衰竭的风险因素。
长期的高血压会导致心脏肥大，减弱其收缩功能。
糖尿病可能会损害血管和心脏功能。
5. 护理措施5.1 给予氧气由于张三先生出现了呼吸困难，我们首先应该确保他有足够的氧气供应。
我们将给予他氧气吸入，以减轻他的呼吸困难症状。
5.2 监测血压和心率由于心力衰竭可能导致血压和心率的波动，我们需要密切监测张三先生的血压和心率。
这有助于我们了解他的病情变化，并及时采取措施。
5.3 给予药物治疗根据医生的嘱托，我们将给予张三先生相应的药物治疗。
这些药物包括利尿剂、血管扩张剂和心脏强心剂。
利尿剂有助于减轻水肿症状，血管扩张剂可以降低血压，心脏强心剂有助于增强心脏收缩力。
5.4 控制液体摄入由于张三先生有水肿症状，我们需要限制他的液体摄入量，以减轻水肿程度。
5.5 提供营养支持由于张三先生食欲减退，我们需要提供营养支持，确保他的身体获得足够的营养。
6. 随访与预后张三先生需要持续的随访和观察。
我们将定期检查他的症状和体征，调整药物治疗，以控制病情进展。
护理病例分析报告范文
护理病例分析报告范文一、病例背景1.1 病人信息•姓名：李某•年龄：67岁•性别：男性•主诉：胸闷、呼吸困难、乏力1.2 就诊科室心血管内科1.3 就诊时间2022年4月15日1.4 就诊原因患者李某因长期高血压病史并合并糖尿病，最近感觉胸闷、呼吸困难以及乏力，故前来就诊。
二、体格检查2.1 一般情况患者李某神志清楚，表情平和，体型偏胖，步态正常。
2.2 视诊颜面无明显异常，呼吸平稳，无明显呼吸困难。
2.3 口腔检查舌黏膜正常、有光泽，口唇无色泽异常。
2.4 心肺听诊心率82次/分，心音清晰，无明显杂音。
2.5 血压测量收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，存在高血压。
2.6 其他检查结果血糖测量结果为空腹血糖7.8mmol/L，存在糖尿病。
三、诊断分析根据患者的病史以及体格检查结果，初步判断患者存在高血压和糖尿病的并发症。
3.1 高血压根据血压测量结果，患者的收缩压和舒张压均超过正常范围，符合高血压的诊断标准。
高血压是一种常见的慢性疾病，长期不受控制会增加心血管疾病的风险，如心梗、中风等。
3.2 糖尿病根据患者的主诉以及血糖检测结果，患者的空腹血糖超过正常范围，符合糖尿病的诊断标准。
糖尿病是一种代谢性疾病，长期不控制血糖会影响多个器官系统的功能，如心脑血管、肾脏、眼睛等。
3.3 并发症由于患者同时患有高血压和糖尿病，其心血管系统、肾脏等器官存在并发症的风险。
需要进一步检查评估以确定是否已经出现并发症。
四、护理计划与实施4.1 护理目标•控制血压：降低血压，维持在正常范围内。
•控制血糖：调节血糖水平，避免波动过大。
•保证生活质量：改善症状，提高生活品质。
4.2 护理措施•饮食控制：制定低盐饮食方案，限制高糖、高脂食物的摄入。
•运动指导：推荐适量有氧运动，如散步，帮助消耗热量，改善心血管功能。
•药物治疗：按医嘱规定服用降压药和降糖药，定期监测血压和血糖的变化。
•定期复诊：建议患者定期复诊，检查血压、血糖等指标，及时调整治疗方案。
护理病例报告范文5篇
护理病例报告范文5篇摘要：一、护理病例报告概述二、护理病例报告范文解析1.病例一：急性心肌梗死2.病例二：心力衰竭3.病例三：糖尿病酮症酸中毒4.病例四：脑卒中5.病例五：乳腺癌术后康复三、撰写护理病例报告的注意事项正文：一、护理病例报告概述护理病例报告是对护理过程中所遇到的典型病例的总结和分析，旨在展示护理人员对患者病情的判断、护理措施的实施及效果评价。
病例报告不仅体现了护理人员的专业素养和临床经验，还可为护理质量和安全提供参考。
以下是五篇护理病例报告的详细解析。
二、护理病例报告范文解析1.病例一：急性心肌梗死患者，男，58岁，因持续性胸痛就诊。
护理报告内容包括：患者基本信息、病情评估、护理措施、病情变化及护理效果。
报告强调了急性心肌梗死患者的早期识别、急救护理和康复护理的重要性。
2.病例二：心力衰竭患者，女，65岁，慢性心力衰竭患者。
护理报告详细描述了患者的心力衰竭症状、体征、药物治疗及护理干预。
报告指出，心力衰竭的护理关键在于控制病情进展、提高患者生活质量，并加强患者教育和健康指导。
3.病例三：糖尿病酮症酸中毒患者，男，30岁，糖尿病患者。
护理报告对患者的病情进行了全面分析，包括病因、症状、体征、实验室检查及护理措施。
报告强调，糖尿病酮症酸中毒的护理需关注患者血糖、酮体、水电解质平衡等方面，以降低病死率。
4.病例四：脑卒中患者，男，62岁，首发脑卒中。
护理报告阐述了脑卒中的临床表现、并发症预防及康复护理。
报告指出，脑卒中护理的核心在于及时识别病情变化、预防并发症、促进患者康复。
5.病例五：乳腺癌术后康复患者，女，45岁，乳腺癌术后。
护理报告关注患者术后康复进程、心理护理及健康教育。
报告强调，乳腺癌术后康复护理需关注患者的生活质量、心理状况，以及康复锻炼的适时性和有效性。
三、撰写护理病例报告的注意事项1.确保病例报告的真实性和客观性，遵循患者隐私权。
2.详细描述患者病情、护理措施及效果，突出护理过程的连续性和针对性。
护理实习生临床病例报告
护理实习生临床病例报告病例名称：李女士病例编号：XX01231607性别：女年龄：25岁入院时间：2021年5月10日出院时间：2021年5月25日入院诊断：急性阑尾炎出院诊断：急性阑尾炎术后康复一、病例摘要患者李女士，女性，25岁，因“转移性右下腹痛伴恶心、呕吐”入院。
入院查体：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg。
右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，莫菲征阳性。
辅助检查：腹部B超示右下腹阑尾肿大，周围渗液。
诊断为急性阑尾炎。
在全身麻醉下行阑尾切除术，术后恢复良好。
于2021年5月25日出院。
二、护理过程1. 术前护理（1）病情观察：密切观察患者生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，及时报告异常情况。
（2）心理护理：向患者解释手术的必要性、手术过程和术后可能出现的症状，缓解患者紧张、恐惧心理。
（3）术前准备：完善相关检查，如血常规、凝血功能、心电图等。
指导患者术前禁食、禁水，做好术前准备。
2. 术后护理（1）术后观察：密切观察患者生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，观察术后伤口愈合情况。
（2）术后康复指导：指导患者进行术后康复训练，如床上活动、逐步下床活动等，促进身体恢复。
（3）饮食护理：术后6小时给予流质饮食，逐步过渡到半流质饮食和普食，注意饮食卫生，避免刺激性食物。
（4）引流管护理：妥善固定引流管，防止脱落、折叠和扭曲，观察引流液的颜色、性状和量，及时报告异常情况。
3. 并发症护理（1）腹腔感染：观察患者体温、脉搏、呼吸变化，及时发现感染迹象，遵医嘱给予抗生素治疗。
（2）切口感染：观察术后伤口愈合情况，如有红肿、疼痛、渗液等症状，及时报告医生处理。
（3）尿潴留：鼓励患者术后早期下床活动，预防尿潴留。
如出现尿潴留，给予膀胱按摩、针灸等处理，无效时导尿。
4. 健康教育（1）疾病知识：向患者解释急性阑尾炎的病因、症状、治疗和预防知识，提高患者的自我保健意识。
儿科实习护理病例报告
一、病例摘要患者姓名：张某某，性别：女，年龄：3岁，住院号：123456。
入院日期：2023年3月10日，出院日期：2023年3月20日。
患者主诉：发热、咳嗽、流涕3天，伴食欲不振、乏力。
二、病史及体格检查1. 病史患者3天前出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽、流涕，无咽痛、头痛、呕吐、腹泻等症状。
家长给予退热药处理后，体温降至正常，但仍有咳嗽、流涕。
患者食欲不振，乏力，精神状态可。
发病前无外出旅游史，无接触传染病患者。
2. 体格检查体温：37.2℃，脉搏：120次/分，呼吸：24次/分，血压：90/60mmHg。
神志清楚，精神可。
面部潮红，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大。
双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。
心率120次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
神经系统无异常。
三、辅助检查1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例20%。
2. 胸部X光片：双肺纹理增粗，未见明显异常。
四、诊断根据病史、体格检查及辅助检查，诊断为：上呼吸道感染。
五、护理措施1. 环境护理保持病室空气流通，温度、湿度适宜。
每日用紫外线消毒，减少交叉感染。
2. 体温护理监测患者体温变化，必要时给予物理降温。
观察患者出汗情况，保持皮肤清洁干燥。
3. 咳嗽护理鼓励患者多饮水，保持呼吸道通畅。
观察咳嗽性质、频率及痰液情况，如有痰液，协助患者咳痰。
4. 饮食护理给予营养丰富、易消化的饮食，少量多餐。
注意饮食卫生，避免生冷、油腻食物。
5. 药物护理遵医嘱给予抗病毒药物、解热镇痛药物及对症支持治疗。
6. 心理护理关心患者，安慰患者，减轻患者的恐惧心理。
向患者家属讲解病情及治疗措施，取得家属配合。
六、护理效果经过一周的护理，患者体温恢复正常，咳嗽、流涕症状明显减轻，食欲逐渐恢复。
复查血常规，白细胞计数正常。
患者及家属对护理工作表示满意。
七、总结本次实习，我充分认识到儿科护理工作的特殊性。
护士实习病例报告
患者基本信息：姓名：张某某性别：女年龄：28岁职业：教师入院日期：2023年3月15日出院日期：2023年3月22日主诉：发热、咳嗽、乏力3天。
现病史：患者3天前开始出现发热，体温最高可达38.5℃，伴有咳嗽和乏力。
患者自诉无明显诱因，无呼吸道感染病史，无慢性疾病史。
近日有接触流感患者史。
因症状明显，遂来我院就诊。
既往史：患者既往体健，无重大手术史，无药物过敏史。
查体：体温：38.2℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
全身皮肤无黄染，无瘀斑，口唇无发绀。
双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。
心音有力，心率规则，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例0.85，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 胸部X光片：双肺纹理增粗，可见散在片状阴影。
4. 血清学检查：流感病毒抗体阳性。
诊断：1. 流行性感冒2. 轻型肺炎治疗经过：1. 抗病毒治疗：奥司他韦，每日两次，每次75mg，连续服用5天。
2. 抗生素治疗：头孢克肟，每日两次，每次0.5g，连续服用5天。
3. 支持治疗：补液，维持电解质平衡，对症处理发热、咳嗽等症状。
护理措施：1. 病房环境：保持病房通风，每日紫外线消毒，保持室内温度和湿度适宜。
2. 生命体征监测：每小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，发现异常立即报告医生。
3. 用药护理：按时按量给予患者药物，观察药物不良反应。
4. 饮食护理：给予患者高蛋白、高热量、高维生素的易消化饮食，鼓励患者多饮水。
5. 症状护理：给予患者止咳、化痰、退热等对症处理。
6. 心理护理：关心患者，耐心解答患者疑问，缓解患者紧张情绪。
护理效果：经过治疗和护理，患者体温恢复正常，咳嗽、乏力等症状明显减轻，胸部X光片复查显示肺部阴影吸收。
护士实习病例报告
一、病史摘要患者李某，女性，28岁，已婚，无业。
患者于2小时前突发右侧肢体无力伴言语不清，伴头痛、恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物质，无腹痛、腹泻、发热等症状。
患者自发病以来神志清楚，大小便正常，睡眠差，纳差。
既往有高血压病史5年，未规律服药，否认糖尿病、心脏病、脑梗死等病史。
患者于入院前2小时由家属送至我院急诊科。
二、体格检查体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。
神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头部无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，克氏征、布氏征阴性。
心、肺、腹查体未见异常。
三、辅助检查1. 血常规：白细胞计数10.0×10^9/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 大便常规：正常。
4. 血糖：5.8mmol/L。
5. 甲状腺功能：正常。
6. 心电图：窦性心律，ST-T改变。
7. 头颅CT：未见明显异常。
四、诊断1. 急性脑梗死？2. 高血压病3级（很高危）五、治疗经过1. 首先给予患者吸氧、监测生命体征，建立静脉通路，维持水电解质平衡。
2. 给予患者抗血小板聚集药物、抗凝药物、扩血管药物、脑保护剂等治疗。
3. 控制血压，调整血糖，预防感染。
4. 针对高血压病，给予患者口服降压药物。
5. 患者病情稳定后，给予康复训练，包括言语康复、肢体康复等。
六、病情转归患者经过治疗，病情逐渐好转。
入院后第3天，患者右侧肢体无力明显减轻，言语不清好转，头痛、恶心、呕吐症状消失。
入院后第7天，患者可独立行走，言语功能基本恢复。
入院后第14天，患者出院，继续康复治疗。
七、护理措施1. 病情观察：密切观察患者生命体征、神志、肢体活动、言语功能等变化，及时发现并报告病情变化。
2. 心理护理：给予患者心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
护理毕业实习病例报告
一、病例概述患者，女，45岁，主诉：咳嗽、咳痰、发热1周。
患者1周前出现咳嗽、咳痰，伴发热，最高体温38.5℃，自服退热药后体温可降至正常，但咳嗽、咳痰症状无缓解。
近日症状加重，为进一步诊治，来我院就诊。
二、病史采集1. 发病前有感冒病史，未接受过特殊治疗。
2. 发病期间未接触传染病患者，无外出旅游史。
3. 有吸烟史20年，每日约10支。
4. 有慢性支气管炎病史5年。
5. 有高血压病史3年，规律服用降压药。
6. 既往无药物过敏史。
三、体格检查1. 体温：37.2℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。
2. 神志清楚，精神可，面色苍白，全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑。
3. 咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。
4. 心脏、腹部查体未见明显异常。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数：10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比：78%。
2. 尿常规：正常。
3. 胸部X光片：双肺纹理增粗，肺门增大，考虑慢性支气管炎、肺气肿可能。
4. 肺功能检查：阻塞性通气功能障碍。
五、诊断1. 慢性支气管炎急性发作2. 肺气肿3. 高血压病2级（高危组）六、治疗1. 抗感染治疗：头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每日2次。
2. 支气管舒张剂：沙丁胺醇气雾剂吸入，每次200ug，每日3次。
3. 祛痰治疗：氨溴索片50mg口服，每日3次。
4. 降压治疗：硝苯地平片10mg口服，每日1次。
5. 支持治疗：补液、营养支持等。
七、护理措施1. 病情观察：密切观察患者生命体征、咳嗽、咳痰、发热等症状变化，及时报告医生。
2. 药物护理：按照医嘱正确给药，观察药物疗效和不良反应。
3. 呼吸道护理：保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，指导患者进行深呼吸和腹式呼吸。
4. 高血压病护理：监测血压，指导患者正确服用降压药，保持血压稳定。
5. 慢性支气管炎护理：指导患者戒烟，保持室内空气流通，避免刺激性气体吸入。
6. 营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，保证患者营养需求。
护理实习生病例报告
病例报告：护理实习生在临床实践中的感悟一、病例介绍患者：张女士年龄：35岁性别：女就诊时间：2021年5月10日就诊科室：内科诊断：急性阑尾炎作为一名护理实习生，我有幸参与了张女士的整个治疗过程，从病情评估、护理计划、执行到效果评估，我深刻体会到了护理工作的细致入微和重要性。
以下是我在此次临床实践中的感悟。
二、病情评估在张女士就诊之初，护士长带领我们对患者进行了全面的病情评估。
通过观察患者的面色、脉搏、呼吸等生命体征，以及询问病史，我们了解到患者出现了转移性右下腹痛，已有6小时。
根据这些信息，我们初步判断为急性阑尾炎。
三、护理计划针对患者的病情，我们制定了以下护理计划：1. 立即为患者办理入院手续，安排床位。
2. 给予患者吸氧，保持呼吸道通畅。
3. 建立静脉通道，遵医嘱给予抗生素治疗。
4. 严密观察患者生命体征，尤其是体温、脉搏、呼吸和血压的变化。
5. 观察患者腹痛、呕吐等症状的变化，做好疼痛评估。
6. 做好术前准备，配合医生进行手术。
四、护理执行在执行护理计划的过程中，我深刻体会到了护理工作的严谨性。
如在建立静脉通道时，我要严格遵循无菌操作原则，确保输液安全；在观察患者生命体征时，我要时刻保持警惕，及时发现并报告异常情况。
此外，我还学会了与患者沟通的技巧。
在与张女士交流时，我始终保持着耐心和关爱，倾听她的主诉，解答她的疑问，让她感受到了护理人文关怀。
五、效果评估经过积极的治疗和护理，张女士的病情得到了控制，生命体征稳定。
在术后，她对我们表示感激，称我们护理工作细致周到。
这使我深感欣慰，也让我对护理工作有了更深的认识。
六、总结通过参与张女士的护理工作，我深刻体会到了护理工作的艰辛与重要性。
作为一名护理实习生，我将继续努力学习，提高自己的专业素养，为患者提供更优质的护理服务。
同时，我也要学会关爱患者，尊重他们的尊严，为他们带去温暖与希望。
在今后的工作中，我将以此次临床实践为契机，不断总结经验，提升自己的护理技能，为我国医疗事业贡献自己的力量。
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护理病历报告患者：xxxx 性别：女年龄：64岁入院时间：2014年10月12日入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良主管医生xxxxxx患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴头晕、纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，曾口服中药对症治疗后无明显好转。
就诊于我院门诊。
查结肠镜显示：“结肠癌”，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，既往高血压20年，最高200/110mmHg，.间断服“复方降压片”降压治疗，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲双胍，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。
护理查体：体温：36.5°C 脉搏：58次/分呼吸18次/分血压160/80mmHg，发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。
、双侧瞳孔等大等圆，双侧结膜苍白，口唇无发绀。
颈静脉无怒张，气管居中。
胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。
移动性浊阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。
患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。
协助患者完善相关辅助检查，回报：Hgb:67g/L.Plt:350×10ª/L，.GLU:15.8mmol/l,心电图：ST段改变，肠镜：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx 给予二级护理，指导进糖尿病流质饮食（如xxxxxxxxxx ）遵医嘱给输浓红8U，肠道消炎药物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。
锐和林12Uqn皮下注射，次日晨复查血常规;9.8g/l，血压稳定于140/80mmhg。
GLU:7..8mmol/l,术前准备完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。
向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服无糖藕粉200mL，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。
患者一夜睡眠良好，术晨协助患者更衣。
患者于2014年10月18日在全麻下行腹部探查术，发现肿物后行横结肠癌根治，术后入复苏室，清醒后进入病房，患者意识清楚，精神状况尚可，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧3L/min，氧合满意。
听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。
腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。
腹软不胀，未排气。
疼痛评分,7分，术后遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液、补血，止痛治疗。
手术日晨复查血常规示HB 10.7g/L，血生化无明显异常。
生命体征平稳，静脉入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，，盆腔引流20mL.一般情况稳定，疼痛评分5分。
停血压及血氧饱和度监测，停吸氧。
10-22肛门排气停胃肠减压管后进流质饮食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡红色血性液体3ml 。
10月25日患者进半流质饮食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黄色液体2ml，停盆腔引流管。
患者术后三日有低热（T37.2℃~37.9℃），现患者术后第8天，病情趋于稳定，精神状况良好，营养良好，饮食，睡眠、排便正常，未诉腹胀，血压平稳，血常规：WBC 8.74×109/L、HB 112g/L、PLT 366×109/L ,伤口愈合良好。
根据以上情况提出术前护理问题：1.舒适的改变-----与腹痛、腹胀伴头晕、纳差、乏力、有关护理措施1）配置清淡可口、高维生素的流质饮食2）指导患者进流质饮食，每次约50-60ml，进餐后卧床，减少活动，防止呕吐；3）保持口腔清洁，勤漱口；4）提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫、过冷；2.焦虑------与环境的改变，腹部的不适，疾病的预后护理措施：1)耐心热情的接待病人2)向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感3)帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。
效果评价：患者焦虑减轻，心情转好3.知识缺乏: 与缺乏相应的知识和治疗的过程有关护理措施：1)向患者讲解疾病有关知识以及手术知识2)讲述用药的原因及功能作用.效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理4.营养失调-低于机体需要量:（体重下降、贫血、糖尿病）1)护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态2)遵医嘱输血、蛋白3)及早补液，防止水及电解质失衡效果评价：患者营养得到改善5.活动无耐力-----与体重下降、贫血、高血压、股骨头疼痛不适有关护理措施1）向病人讲解术后适当活动的必要性。
2）指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。
3）鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力6、有受伤的危险----与头晕，乏力、高血压有关护理措施1）定时测量血压、血糖，出现异常及时报告医生。
2）把病人放在离护士站较近的房间，同时要教会使用呼叫器。
3）把日用品放在伸手可取的地方。
4)头晕乏力时，嘱病人卧床。
7、合作性问题潜在的并发症---脑血管意外、心力衰竭护理措施1）促进身心休息，避免重体力活动及脑力的过度兴奋，保证足够的睡眠。
2）按时用降压药物，观察血压的变化及时调整药量。
3）告知患者出现头晕眼花恶心眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。
8、合作性问题潜在的并发症-----低血糖护理措施：1)护士应了解降糖药物的作用，剂量、用法、不良反应和注意事项，正确指导患者服药。
（双瓜类药物副作用：腹部不适、口中金属味、恶心、喂食、腹泻偶有过敏反应；阿卡波糖：有腹部胀气的反应，与饭同服。
）2)告知病人低血糖的反应的知识.3)随身携带糖果、饼干等食品，以便应急。
9.合作性问题潜在的并发症-----酮酸性中毒、高渗性昏迷1）定时测血糖并记录2）注意患者有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，及时通知医生调整方案。
术后护理问题1. 疼痛-------与术后切口（评分6分）护理措施：1) 密切观察病人的意识，心率，血压，体温等生命体征2) 病人生病体征平稳后改半卧位，以利于会阴部引流，同时腹腔脏器下坠，利于会阴部伤口的愈合。
3) 指导患者家属给患者听一些患者喜欢听的音乐，陪患者聊天，讲些患者感兴趣的事，分散患者注意力4) 必要时遵医嘱给与止痛药物治疗。
效果：患者疼痛减轻，安全度过疼痛期。
2.低效性呼吸形态：与术中气管插管、麻醉方式有关护理措施：1）密切观察生命体征的变化，遵医嘱给予氧气吸入，保持供氧通畅，必要时吸痰。
2）观察氧流量及氧饱和度的变化。
3）观察腹带的松紧度，指导病人行腹式呼吸。
4）观察询问病人疼痛情况，指导病人放松，及时给予止痛3.体液不足：与禁食胃肠减压引流管液体、摄入不足等有关。
护理措施：1）观察皮肤弹性及粘膜情况。
2）密切注意生命体征变化，测血压、脉搏、呼吸，3）准确记录出入水量，注意尿颜色、量及引流液的颜色、量、性质。
4）禁食期间，遵医嘱补充液体和电解质或给予静脉高营养4.体温升高；与术后机体吸收热有关护理措施：1）密切观察患者的体温变化，超过38.5℃应立即报告医生，根据医嘱合理使用物理降温、药物降温。
2）及时檫干汗液、更换衣服、床单、被单以免着凉，3）注意观察降温效果。
4）加强口腔护理、皮肤护理。
5.清理呼吸道低效；与术后切口疼痛不敢咳嗽有关护理措施1）观察病人痰液的性质、量是否易咳出，以及干湿罗音和痰鸣音的变化情况。
2）注意病人是否有呼吸困难、呼吸道阻塞的情况发生。
3）嘱患者每2-4小时做深呼吸，同时协助病人翻身叩背。
4.教会病人行有效咳嗽的方法。
5.保持病房温度在18-20c度、湿度在50-60%6.对于咳嗽的病人，协助可用双手或交给病人用枕头捂住腹部切口。
7.遵医嘱用祛痰药。
5、自理能力缺陷；与术后疼痛、体质虚弱、各种引流管的放置有关护理措施：1）经常巡视病人，了解病人所需，及时满足病人需要。
2）腹部绑腹带，注意松紧适宜3）将病人日常用物放在易于拿取之处，如纸巾、梳子、杂志、水杯等4)指导并协助病人适当活动，提供活动用具，注意保护病人安全。
5)疼痛时，应对症处理，消除影响自理的因素6 )指导并协助病人逐步进行自理锻炼。
6. 活动无耐力：与手术创伤大。
体质虚弱。
(活动后易疲乏\呼吸、心率加快，甚至大汗)。
护理措施：1）向病人讲解术后适当活动的必要性。
2）指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。
3）指导病人循序渐进进行活动：先活动四肢→半坐卧位→坐床沿→坐床凳→床边活动→室内活动→走廓活动→户外活动。
4鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力。
7.有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管、糖尿病有关护理措施：1）保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通畅。
2)观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，经常挤压，以防阻塞。
3)术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能4)遵医嘱使用抗生素，严格无菌操作，。
5)严密监测血糖，口腔护理、消毒尿道口每日两次8.有出血的危险;与手术创伤有关护理措施1)术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率>120次/min，应及时报告医生。
2）保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。
若引流液>100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生9.有压疮的危险：与术后需长期卧床有关护理措施：1)定时翻身，避免局部组织长期受压2)保持床单清洁、平整、无碎屑，使用便器时防止擦伤。
3)根据病情提供足够的营养。
10.潜在并发症：血栓形成疼痛：与手术创伤有关护理措施1）协助病人翻身，每2小时一次。
2）遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500×109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。
3）观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。
如有则提示深静脉血栓形成。
4）患者有无头痛、视力下降、腹痛、腹胀、血便、黄疸、肢体麻木、肿胀等症状，根据血小板数量遵医嘱应用抗凝药物5）每班加强交接班，观察受压处皮肤。
11.营养失调：低于机体需要量与术前摄入营养不足、术后胃肠吸收障碍、食欲下降。