医保就医报销比例

省直医保就医报销比例

一、门诊

门诊（含急诊、急诊留院观察）报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用补助和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助。

（1）基本医疗保险：

参保人员门诊就医发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。

一个医疗年度内起付标准为1500元，起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。

起付标准以上至最高支付限额的费用，按不同级别医院，设定不同报销比例：在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25%，退休人员负担20%，建国前参加工作的老工人负担15%；

在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比三级医疗机构降低5个百分点。

一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。

（2）大额医疗费用补助：参保人员的门诊医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予50%的补助，最高补助2000元。

（3）补充医疗保险：一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊起付标准以上的个人负担部分，给予80%补助。不设封顶线。乙类药品、大型检查、高值医用材料个人首先自付的部分，通过补充医疗保险再给予50%补助。

保健人员待遇：享受特字保健和普通保健待遇人员，在门诊发生的个人负担

的医疗费用，在一般参保人员补助的基础上，特字保健人员给予增加8%的补助，

普通保健人员给予增加5%的补助。

二、住院

住院，是指参保人员因病在定点医院住院治疗，包括普通住院和急诊转住院。

1、参保人员住院定点医疗机构的选择

参保人员在省直定点医疗机构内可自主选择。在非定点医疗机构发生的住院医疗费用（急诊除外），医疗保险基金不予结算。

2、住院就医结算程序

（1）参保人员要持《社会保障卡》、单位开据的《省直管单位医疗保险住院证明》、定点医疗机构病历等有关凭证到住院处办理入院相关手续。

（2）定点医院要认真核对单位证明等相关信息，做到人、卡相符，经核对无误后，办理住院手续。

（3）参保人员须按医院规定缴纳一定数额的押金，进行就医治疗。

（4）办理出院

病人出院时需先到医院医保办进行审核，由医院医保办加盖审核专用章后，再办理出院结算手续，参保人员按规定支付个人应负担的费用，需报销的费用由医院计账。

患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7日用量，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目。

3、住院医疗费用结算规定

参保人员住院报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助：

（1）基本医疗保险

参保人员住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和

最高支付限额。起付标准按医疗机构级别分别确定：一个医疗年度内，参保人员首次住院，三级医疗机构为1000元，二级及以下医疗机构为400元，第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设立起付标准。起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的住院医疗费用，三级医疗机构职工负担15%，退休人员负担10%，建国前参加工作的老工人负担5%；二级及以下医疗机构职工负担10%，退休人员负担5%，建国前参加工作的老工人负担2%。一个医疗年度内,统筹基金支付住院费用的最高限额为20万元。最高支付限额以上的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。

（2）大额医疗费用补

参保人员的住院医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予95%的补助，上不封顶。

（3）住院医疗费用补助

一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用住院起付标准上的个人负担部分，给予90%补助。

享受特字保健和普通保健待遇人员住保健病房按规定标准给予床位费补助；住院个人负担的医疗费用，在一般参保人员补助的基础上，特字保健人员给予增加8%的补助，普通保健人员给予增加5%的补助。