电工证体检表
特种作业人员体格检查表
特种作业人员体格检查表
姓名性别出生
年月
(2寸白底免冠彩照)
文化程度婚否
准操
项目
籍贯家庭地址
工作单位既往
病史
家庭
病史
五官科眼
视
力
右矫正
视力
右辨色
力
医生意见：
签字：左左
砂
眼
右其他
眼疾
左
耳
听
力
右公尺
耳疾咽喉
左公尺
鼻
嗅
觉
鼻及鼻窦疾病
外科身长公尺胸围
皮肤医生意见：
签字：
体重公斤呼吸道
淋巴甲状腺脊柱
四肢关节平跖足
内科发育及
营养
心肺神经及
精神
医生意见：
签字:
血压（mmHg）肝脾
心电图
检查
血常规
检查
检查
结论
体检单位
意见体检组长（签字）：体检单位（公章）：
年月日注：1、低压电工作业、尾矿库、金属非金属矿山安全作业：经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无防碍从事特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症、色盲、色弱以及其他疾病和生理缺陷。
2、高压电工作业、高处作业、矿井通风作业、烟花爆竹储存作业：经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无防碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症、以及其他疾病和生理缺陷。
3、熔化焊接与热切割作业：经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，矫正视力在5.0以上，并无防碍从事高处作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
电工 特种作业人员体检表
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表
存入特种作业人员个人培训档案。
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视
力均不低于（包括矫正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；。
进网作业电工体检表
附件6：进网作业电工体检表进网作业电工体检合格标准一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。
二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。
三、颈、四肢关节活动正常围，脊椎无畸形。
四、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。
五、听力左右耳均达到5米以上。
附件1：全国电工进网作业许可考试报名表（表中有“□”选项的，在“□”中打“√”即可）填表说明一、报名人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写报名表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框，准确无误的用中文书写。
二、除特殊要求外，报名表中有关需要用数字填写的容一律用阿拉伯数字填写。
报名表中带有“□”的项目，人只需在与自身情况相符的选项前的“□”划“√”即可。
三、报名人除填写报名表外，还需要提供以下各附件。
1、复印件；2、1寸免冠正面彩色近照两；四、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映容的程度。
五、报名人必须认真阅读“填表说明”，如实填写报名表，并在“报名人签字”栏签名。
附件3：电工进网作业许可证申请表申请表编号：准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
2.申请人简历由初中开始填写。
附件2：电工进网作业许可证考前培训申请表申请表编号：准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
2.申请人简历由初中开始填写。
特种作业人员体检表(模板)
新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表体检日期：年月日姓名性别年龄贴一寸身份证号码从事工种本工种工龄彩照处工作单位联系电话(体检机构盖章) 既往病史左：左：矫正度数：裸眼视力矫正视力眼右：右：矫正度数：五其他眼病辨色力官医师意见（签章）：左：(米)耳听力其他耳疾科右：(米)鼻及鼻窦鼻嗅觉疾病身长(厘米) 体重(千克) 皮肤外科头颈四肢医师意见（签章）：平趾足脊椎关节血压毫米汞柱心率（次/分）神经及精神内科医师意见（签章）：肝脾胸部放射线检查医师签章：心电图检查医师签章：体检结论体检单位(盖章)：年月日本人声明本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。
签名：年月日1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；2.报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表 4.9以上；3.报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视力表 5.0以上；特种作业人员体检说明4.报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表 4.8以上或者矫正视力应在对数视力表 5.0以上；5.从事登高架设人员无高血压；6.从事爆破作业人员必须无听觉障碍；7.肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。
注：要求在县级以上医院进行体检。
特种作业人员体检表
姓名
性别
出生
年月
贴
相
片
处
工种
联系
电话
体检
日期
工作单位或地址
本人声明：
本人没有不允许申请电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
（医院盖章）
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
内科
心脏：肺脏：
医师：
肝脏：脾脏：
外科
脊柱：四肢：
医师：
皮肤：平足
五官色觉
医师：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
体检单位意见
意见（是否可从事何种特种作业工作）
负责医师签名：
年月日医院（盖章）
特种作业人员体检表(模板)
病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。
签名：
Hale Waihona Puke 年月日特种作业人员体检说明
1. 有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、
震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
2. 报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表
4.9 以上；
3.报考焊工作业类人员， 双眼裸视力应在对数视力表 4.8 以上或矫正视力应在对数视
力表 5.0 以上；
4.报考高处作业类人员， 双眼裸视力应在对数视力表 4.8 以上或者矫正视力应在对数
视力表 5.0 以上；
5. 从事登高架设人员无高血压；
6. 从事爆破作业人员必须无听觉障碍；
7. 肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。
新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表
姓名 身份证号码
工作单位 既往病史
眼
五 官
耳 科
裸眼视力 其他眼病 听力
左： 右：
左： 右：
鼻
嗅觉
外科
身长 头颈 脊椎 血压
内科 神经及精神
肝
胸部放射线检查 心电图检查
(厘米 )
性别 从事工种
体检日期：
年龄 本工种工龄
联系电话
年月日
贴一寸 彩照处 (体检机构盖章 )
左：
矫正视力 右：
辨色力
(米) 其他耳疾
(米)
鼻及鼻窦
疾病
体重
(千克 )
四肢 关节
毫米汞柱
心率
脾
矫正度数： 矫正度数：
医师意见 （签章）：
皮肤 平趾足
（次 /分）
电工证申请表体检表完整
电工证申请表体检表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）电工进网作业许可证申请表申请表编号：填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。
申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。
三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。
器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。
四、申请人简历由初中开始填写。
五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。
1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面）；2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张粘贴在体检表；3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）4、学历证书复印件；5、二级甲等以上医院提供的体检表。
六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。
七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。
附件三进网作业电工体检表体检号体检时间年月日体检表鸡西玛丽亚妇科医院健康体检表姓名:_________年龄：________ 婚否：__________联系：_________住址：_____________________________通讯地址：___________________ 既往史：____________________________________________________________________编码：LRTJ1001001妇科体检的意义随着女性健康意识的提高，大家都普遍重视健康体检，但是还是有一部分女性对定期的妇科体检不当回事。
(电工)特种作业人员体检表
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
照
片
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见
签字：
神经及精神
呼吸系统
心电图
腹部器官
其它
五
官
科
眼睛
视力
左：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它
眼病
耳
鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
5、
特种作业人员体检表模板
□无以上情况
本人签名：
以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况在□内划“√”
视力
左眼 右眼
裸视 矫正 裸视 矫正
躯干 颈部
肢体
体 检 结 论
负责医生签字：
左上肢 左下肢
听力
右耳 左耳
辨色力
右上肢 右下肢
体检单位盖章：
年月日
特种作业人员体检表模板
体检时间： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
身份证号 作业种类
联系电话 作业项目
照片黏贴处
工作单位
邮政编码
家庭住址
心脏病
癫痫
□精神病
突发性昏厥
既
□美尼尔氏症
□癔病
震颤麻痹 □痴呆
往
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病
病
□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
史
□其他
特种作业人员体检表(标准版)
特种作业人员体检表（标准版）
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视
力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；。
四川省特种作业人员体检表
四川省特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件：
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本
作业的疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检标准友特殊要求的：
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双
目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；
心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员无听觉障碍。
说明：
1、此表可以复印；
2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。
按照从事本工种不满
十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检；
4、体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗
单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
四川省安全生产监督管理局印制。
电工证申请表、体检表
电工进网作业许可证申请表申请表编号：姓名性别出生年月文化程度身份证号照片工作单位联系电话联系地址邮政编码高压（）低压（）高压试验（）申请许可类别继电保护（）电缆（）健康状况良好（）其他（）考试时间考试地点电工进网准考证号作业考试理论考试成绩实操申请人简历受理人申请人签字受理时间审核意见年月日1填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。
申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。
三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。
器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。
四、申请人简历由初中开始填写。
五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。
1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面）；2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张粘贴在体检表；3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）4、学历证书复印件；5、二级甲等以上医院提供的体检表。
六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。
七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。
2附件三进网作业电工体检表体检号体检时间姓名性别出生年月文化工作程度单位许可证参加工作时间类型身份证号既往史及家族史癫痫史（是否）精神病史（是否）血压心内科肺腹颈椎皮肤外科脊椎关节视力左：色觉右：五官科左：听力口吃右：心电图肿瘤科体检结论年月日医生签章医生签章医生签章医生签章医生签章医检医院签章3。
电工证体检表
电工证体检表--------------------------可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改---------------------------==========================================================进网作业电工体检表体检号: 体检时间: 年月日姓名性别出生年月工作文化程度身份证号单位照片工种参加工作时间既往史及家属史癫痫史(是否) 精神病史(是否)血压 mmHg 心内医生科签章肺腹部外头颈四肢医生科脊椎关节签章视左; 医生眼科色觉力右; 签章听左; 医生五官科耳疾力右; 签章医生心电图签章体检体检医院结论 (盖章)本人声明:本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病:器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名:年月日--------------------------可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改---------------------------==================================================================== ======--------------------------可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改---------------------------========================================================== 注:身体检查要求在县(区)级以上医院体检。
进网作业电工体检合格标准一、无精神疾病史及癫痫史～无家属史。
二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟～血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、?度以上传导阻滞及预激综合症。
三、颈、四肢关节活动正常范围～脊椎无畸形。
特种作业体检表
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件：
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本
作业的疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检标准友特殊要求的：
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双
目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；
心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员无听觉障碍。
说明：
1、此表可以复印；
2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。
按照从事本工种不满
十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检；
4、体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗
单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
重庆特种作业人员体检表
重庆市特种作业人员体检表
体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
年 龄
贴一寸
彩照处
身份证号码
从事工种
本工种工龄
工作单位
联系电话
既往病史
五
官
科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见（签字）：
右：
右：
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左： 公尺
耳疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见（签字）：
四肢
关节
平趾足
内科
血压
毫米汞柱
心率
（次/分）
医师意见（签字）：
神经及精神
肝
脾
胸部放射线检查
医师签字：
体检结论
(注明是否能从事相应特种作业)
负责医师签字： 体检单位(盖章)：
年 月 日
特种作业人员体检说明
1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
2.电工、制冷作业人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表以上；
3.焊工作业人员，双眼裸视力应在对数视力表以上或矫正视力应在对数视力表以上；
4.高处作业人员，双眼裸视力应在对数视力表以上或者矫正视力应在对数视力表以上；
5.企业内机动车辆驾驶人员身高应在米以上（驾驶大型车辆的应在米以上），双眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表以上，无色弱，无听觉障碍。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
四、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。
五、听力左右耳均达到5米以上。
体检医院
（盖章）
本人声明：
本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
年月日
注：身体检查要求在县（区）级以上医院体检。
进网作业电工体检合格标准
一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。
二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。
进网作业电工体检表
体检号： 体检时间： 年 月 日
姓名
性 别
出生年月
照片
工作
单位
文化程度
身份证号
工种
参加工作时间
既往史及家属史
癫痫史（是 否）精神病史（是 否）
内
科
血压
mmHg
心
医生签章
肺
腹部
外
科
头颈
脊椎
四肢关节
医生签章
眼科
视
力
左；
右；
色觉
医生签章五官科听力源自左；右；耳疾
医生签章
心电图
医生签章
体检
结论