重大危险源登记备案申请表
重大危险源备案申请表
(1)管道□(2)铁路槽车□(3)槽车□
进料管道
直径
mm
设计压力
Mpa
实际工作压力
Mpa
出料管道
直径
mm
设计压力
Mpa
实际工作压力
Mpa
表7:重大危险源周边环境基本情况表
重大危险源场所名称
可能发生事故类型
(1)火灾□(2)爆炸□(3)毒物泄漏□(4)倒塌或坍塌□(5)其他□
最大危险区域范围
(1)本单位之内□(2)500米以内□(3)1000米以内□(4)更大范围□
功能区
(1)工业区□(2)农业区□(3)商业区□(4)居民区□(5)行政办公区(6)交通枢纽区□(7)科技文化区□(8)水源保护区□(9)文物保护区□
罐区面积
m2
有无防护堤
(1)有□(2)无□
防护堤所围面积
m2
储罐个数
罐间最小距离
m
储罐序号
储罐名称
储
罐
储罐形状
(1)立式圆筒罐□(2)卧式圆筒罐□(3)□球形罐
储罐形式
(1)固定顶罐□(2)浮顶罐□
安装形式
(1)地上□(2)地下□(3)半地下□
储罐材质
公称直径
m
容积
m3
储存物质名称
物质
状态
(1)液态□(2)气态□(3)液、气共存□
日常最大储存量
m3
设计压力
Mpa
实际工作压力
Mpa
设计温度
℃
实际工料方式
(1)管道□(2)铁路槽车□(3)槽车□
评价结论
(1)合格□(2)不合格□
评价报告名称
评价机构
评价报告完成时间
重大危险源登记表
序号
设备/活动
危险源/危害因素
可能的后果
预防/控制措施
1
施工电梯运输
汽车吊用钢丝绳磨损严重.强度不足
钢丝绳断绳
选用符合要求的钢丝绳
2
汽车吊钢丝绳编结不符合要求
滑案
钢丝绳编结长度必须满足强度的要求
3
汽车吊案具选配不合理
吊物失稳
选用合理的索具
4
汽车吊超载起吊
钢丝绳断绳
严禁超载
5
吊重时吊点选择不当.夹角不符合要求.操作不当
48
联络信号
无联络信号
不便操作.机械伤害
设置安全可靠的联络信号
49
信号不准确
不便操作.机械伤害
设置安全可靠的联络信号
50
无照明.无层向标识
不便作业.各种安全事故
设置楼蹭照明.层间标志
51
电气安全
电气安装不符合要求
不便作业.各种安全事故
电气装置严格按国家标准安装
52
电气控制无漏电保护装置
触电无保护
使用合格的漏电保护器，并定期试跳
35
安全防护
地面吊笼出入口无防护棚或不符合要求
物体打击
按国家和地方标准搭设防护棚
36
卸料口无防护门或不符合要求
机械伤害.高空坠落
按有关国家和地方标准搭设卸料口防护门
37
卸料平台搭设不符合要求
平台倒塌
按有关国家和地方标准搭设卸料平台
38
荷载
无限载标志牌
超载
县挂醒目标志牌
39
载重超过规定荷载
超载
严禁超载，有条件装配重量限制器
16
安装.拆除作业中缺少防暑降温措施
重大危险源登记表
各种气瓶无标准色标，存放使用不符合规定要求
爆炸、火灾、人员伤亡、财产损失
现在/正常/将来/异常
职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ59，易燃易爆物品安全管理规定，应急响应预案
安全管理科
潜水泵无保护接零，无漏电保护器
触电、人员伤亡
现在/正常
职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ46，临时用电方案编制要求
安全管理科
8
起重吊装作业无方案，未经审批或未经按方案执行
施工现场起重吊装作业
高处坠落、物体打击、设备倒塌
现在/正常
职业健康安全运行控制程序严格执行GB6087，垂直运输设备方案编制要求
安全管理科
9
施工机具
Ⅰ类手持电动工具无保护接零
触电人员伤亡
现在/正常
职业健康安全运行控制程序严格执行GB3787-83，手持电动工具安全管理规定
施工现场
作业人员高空坠落
现在/正常
1、购买合格产品
2、根据需要给工人配备足够的安全带
3、教育工人正确使用安全带
4、老化、损坏的安全带及时报废
安全管理科
11
临时拆除或变动的安全防护措施，未经施工负责人同意，拆除后未采取可靠措施，未及时恢复
施工现场
人员高处坠落、物体打击
现在/正常
临边拆除的或变动的安全防护措施，应经施工负责人同意，拆除后应采取可靠措施，并及时恢复
安全管理科
17
支模时未按规定的作业程序进行、模板未固定前就进入下道工序的施工，上下同一垂直面上同时进行装拆模板作业的工人
施工现场
模板倒塌、物体打击、人员高处坠落
现在/正常
支模时应按照规定的作业程序进行，模板未固定前不得进入下道工序施工，上下垂直面上不得同时进行装拆模板作业，作业人员不得在连接件和支撑件上攀登。
重大危险源备案表
编号：Array重大危险源备案表单位名称经办人电话传真电子信箱填表日期年月日重大危险源备案表填表说明一、总则1．重大危险源是指企业生产活动中客观存在的危险物质或能量超过临界量的设备、设施或场所。
2．本次普查的目的是：在前期开发区安全生产大检查自查的基础上，进一步掌握开发区（含三小区）内重大危险源的宏观分布情况，为重大危险源的评价、分级、监控和管理提供基础数据。
3．填报依据：GB 18218-2000 《重大危险源辨识》4．填表时，应根据实际情况填写单位概况表及一个或数个重大危险源分类普查表。
凡符合重大危险源普查范围的危险源，都应填写重大危险源普查表。
5．填报重大危险源时，应按单元填写。
单元的划分可依据以下原则：(1)独立的贮罐区(贮罐)，(2)独立的库区(库)；(3)独立的生产单元(独立的工艺装置或设施)；6．重大危险源普查的数据、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。
7．表格内容要认真逐项填写，无此项内容时填写无，因故无法填写的内容应注明原因。
8．当重大危险源普查涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。
二、重大危险源(单位概况)普查表表00—1重大危险源单位基本情况表法人单位名称：非法人单位填写上级法人单位的名称。
单位名称：应填写单位全称。
经济类型：按以下类型之一填写相应代码：01．国有经济02．集体经济03．私营经济04．个体经济05．联营经济06．股份制经济07．外商投资经济08．港澳台投资经济 99．其他经济类型行业代码：按国标《国民经济行业分类与代码》GB／T4754—94填写相应代码。
主管机关(行业主管部门)：省、市属企、事业单位填写省、市级局、总公司，区、县屑企、事业单位填写区、县。
无主管机关请填写行业主管部门。
职工总数；以企业劳动部门上一年上报省、市统计局的统计数字为准。
固定资产总值、年总收入、年利税总额、年利润：指企业主管部门上一年上报的数据。
主要产品：指生产企业的主要产品。
危险化学品重大危险源备案申请表
附件2
填表说明：
1．危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位填写。
当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。
重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。
2．备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局40号令）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。
“现有企业初次备案”是指依据总局40号令，现有重大危险源企业首次申请的备案。
“更新备案”是指出重大危险源出现总局40号令第十一条所列情形之一进行的重新备案。
3．所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号，对于C制造业还应标明是否具体属于下面25、26、27或28大类。
A 农、林、牧、渔业
采矿业
25 石油加工、炼焦和核燃料加工业；26 化学原料和化学制品制造业；
27 医药制造业；28 化学纤维制造业。
重大危险源备案申报信息表
重大危险源备案申报信息表事项名称重大危险源备案事项编码事项类别其他类职权类型其他类别办理类型承诺件是否纳入政府购买服务否办理主体大武口区安全生产监督管理局申请主体辖区相关企业申请条件1.构成一级或者二级重大危险源，且毒性气体实际存在（在线）量与其在《危险化学品重大危险源辨识》中规定的临界量比值之和大于或等于1的；2.构成一级重大危险源，且爆炸品或液化易燃气体实际存在（在线）量与其在《危险化学品重大危险源辨识》中规定的临界量比值之和大于或等于1的。
数量限制否设定依据《中华人民共和国安全生产法》第三十七条、《危险化学品安全管理条例》第二十五条、《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》第二十三条申报材料1、辨识、分级记录；2、重大危险源基本特征表；3、涉及的所有化学品安全技术说明书；4、区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；5、重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程；6、安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；7、重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；8、安全评估报告或者安全评价报告；9、重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；10、重大危险源场所安全警示标志的设置情况；11、其他文件、资料。
，12、重大危险源备案申请表服务表格重大危险源备案申请表、重大危险源基本特征表收费依据和标准无法定期限20个工作日承诺期限15个工作日特殊环节否事项公示宁夏政务服务网办理地点大武口区安全生产监督管理局联系电话监督电话办理查询申请人可通过宁夏政务服务网、大武口区安全生产监督管理局服务电话等方式查询公共服务事项的办理进程。
在线办理链接有关生产经营单位安全费用提取和使用情况备案申报信息表事项名称有关生产经营单位安全费用提取和使用情况备案事项编码事项类别其他类职权类型其他类别办理类型承诺件是否纳入政府购买服务否办理主体大武口区安全生产监督管理局申请主体辖区相关企业申请条件数量限制否设定依据《中华人民共和国安全生产法》第二十条、《国务院关于加强安全生产工作的决定》（国发〔2004〕2号）、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）、《企业安全生产费用提取和使用管理办法》申报材料有关生产经营单位安全费用提取和使用情况说明及证明材料服务表格无收费依据和标准无法定期限20个工作日承诺期限15个工作日特殊环节否事项公示宁夏政务服务网办理地点大武口区安全生产监督管理局联系电话监督电话办理查询申请人可通过宁夏政务服务网、大武口区安全生产监督管理局服务电话等方式查询公共服务事项的办理进程。
重大危险源登记表
临边防护
施工现场洞口、临边缺少安全防护
24
搭设、拆除作业
防护棚、脚手架搭设与拆除时，未设立警戒区，未派专人监护。
25
材料堆放
材料堆放于楼层边沿，预留洞口、通道口边沿等处，无加固措施或堆放高度过高。
26
地基与基础工程
开挖基坑、基槽时未按土质情况设置安全边坡和做好固壁支撑
坍塌
《职业健康安全目标及管理方案》
序号
活动/人员/设施
重大危险源
可能的风险
管理计划
1
安全管理
未进行分部分项工程安全技术交底
伤亡事故
《职业健康安全目标及管理方案》
2
新入厂工人变换工种时未进行安全教育
3
特种作业人员未持有效证件上岗
4
预制梁的吊装及预制
场地基础未处理，移梁、吊装方法不当、操作手失误、设备故障，存放过程中梁下站人，梁体安放不稳，养护时人员触电、高空坠落，运输中车祸
51
公路工程
路面摊铺沥青时，工人防护装备不到位
52
给排水、电气安装、空调安装工程
进行此专项工程施工时空气不畅。
53
隧道工程
爆破后未经足够时间的排烟即令工人进入作业，隧道内未装设风量足够的通风装置
54
卫生管理
食堂无卫生许可证，炊事人员无健康证，周边污水、积水排放不畅顺，除“四害”措施不足，蚊蝇滋生严重
对从事接触职业病危害的作业的劳动者，未按卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查
57
临时交通
市政工程道路施工，临时交通无组织、无警示
交通事故
《职业健康安全目标及管理方案》
《施工现场交通安全管理规定》
42
重大危险源申报登记表
6. 电气设备为充砂型
7. 电气设备为无火花型
8. 电气设备为防爆特殊型
9. 电气设备为粉尘防爆型
防静电
1. 生产过程中尽量少产生静电荷
2. 泄漏和导走静电荷
3. 中和物体上聚集着的静电荷
4. 屏蔽带静电的物体
5. 使物体内外表面光滑无棱角
避雷
1. 防雷接地电阻小于10Ω
2. 避雷针、避雷带与接地线采用焊接连接
投产时间
进料方式
1 管道 2 铁路槽车 3 槽车
出料方式
1 管道 2 铁路槽车 3 槽车
进料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
出料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
罐区平面图
填表人：联系电话：填表日期：
表2-2：库区（库）基本特征表
编 号
库区名称
具体位置
经 度
纬 度
所处环境功能区
处理易燃性液体的单元以及研磨、喷涂树脂、熟化及敞口罐的单元安装在室内，但厂房有充分换气
建筑泄压
1. 危险操作隔离厂房设有压力升高时能自动打开的窗
2. 隔离厂房设有安全孔
3. 其他泄压设施
装置监控
1. 操作人员能用无线电或类似设备同控制窒联系
2. 重要项目能用计算机或闭路电视监视
3. 在线计算机有故障时的应急停车或故障排除功能
各职能部门负责人对各自业务范围内的安全生产工作负领导责任
部门负责人对职责范围内的安全生产工作负具体领导责任
班组长对本职范围的安全生产工作负责
生产工人对本岗位的安全生产负直接责任
危险化学品重大危险源核销申请表
危险化学品重大危险源核销申请表一、申请单位基本情况单位名称：xxxx地址：xxxx联系电话：xxxx邮政编码：xxxx二、危险化学品存储和使用情况1.单位总体情况序号危险化学品名称存储位置存储量（吨）使用工艺使用量（吨/年）1xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 2xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx ………………………………2.主要危险化学品储罐情况序号储罐材质储罐容积（m³）储存液位（m）装卸管径（mm）附件安放情况1xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 2xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx ………………………………3.主要危险化学品管道情况序号管道材质输送液体管道径（mm）管道长度（m）管道连接方式1xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 2xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx ………………………………三、企业管理措施措施内容是否采取效果安全管理制度是否已制订、实施、评价是/否xxxx 安全生产管理组织架构、职责是否明确是/否xxxx 各级管理人员职业健康安全教育培训情况是/否xxxx 员工职业健康安全教育培训情况是/否xxxx 危险化学品安全技术措施是否落实是/否xxxx 安全生产设施是否符合规定的技术标准、安全标志、标牌、标识等是否齐全是/否xxxx 管理制度、操作程序、警告和标志是否得到有效控制是/否xxxx 事故应急救援措施是否落实是/否xxxx四、危险源管控措施危险源在用情况预防、控制、减轻措施安全状况评价危险源在用情况预防、控制、减轻措施安全状况评价储罐使用掌控储罐操作人员人数、提高其岗位技能、设置温度、压力报警装置、设置液位表、防静电接地xxxx管道使用加强管道巡检，定期清洗管道，设置泄漏报警装置xxxx其他危险源使用 (xxxx)五、核销申请人信息申请人姓名申请人联系电话申请日期xxxx xxxx xxxx六、审核意见审核意见：xxxx 审核人：xxxx 审核日期：xxxx注：本申请表主要用于危险化学品重大危险源管理核销申请，如实填写信息，不得造假。
《危险化学品重大危险源备案申请表》
《危险化学品重大危险源备案申请表》包括危险化学品名称、使用量、储存及处理措施、应急预案等。
危险化学品重大危险源备案申请表
申请单位：XXX
申请日期：XXX
一、重大危险源信息
（一）危险化学品：XXX
（二）工艺参数：
1.生产、使用量：XXX
2.容积或重量：XXX
3.操作压力：XXX
4.操作温度：XXX
（三）危险特性：XXX
二、储存及处理措施
（一）储存措施：
1.密封储存：XXX
2.远离禁忌物：XXX
3.将不同危险性物质分开存放：XXX
4.储存场所：XXX
（二）清洁处理措施：
1.避免水滴、雨淋、湿空气的污染：XXX
2.定期清洁室内空气：XXX
3.开窗通风：XXX
4.粗除尘：XXX
三、应急预案
（一）应急指挥：
1.专门应急组织实行应急指挥：XXX
2.建立事故处理程序：XXX
3.应急预案应定期进行演练：XXX
（二）救援装备：
1.应急处置设备：XXX
2.全方位灭火设备：XXX
3.生产装备：XXX
4.危险品安全处理装备：XXX
（三）应急防护：
1.生产单位及其他有关人员应接受应急防护培训：XXX
2.提供给工作人员有关的防护用品：XXX
4.定期备份数据：XXX
签字：XXX。
危险化学品重大危险源核销申请表填报模板
×××
电 话
13711111111
填报人姓名
×××
电 话
13988888888
电子邮箱
123456789@
传 真
附件
□安全评估报告或安全评级报告
□重大危险源备案告知书
□其他资料、文件
申请核销理由：
我厂于2022年×月×日经公司高层研究决定×厂从即日起全面长期停产且后续不再启动生产，××厂粗苯成品储罐组储存单元储罐已清空置换，人孔已打开，进出口罐线均已切断。经公司内部组织专业人员安全评估，××厂粗苯成品储罐组储存单元不再构成重大危险源，特申请核销。
危险化学品重大危险源核销申请表
法人单位位地址
××省××市××区××街道办××村
邮政编码
033123
重大危险源名称
××厂成品储罐组储存单元
重大危险源所在地址
××省××市××区××街道办××村
重大危险源备案编号
BA晋1412345（2022）001
登记日期
2022年×月×日
根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位的[××厂粗苯成品储罐组储存单元]（备案编号：BA晋1411234（2022）001）重大危险源核销材料上报，请予核销。
（申请单位盖章）
年 月 日
填表说明：危险化学品重大危险源核销申请表由重大危险源填报单位填写。
危险化学品重大危险源备案申请表
危险化学品重大危险源备案申请表
书面报告，必须包括、基本情况、安全管理、应急处置、申请备案信息，以及附件等内容
一、基本情况
1.1单位名称：XX危险化学品有限公司
1.2地址：江苏省盐城市XX路XX号
1.3法定代表人：XXX
1.4主管业务部门：江苏省盐城市交通运输管理局
1.5经营范围：经营危险化学品
1.8传真：0515-XXXXXXX
二、安全管理
2.1公司对危险化学品的相关安全管理制度做到规范清晰，确保质量安全，人身安全和财产安全，以及环境保护的要求；
2.2公司配备了有经验的安全管理人员，实行安全责任制，全面落实安全管理责任；
2.3采用有效的安全技术措施，如储罐安全阀、环境、监测装置等，以确保安全操作；
2.4公司拥有完善的安全管理制度，确保安全操作；
2.5公司拥有全面的应急预案，并没收相关的应急响应材料；
2.6定期对公司的危险化学品进行检测，确保质量；
2.7公司做到安全生产标准的落实，以免造成危害。
三、应急处置
3.1对于突发事件，公司及时发出紧急警报以及应急处置指令，采取有效的应急处置措施；。
重大危险源登记备案申请表
附表1重大危险源登记备案申请表单位名称单位地址 邮政编码联系人 联系电话 传 真 电子信箱根据《浙江省重大危险源登记备案办法（试行）》，现将我单位重大危险源登记备案申报材料：等报上，请予备案。
（单位公章）单位公章）年 月 日1附表2生产经营单位基本情况表单位名称单位名称单位代码单位代码通讯地址通讯地址邮政编码邮政编码法定代表人法定代表人安全生产安全生产负责人负责人联系电话联系电话联系人联系人联系电话联系电话传 真 成立时间成立时间占地面积占地面积㎡ 职工人数职工人数 人 固定资产总值固定资产总值 万元万元 年总产值年总产值 万元万元年利润年利润万元万元是否有安全生产许可证，有则填写安全生产许可证名称及编号及编号隶属关系隶属关系登记注册类型登记注册类型重大危险源重大危险源 单元情况单元情况重大危险源类别重大危险源类别重大危险源编号重大危险源编号是否存在重大事故隐患是否存在重大事故隐患近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故是否有专兼职应急救援队伍是否有专兼职应急救援队伍厂区平面图厂区平面图 共张 重大危险源图片重大危险源图片 共张 填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表3危险化学品重大危险源详细情况表单位名称单位名称 生产经营活动类型生产经营活动类型o 生产生产 o 经营经营 o 使用使用 o 存储存储主要产品主要产品生产存储场所产权生产存储场所产权o 自有自有 o 租赁租赁防雷防静电设施是否定期接受检测接受检测压力容器压力容器 共 台（套），其中三类压力容器，其中三类压力容器 台（套）台（套）重大危险源编号重大危险源编号重大危险源重大危险源 详细地址详细地址经度经度 纬度纬度 ∑qi qi／／Qi申报等级申报等级序号序号 危险化学品危险化学品名称名称 危规号危规号 所处装置或区域所处装置或区域存在量（吨）（吨）q i ／Q i 是否涉及危险工艺，是则注明危险工艺名称工艺名称危险工艺的安全控制情况控制情况危险工艺名称危险工艺名称采用的自动化安全控制系统采用的自动化安全控制系统填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表4尾矿库重大危险源详细情况表单位名称单位名称 单位代码单位代码尾矿库名称尾矿库名称重大危险源编号重大危险源编号经度经度纬度纬度申报等级申报等级矿 种 详细地址详细地址尾矿库型式尾矿库型式 1山谷型山谷型 2傍山型傍山型 3河谷型河谷型 4平底型平底型 5其它(写出名称) 尾矿库等别尾矿库等别 1一等一等 2二等二等 3三等三等 4四等四等 5五等全库容全库容万m 3坝高坝高 m 设计总库容设计总库容 万m 3 设计总坝高设计总坝高 m坝长坝长m最小干滩长度最小干滩长度m沉积干滩平均坡度沉积干滩平均坡度下游500米范围内基本情况内基本情况尾矿库安全度分类尾矿库安全度分类 1危库危库 2险库险库 3病库病库 4正常库正常库 如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工矿企业、重要铁路干线遭受严重灾害企业、重要铁路干线遭受严重灾害坝址区地震坝址区地震基本烈度基本烈度 库区有无滑坡体库区有无滑坡体库区有无产生泥石流的条件库区有无产生泥石流的条件库区是否处于岩溶或裂隙发育地区库区是否处于岩溶或裂隙发育地区库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象初 期 坝 坝型坝型1透水坝透水坝 2不透水坝不透水坝1土坝土坝 2堆石坝堆石坝 3卵石坝卵石坝 4混合料坝混合料坝 5砌石坝砌石坝 6混凝土坝混凝土坝 坝高坝高 m坝长坝长m堆坝方法堆坝方法1上游式上游式 2下游式下游式 3中线式中线式 4其他其他 堆高堆高m 尾矿分级设备型号尾矿分级设备型号数量数量汇水面积汇水面积 km 2尾矿库防洪标准(洪水重现期)初期初期年 中、后期中、后期年尾矿坝安全超高尾矿坝安全超高尾矿库调洪库容尾矿库调洪库容万m 3排洪系统的型式排洪系统的型式 1井－管式井－管式 2井－洞式井－洞式 3槽－管式槽－管式 4槽－洞式槽－洞式 5溢洪道溢洪道 尾矿粒度dcpmm尾矿比重尾矿比重t/ m 3尾矿坝的观测项目 1坝体水平位移坝体水平位移 2坝体沉降坝体沉降 3坝体固结坝体固结 4坝体孔隙水压力坝体孔隙水压力 5坝体浸润线 6坝基扬压力坝基扬压力 7绕坝渗流绕坝渗流 8渗流量渗流量 9渗流水水质渗流水水质 10 其它其它 (写出具体项目名称)尾矿库的尾矿浓缩分级、放矿筑坝、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述作概述如果是危库、险库或病库,对危险情况作出概述况作出概述尾矿库曾出现的问题及采取的解决办法决办法备 注填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表5煤矿(井工开采)重大危险源详细情况表单位名称单位名称 单位代码单位代码矿井名称矿井名称重大危险源编号重大危险源编号经度经度 纬度纬度申报等级申报等级详细地址详细地址建矿日期建矿日期 设计能力万t/年实际产量实际产量 万t/年 开采品种开采品种矿井可采储量矿井可采储量万t 开拓方式开拓方式 1立井立井 2斜井斜井 3平峒平峒通风方式通风方式 1中央并列中央并列 2中央分列中央分列 3两翼对角两翼对角 4分区对角分区对角 5其它其它反风方式反风方式 1反风道反风反风道反风 2主要通风机反转反风主要通风机反转反风 3备用主要通风机的无反风道反风备用主要通风机的无反风道反风 提升方式提升方式 1罐笼罐笼 2箕斗井箕斗井 3串车串车 4带式输送机带式输送机 5其它其它 供电方式供电方式 1双回路双回路 2双电源双电源 3其它主采煤层倾角主采煤层倾角主采煤层厚度m矿井主要开采水平矿井主要开采水平 m生产采区个数回采工作面个数回采工作面个数掘进工作面个数个数工作面回采方式工作面回采方式 1前进式前进式 2后退式后退式采高采高 m主要落煤方式主要落煤方式 1机采机采 2炮采炮采 3水采水采 4风镐落煤风镐落煤 5其它其它 主要支护型式主要支护型式 1液压支架液压支架 2单体液压支柱单体液压支柱 3其他支护其他支护顶板处理方法顶板处理方法 1全部垮落法全部垮落法 2充填法充填法 3煤柱支撑法煤柱支撑法 4缓慢下沉法缓慢下沉法矿井瓦斯等级矿井瓦斯等级 1突出矿井突出矿井 2高瓦斯矿井高瓦斯矿井 3低瓦斯矿井低瓦斯矿井 煤层的自燃倾向性煤层的自燃倾向性 1容易自燃容易自燃 2自燃自燃 3不易自燃不易自燃煤层的煤尘爆炸性煤层的煤尘爆炸性1基本无爆炸性基本无爆炸性 2弱爆炸性弱爆炸性 3爆炸性较强爆炸性较强 4爆炸性很强爆炸性很强煤层顶底板含水层情况煤层顶底板含水层情况 1无 2孔隙含水层孔隙含水层 3裂隙含水层裂隙含水层 4岩溶含水层水文地质条件复杂程度水文地质条件复杂程度1简单简单 2一般一般 3复杂复杂矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁 1是 2否煤层冲击地压危害程度煤层冲击地压危害程度1无冲击地压无冲击地压 2一般(弱)冲击地压冲击地压 3严重(强)冲击地压冲击地压煤层赋存状况(根据煤层厚度和倾角变化、裂隙发育情况、断层、冲刷带、陷落柱、岩浆岩侵入破坏等判断)1煤层赋存状况好 2一般一般 3煤层赋存状况差 开拓巷道的围岩稳定性定性1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等 2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等 3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等矿井相对瓦斯涌出量矿井相对瓦斯涌出量 m 3/t 矿井绝对瓦斯涌出量出量m 3/min 煤层自燃发火期煤层自燃发火期 全矿近三个月瓦斯超限次数次数近三年内瓦斯突出次数近三年内瓦斯突出次数 近三年内煤层自燃地点近三年内煤层自燃地点 处 近三年内主扇故障检修次数近三年内主扇故障检修次数近三年内供电系统故障检修次数修次数采面粉尘浓度采面粉尘浓度 总粉尘: mg/ m 3 最大呼吸性粉尘: mg/ m 3 矿井总进风量矿井总进风量 m 3/min 矿井有效风量率矿井有效风量率 矿井最大涌水量矿井最大涌水量m 3/h 矿井最大综合排水量水量m 3/h地面消防水池容量地面消防水池容量 m 3井下消防水管长度m地面爆破材料储存情况地面爆破材料储存情况库房数：库房数： 炸药(t)： t 雷管：雷管：万发万发井下爆破材料储存情况井下爆破材料储存情况峒室数：峒室数： 炸药(t)： t 雷管：雷管： 万发万发有无瓦斯异常涌出区域有无瓦斯异常涌出区域 1有 2无 有无未熄灭的火区有无未熄灭的火区 1有 2无全矿通风系统复杂程度全矿通风系统复杂程度1简单可靠,易于管理控制,井下风流稳定井下风流稳定 2复杂程度一般程度一般3通风系统复杂,管理困难,或有些巷道风流不稳或有些巷道风流不稳总进风道和总回风道之间的联络巷道数量总进风道和总回风道之间的联络巷道数量总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度 1非常坚固非常坚固 2一般一般 3差有无在水淹区积水面以下的采掘工作有无在水淹区积水面以下的采掘工作 1有 2无 是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采 1是 2否 矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响 1是 2否近5年内伤亡事故年内伤亡事故起数：起数： 轻伤人数：轻伤人数： 重伤人数：重伤人数： 死亡人数：人数：建矿以来曾发生重大事故(指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产) 瓦斯(煤尘)爆炸火灾火灾 水灾水灾瓦斯突出瓦斯突出其他(注明事故类型)：主风机型号,台数台数局扇型号,台数台数主排水泵型号,台数探放水设备型号,台数台数 绞车提升设备型号,台数台数 带式输送机型号,部数部数 瓦斯抽放系统型号,数量数量 安全监控系统类型系统类型井下分站类型和安装数量装数量传感器使用类型和数量数量监控系统开关类型和数量，其中瓦斯电闭锁、风电闭锁数量数量 瓦检仪型号,数量数量自救器型号,数量数量井下固定敷设高压电缆型号,数量数量 瓦检员人数放炮员人数放炮员人数 绞车司机人数电工人数电工人数 安技管理人员数员数安全员人数安全员人数全矿技术人员数全矿技术人员数 高级：高级： 中级：中级： 初级：初级： 同时下井作业人数同时下井作业人数下井人员中农民工、协议工、外包工所占比例工所占比例影响矿井安全生产的主要问题说明：(不少于三条内容)备注：备注：填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表6金属非金属地下矿山重大危险源详细情况表单位名称单位名称 单位代码单位代码矿井名称矿井名称 重大危险源编号重大危险源编号经度经度纬度纬度申报等级申报等级详细地址详细地址 建矿日期建矿日期 设计能力设计能力 万t/年实际能力实际能力 万t/年 开采矿种开采矿种可采储量万t固定资产固定资产 万元万元 年利润年利润 万元万元经济类型经济类型 1国有国有 2集体集体 3私营私营 4其它其它 从业人数从业人数开拓方式开拓方式 1立井立井 2斜井斜井 3平峒平峒 4混合混合 5斜坡道斜坡道 通风方式通风方式 1中央并列中央并列 2分区式分区式 3对角式对角式 4其它其它 提升方式提升方式 1罐笼罐笼 2箕斗井箕斗井 3串车串车 4皮带皮带 5其它其它 供电方式供电方式 1两回路两回路 2双电源双电源 3其它其它 同时生产的中段数段数准备生产的中段数同时生产的采场数场数井下同时作业人数矿井总进风量矿井总进风量 m 3/min 矿井有效风量率矿井有效风量率 矿井最大涌水量矿井最大涌水量m 3/h 矿井最大综合排水量水量m 3/h是否是以下类型的矿井是否是以下类型的矿井 (可多选)1瓦斯矿井瓦斯矿井 2煤系硫铁矿井煤系硫铁矿井 3其它与煤共生的矿藏开采4 放射性的矿山放射性的矿山 5有自燃发火危险的矿井有自燃发火危险的矿井 6高硫矿高硫矿 7矿尘有爆炸性矿尘有爆炸性井下固定敷设的高压电缆型号压电缆型号竖井或倾角在45度及其以上的井巷度及其以上的井巷 水平巷道或倾角在45度以下的井巷内度以下的井巷内地面爆炸材料储存情况地面爆炸材料储存情况库房数：库房数： 炸药：炸药： t 雷管：雷管： 万发万发井下爆炸材料储存情况井下爆炸材料储存情况 峒室数：峒室数： 炸药：炸药： t 雷管：雷管： 万发万发矿井有无下列水文地质资料资料1矿区及其附近地表水流系统和汇水面积、疏水能力、水利工程等情况； 1有 2无2历年最高洪水位,洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；1有 2无 3矿区内小矿井、老井、老采空区；矿区内小矿井、老井、老采空区；1有 2无 4矿区内的钻孔和封孔质量；矿区内的钻孔和封孔质量； 1有 2无 5现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；1有 2无 6矿井水与地下水、地表水和大气降雨的水力联系。
重大危险源登记表
四
级
重
大
危
险
源
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
…
生技部负责人：填表人：联系电话：
重大危险源登记表
表号：
制表：
公司名称：
序号
级别
重大危险源名称
所在单位
发现时间
具体位置
一
级
重
大
危
险
源
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
…
生技部负责人：填表人：联系电话：
重大危险源登记表
表号：
制表：
公司名称：
序号
级别
重大危险源名称
所在单位
发现时间
具体位置
1
二
级
重
大
危
险
源
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
…
生技部负责人：填表人：联系电话：
重大危险源登记表
表号：
制表：
公司名称：
序号
级别
重大危险源名称
所在单位
发现时间
具体位置
1
三
级
重
大
危
险
源
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
重大危险因素(危险源)登记表
重大危险因素（危险源）登记表
填报单位:编号：
重大危险
因素（源）名称
危险因素（源）单位负责人
姓名
电话
重大危险
因素（源）所在地址
重大危险因素（源）
类型
重大危险因素（源）
等级
监控责任
部门
形成时间
是否存在隐患
重大危险源概况：
（包括主要危险物质、设备、场所或能量，周边情况，可能导致的主要事故，可能影响范围、造成的死亡人数、造成的直接经济损失）
可附页
主要监控和管理方案：
（包括监控信息系统、现场监控和管理措施、人员培训、资金投入、应急预案）
可附页
填报人：联系电话：填报日期：
注：1、重大危险因素只填报一、二级。
2、重大危险源等级分为四级：可能造成特别重大事故的为一级；可能造成重大事故的为二级；可能造成较大事故的为三级。可能造成一般事故的为四级。
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重大危险源登记备案申请表
生产经营单位基本情况表
是否存在重大事故隐患
近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故
是否有专兼职应急救援队伍
厂区平面图~张重大危险源图片~张
填表人：_____________________ 联系电话: ___________________ 填表日期： ________________________
填表人：________________________ 联系电话： ________________________ 填表日期：___________________________
填表人：________________________ 联系电话： ________________________ 填表日期：___________________________
填表人: ____________________ 联系电话：_____________________ 填表日期：_________________________
附表6
金属非金属地下矿山重大危险源详细情况表
填表人：____________________ 联系电话: ___________________ 填表日期： _______________________
附表7
重大危险源周边环境基本情况表
填表人：________________________ 联系电话： ________________________ 填表日期： ___________________________ 附件
填表说明
1. 填报重大危险源登记表的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。
2．填报单位及报表种类：重大危险源单位均须填报生产经营单位基本情况表（表 2）和重大危险源周边环境基本情况表（表 7）；另外，危险化学品重大危险源详细情况按表 3 填报、尾矿库重大危险源详细情况按表 4填报、煤矿（井工开采）重大危险源详细情况按表 5填报、金属非金属地下矿山重大危险源详细情况按表 6 填报。
表 3 、表 4、表 5 、表 6 分别按重大危险源单元填报，每个重大危险源单元填表一份，如存在多个重大危险源单元，请填报单位另行复印相应表格填报。
3. 单位代码：指企业组织机构代码证号。
4. 职工人数、固定资产总值、年总产值、年利润分别指企业上年度末的职工人数、固定资产总值、年总产值、年利润。
5．隶属关系按央属、省属、市属、县属、其他填写。
6．登记注册类型按国有企业、集体企业、私营企业、有限责任公司、联营企业、股份合作企业、股份有限公司、港澳台商投资投资企业、外商投资企业、其他企业填写。
7．重大危险源类别按危险化学品重大危险源、尾矿库重大危险源、煤矿（井工开采）重大危险源、金属非金属地下矿山重大危险源填写。
8．重大危险源编号全省统一，编号规则为：生产经营单位组织机构代码+重大危险源所在地行政区划代码 +1位流水号。
如一个生产经营单位只存在一个重大危险源，则流水号为“0”；如存在两个以上重大危险源，则对每个重大危险源分别编号，流水号顺序
增加，分别为“ 1”、“2”、……，以此类推。
例如假定有一家重大危险源单位，位于杭州市西湖区，存在三个重大危险源，则该单位必须对三个重大危险源分别编号：生产经营单位组织机构代码 +330106（西湖区行政区划代码） +1、生产经营单位组织机构代码 +330106+2、生产经营单位组织机构代码 +330106+3。
9．填写危险化学品重大危险源详细情况表（表3）中重大危险源有关的危险化学品信息时，如某危险化学品的q i/Q>0.05，必须
填写相关信息，其余危险化学品视生产经营单位实际情况填写。
10.重大危险源的详细地址按XXX市XXX县（市、区）XX
X乡（镇、街道）XXX路（街）XXX号填写。
11．重大危险源的经、纬度按重大危险源所在厂区大门口的经、纬度填写。
12. 重大危险源的申报等级在国家有关法规、标准还没有明确规定重大危险源的分级标准之前，可暂不填写。
13. 危险工艺：指国家安全监管总局《关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三〔 2009〕116 号）所列的首批重点监管的危险化工工艺。
14. 自动化安全控制系统：按分散型控制系统、安全仪表系统、紧急停车系统、火灾报警系统填写。
15. 填表应用钢笔，表格内容要认真逐项填写，无某项内容时则填写无，因故无法填写的内容应注明原因。
16. 当重大危险源登记涉及保密数据时，按有关保密规定执行。