重大危险源登记备案申请表

重大危险源登记备案申请表

生产经营单位基本情况表

是否存在重大事故隐患

近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故

是否有专兼职应急救援队伍

厂区平面图~张重大危险源图片~张

填表人：_____________________ 联系电话: ___________________ 填表日期： ________________________

填表人：________________________ 联系电话： ________________________ 填表日期：___________________________

填表人：________________________ 联系电话： ________________________ 填表日期：___________________________

填表人: ____________________ 联系电话：_____________________ 填表日期：_________________________

附表6

金属非金属地下矿山重大危险源详细情况表

填表人：____________________ 联系电话: ___________________ 填表日期： _______________________

附表7

重大危险源周边环境基本情况表

填表人：________________________ 联系电话： ________________________ 填表日期： ___________________________ 附件

填表说明

1. 填报重大危险源登记表的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。

2．填报单位及报表种类：重大危险源单位均须填报生产经营单位基本情况表（表 2）和重大危险源周边环境基本情况表（表 7）；另外，危险化学品重大危险源详细情况按表 3 填报、尾矿库重大危险源详细情况按表 4填报、煤矿（井工开采）重大危险源详细情况按表 5填报、金属非金属地下矿山重大危险源详细情况按表 6 填报。

表 3 、表 4、表 5 、表 6 分别按重大危险源单元填报，每个重大危险源单元填表一份，如存在多个重大危险源单元，请填报单位另行复印相应表格填报。

3. 单位代码：指企业组织机构代码证号。

4. 职工人数、固定资产总值、年总产值、年利润分别指企业上年度末的职工人数、固定资产总值、年总产值、年利润。

5．隶属关系按央属、省属、市属、县属、其他填写。 6．登记注册类型按国有企业、集体企业、私营企业、有限责任公司、联营企业、股份合作企业、股份有限公司、港澳台商投资投资企业、外商投资企业、其他企业填写。

7．重大危险源类别按危险化学品重大危险源、尾矿库重大危险源、煤矿（井工开采）重大危险源、金属非金属地下矿山重大危险源填写。

8．重大危险源编号全省统一，编号规则为：生产经营单位组织机构代码+重大危险源所在地行政区划代码 +1位流水号。

如一个生产经营单位只存在一个重大危险源，则流水号为“0”；如存在两个以上重大危险源，则对每个重大危险源分别编号，流水号顺序

增加，分别为“ 1”、“2”、……，以此类推。

例如假定有一家重大危险源单位，位于杭州市西湖区，存在三个重大危险源，则该单位必须对三个重大危险源分别编号：生产经营单位组织机构代码 +330106（西湖区行政区划代码） +1、生产经营单位组织机构代码 +330106+2、生产经营单位组织机构代码 +330106+3。

9．填写危险化学品重大危险源详细情况表（表3）中重大危险源有关的危险化学品信息时，如某危险化学品的q i/Q>0.05，必须

填写相关信息，其余危险化学品视生产经营单位实际情况填写。

10.重大危险源的详细地址按XXX市XXX县（市、区）XX

X乡（镇、街道）XXX路（街）XXX号填写。

11．重大危险源的经、纬度按重大危险源所在厂区大门口的经、纬度填写。

12. 重大危险源的申报等级在国家有关法规、标准还没有明确规定重大危险源的分级标准之前，可暂不填写。

13. 危险工艺：指国家安全监管总局《关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三〔 2009〕116 号）所列的首批重点监管的危险化工工艺。

14. 自动化安全控制系统：按分散型控制系统、安全仪表系统、紧急停车系统、火灾报警系统填写。

15. 填表应用钢笔，表格内容要认真逐项填写，无某项内容时则填写无，因故无法填写的内容应注明原因。

16. 当重大危险源登记涉及保密数据时，按有关保密规定执行。