腹膜透析

一.概念

腹膜透析(peritoneal dialysis)是将配制好的透析液灌入腹腔,利用腹膜的弥散和超滤作用,将体内蓄积的代谢废物排出以维持水、电解质和酸碱平衡的疗法。此法已用于临床40年之久,与血液透析比较具有操作简单,勿需特殊设备,易于家庭开展,且对患者血液动力学影响小,可适用于老年、有心血管疾病者。

二.透析原理

腹膜是一种具有半渗透性的生物膜。参与透析作用的是腹膜中的毛细血管和微血管。它们的基膜通透性很强。允许分子量15000物质通过基膜;大分子物质能从毛细血管和微血管逸出,而不能从外面进入血内。腹膜透析时腹膜血管和透析液之间可透过物质,依浓度梯度从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动,而水分则按渗透梯度从渗透浓度低的一侧流向渗透浓度高的一侧,间歇不断地更换透析液可使代谢废物及时地清除,血中缺乏的物质得以补充,并达到纠正水、电解质、酸碱失调的目的。浓度差越大则弥散速度越快。腹膜对某物质廓清的速度与腹膜两侧物质浓度梯度及分子量大小有关。分子量越小,越易被清除,次序为水、尿素、钾、氯、钠、磷、肌酐、尿酸等。调整葡萄糖浓度可增减透析液的渗透压,使用高渗透析液可增加超滤作用。

三.影响透析能的因素

成人腹膜面积为2.2m2,较两侧肾小球毛细血管表面积1.5m2或一般工人肾透析面积大。且透析液的温度、容量、流速、接触面积、停留时间、附加剂、腹膜本身的病变等,均可影响透析效能。一般透析液温度保持在37℃,停留时间需根据不同病例体内聚积溶质的种类和程度而调整。一般主张留置1小时为宜。病情平稳,可留置90~120分钟

四.适应症

1)急性肾功能衰竭2)慢性肾功能衰竭3)急性药物或毒物中毒等。

腹膜透析对于上述情况下,同时合并出血倾向,严重心功能衰竭,老年人心功能不全等血透禁忌者尤为适用。

五.禁忌症

1)近期腹部手术有腹腔引流2)高度肠梗阻或结肠造瘘、粪瘘者3)膈疝4)局限性腹膜炎及广泛腹膜粘连5)腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变性质不清者6)严重肺部病变伴呼吸困难7)妊娠。

六.透析管植入

植管部位可选正中部位,选脐与耻骨联合连线的1/3处;也可选旁切口。一般多选中切口。对于急性肾功能衰竭或中等只需短期透析者,可用穿刺法置管。而慢性肾功能衰竭需维持透析时,则需以手术方法置管。腹透管应送入膀胱直肠凹陷内,此时患者诉有便意,即认为位置正确。为防止感染和漏液,可用Tenckhoff管,并穿过皮下脂肪层内长10cm遂道。

七.透析液的配制原则

依透析液内电解质成分和浓度与正常血浆浓度相近和透析液的渗透压必须高于血浆渗透压为原则,根据病情行之有效当加入药物(葡萄糖、抗生素、肝素等)。

八.透析时操作及透析方法.注意事项

腹透分为间断透析(IPD)、连续性透析(CCPD)和持续性的不卧床式透析(CAPD)。间断透析为白天透析,液间休息,每次保留15~60分钟。连续性透析以腹透机24小时连续透析,而不卧床式透析则每4~6小时透析一组。

目前所用透析液为袋装,1~2L,每次透析最好2L。每次换管时须用络合碘浸泡接头。入液时5~20分钟入完,出液时流速每分钟50~70ml。

透析注意事项要严格无菌操作,注意有无伤口渗漏:记录透析液输入及流出量(若流出量<输入量,应暂停透析寻找原因);观察流出液的色泽及澄清度,并做常规检查,细菌培养及蛋白定量;遇有腹膜炎迹象时要立即采取措施控制。

九.透析的主要并发症及处理

(1)感染:腹膜炎相当常见。腹膜炎可引起蛋白严重丧失,腹膜粘连、增厚,导致腹膜透析失效,导管堵塞,甚至危及生命。此时可见透析液混浊、腹痛、腹透液中含白细胞,以及细菌培养阳性等,此时可加强换液,增加透析组数,缩短保留时间,加大腹透液肝素用量及抗菌素用量,出现全身症状时则要全身使用抗菌素。除细菌性腹膜炎外,尚有嗜酸性腹膜炎,发生后应考虑更换腹透液。若处理无效,病情日趋严重或有腹腔霉菌感染者,则应考虑拔除透析管,改用其它透析疗法。腹透时由于腹腔内压力增高,部分肺泡扩张不全,易合并肺部感染。应鼓励患者晨起透析前做深呼吸。

(2)腹透管引流不畅:原因有导管移位或扭曲,被纤维蛋白、血块或大网膜脂肪阻塞,肠腔或腹腔气体过多,透析后肠粘连,透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上,致使虹吸作用消失。可采用变换体位或取半卧位式,按摩腹部,使用泻药增强肠蠕动,或用盐水、肝素或尿激酶溶液注入透析管内,并留置30~60分钟;腹胀明显者可给小剂量新斯的明;腹腔内多注入500ml透析液,再取半卧位,以便恢复虹吸作用。如无效,可在严格消毒下,送入硬质透析管内芯,疏通透析管;无法复通者,应重新植入透析管。为防止堵管,可于每日结束透析时以10~20mg肝素+生理盐水

20ml

注入腹透管内,然后以无菌纱布包扎。

(3)腹痛:与腹透液灌注或排出过快、透析管位置不适、高渗透析液、温度过低、PH〈5.5、腹膜炎等有关。应尽量去除诱因,在透析液中加1~2%普鲁卡因或利多卡因3~5ml,无效时减少透析次数或缩短留置时间。

(4)代谢异常:腹膜透析时蛋白质和氨酸丢失甚多,可引起低白蛋白血症,腹透患者每日摄入蛋白质每日应在1.2g/kg,由于腹透液内大量糖被机体吸收,故可引起肥胖,高甘油三脂血症;因此应限制高糖透析液使用过多,不卧床式透析者4.25%葡萄糖每日用一次。

(5)水过多或肺水肿:透析早期因患者有明显的氮质血症,如连续用高浓度葡萄糖透析液脱水,此时血浆渗透压往往高于透析液渗透压,一旦改为常规透析液,可招致水潴留,甚至

有发生肺水肿的危险。

十.护理原则

(1)透析前房间以紫外线照射30分钟,每日2次;用2%来苏溶液擦拭病人的床、桌等用物、及墙壁、地面;更换病人床单、衣服、每日1次;还应注意房间通风换气,门前放置来苏水脚垫。

(2)配制透析液及透析操作时必须严格执行无菌操作技术;透析液注入管应采用密闭式每日换管一次。

(3)透析过程中密切观察透出液的颜色和澄清度,定期送检做细菌培养及药物敏感试验。

(4)观察病人体温变化,腹部有无压痛,如已有感染,按医嘱予抗生素治疗。