难治性高血压病药物治疗新进展论文

难治性高血压病的药物治疗新进展【中图分类号】r544 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)09－0028－02

【摘要】高血压病是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。近年来，高血压的诊治观念得到了更新，随着对高血压病的研究和降压药物的研发进展，特别是近几年新长效降压药的普及和联合作用，对血压的控制及血压的稳定性都有很好的疗效，最终达到保护心、脑、肾等终末靶器官的作用。

【关键词】高血压病；治疗；降压药

1 概述

高血压的防治一直是全球医学界的重要研究课题，进年来各种大型临床试验的研究进一步阐明了发生高血压的各种危险因素及高血压与冠心病、糖尿病等相互影响，高血压对靶器官特别是心、肾、脑的损伤机理，已深入到细胞分子和基因水平。提出了延缓和逆转靶器官损害的概念，各类药物的新长效剂型以及血管紧张素转化酶抑制剂（ace-i）及血管紧张素ⅱ受体拮抗剂（angiia）的发展等众多的成就。虽然高血压病的药物治疗已有巨大进步，但控制率仍不理想。本文参考国内外文献资料对此作以综述如下。

2 药物治疗的原则

高血压病药物是治疗高血压病的重要治疗措施，但其临床应用必须有一定的原则：①任何药物开始治疗时应使用最低剂量，以减少副作用。②尽量应用每日1 次的长效制剂。③合理选择联用药物

以达到最大的降压效应，而使副作用最少。④用药量须按规定剂量用足，不能骤然停药或突然停掉某一药物。⑤治疗必须持之以恒。选择哪种降压药物作开始治疗及维持降压治疗对每个病人要个体化，因为需要长期甚至终身的治疗。美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（jnc7）提出起始药物治疗：①高血压前期 120-139 或 80-89 是无需抗高血压药治疗。②2级高血压 140-159 或 90-99 是多数用噻嗪类利尿剂；可考虑acei、arbs、β阻滞剂、ccb或合用必须适应症的药物必要时可用其它抗高血压药物（利尿剂、acei、arb/β阻滞剂、ccb）。③3级高血压≥160 或≥100 是多数合用两种药物（常为噻嗪类利尿剂和acei或arb或β阻滞剂或ccb），必须适应症的药物必要时可用其它抗高血压药物（利尿剂、acei、arb/β阻滞剂、ccb）。

3 高血压合并冠心病心绞痛或心肌梗死(mi) 此类病人首选β-阻滞剂与长效钙拮抗剂。

钙拮抗剂能使平滑肌上的钙离子通道开放数目减少，阻滞钙离子进入细胞内，因而使平滑肌松弛，血管阻力下降，降低血压，同时还对心肾等靶器官有保护作用。mi后应当用无内在拟交感作用的β-阻滞剂，可减少再发mi和猝死，mi后也可用血管紧张素转换酶抑制剂（acei）。acei可预防心衰，减少病死率。如为无q性mi或mi后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫。米贝地尔为选择性t-通道阻滞剂，与l-型钙通道拮抗剂相比，t-通道拮抗剂具有高度血管选择性，扩张冠脉而缓解心绞痛；无负性肌力作用；无反射心动

过速，并能减慢心率；副作用小。新型和长效钙拮抗剂为高血压、冠心病的治疗提供更有效的手段。

4 高血压合并脑血管病高血压病是出血或缺血型脑卒中最危险的因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高(如＞180/10

5 mm hg)，应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。脑梗死时用溶栓疗法24小时内要监测血压，只有血压在＞180 mm hg/105 mm hg时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，应紧急降压。降压药物可选用：乌拉地尔、卡托普利、柳胺卞心定、呋喃苯胺酸等。

5 高血压合并糖尿病

血管紧张素转换酶抑制剂（acei）能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。acei、α-阻滞剂、钙拮抗剂和小剂量双氢克尿噻最适用于这种病人。虽然β-阻滞剂影响周围血流，延长低血糖时间，掩盖低血糖反应症状，但糖尿病病人用双氢克尿噻加β-阻滞剂治疗对减少冠心病病死率。非胰岛素依赖型糖尿病有1/3合并有肾病，是肾病最常见病因之一。降压治疗可延缓或阻止肾功能损害进展，延长寿命。

6 高血压合并肾功能不全

中国高血压防治指南2005年修订版（二）指出肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄病人中75％是由动脉粥样硬化所致（尤其在老年人）。选用药物的基本原则是：①选

择增加肾血流量，降压作用温和，副作用少，使用方便的药物。②从小剂量开始逐渐加量，达到降压目的后改维持量。③避免选用对肾脏有毒性的药物。④经肾脏排泄的药物，剂量应控制在常规用量的1/3～1/2。⑤血压控制为150～160/90～100 mmhg为宜，以避免肾血流量的减少，影响肾功能，加速氮质血症。

7 高血压合并高脂血症大剂量双氢克尿噻及襻利尿剂使tc、甘油三酯（tg）、低密度脂蛋白（ldl）一过性升高，但调节饮食可减少或消除这种副作用。小剂量双氢克尿噻无这些副作用，用双氢克尿噻能可以减少这类病人的猝死率、总病死率及mi再发率。α-阻滞剂可降低tc，增加高密度脂蛋白（hdl）。acei、血管紧张素ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂对血脂起中性作用。而他汀类药对冠心病和脑卒中有初级和次级预防作用。

8 妊娠高血压

一般认为血压＞170/110 mm hg时应加以治疗，但至今有关将血压降至何种水平尚无定论。现用于紧急降低妊娠高血压的药物是硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔。用于长期治疗妊娠高血压的药物包括β-阻滞剂(阿替洛尔用于整个妊娠期，可伴有胎儿发育迟缓)、甲基多巴、哌唑嗪、肼苯达嗪、硝苯地平等。一般妊娠期间避免使用的药物包括acei、血管紧张素ⅱ受体拮抗剂、利尿剂。

总之，高血压病不仅是血液动力学异常疾病，而且也伴随脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑。因此治疗只有在有效控制血压水平的同时，改善上述诸代谢紊乱，才能预防和逆转靶

器官的不良重塑，这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键。

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作者单位：232072 安徽淮南东方医院集团新庄孜医院药械科