第四章 外科病人营养代谢支持的护理

①无法正常进食者：消化道瘘、严重胃肠道反应 等；
②病情不允许进食者：胃肠道需要休息、消化吸 收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎等；
③处于高代谢状态，胃肠道供给量不能满足需要 者：大面积烧伤、严重感染等；
④明确的营养不良者；
⑤具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高 危病人。
2、支持途径的选择
①消化道功能基本正常者，如无禁忌，应以 经口进食为主，必要时经肠外途径补充部 分营养素。
低15%即提示有营养不良。
2、肱三头肌皮褶厚度：反映机体脂肪的贮备 情况。
正常：男性11.3~13.7mm；女性14.9~18.1mm
3、上臂肌肉周径：反映全身肌肉贮备情况。 上臂肌肉周径(cm) = 上臂中点周径(cm) －肱三头肌皮褶厚度(cm)
×0.314 正常：男性22.8~27.8cm；女性20.9~25.5cm
3、营养支持的主要并发症
（1）肠内营养：误吸、腹胀、腹泻。 （2）肠外营养：体液失衡，低钾、低磷血症；
高血糖、高渗性非酮症昏迷；导管性脓毒症。
u护理诊断及合作性问题
1、营养不良：与营养物质摄入不足或过度消耗的 因素有关。
2、潜在并发症：腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢 紊乱、脓毒症等。
护理措施
（一）肠内营养支持病人的护理
2、取合适体位并妥善固定喂养管：
半卧位或自由体位、防返流和误吸。
3、营养液输入时保持温度恒定（38~40摄氏度） 4、输入方式：
校正系数：外科病人能量消耗
发热（>37度，每升高1度）——1.12 大手术、严重创伤、感染——1.1~1.3 大面积烧伤——1.5~2.5 呼吸窘迫综合征——1.2
• 肠内营养：经鼻胃管或胃造
口经鼻肠管或空肠造口
• 肠外营养：经周围静脉肠外
营养支持，经中心静脉肠外 营养支持，经外周置入中心
静脉导管
（1）糖原分解和糖异生，形成高血糖（与饥饿时 不同，糖大量生成，但不被利用）。
（2）蛋白质分解加速，出现负氮平衡（与饥饿时 不同，呈进行性分解，不易纠正，称为自身相 食现象）。
（3）脂肪动员及分解加强，为能量主要来源，但 未能被机体有效利用，导致蛋白质分解持续进 行。
（4）体液平衡紊乱（ADH及ADS分泌增加）。
（三）外科病人营养的需求
机体必需营养素：糖、蛋白质、脂肪、维生素、
水和无机盐。
• 糖——占总供能量的大部分，供给充足可降低体
内蛋白质和脂肪的分解，稳定体内代谢平衡。 （100~150g/d）
注意：机体利用葡萄糖能力有限（5mg/kg*min）， 应激状态下还会下降，过快过多输入可能导致高 血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等。
二、营养支持途径
肠外营养——经静脉点滴等胃肠外途径 供给病人营养的方法。
肠内营养——用口服或经胃肠道途径管 饲供给病人营养素的方法。
第二节 营养代谢支持病人的护理
护理评估 （一）健康史
了解病人有无相关病史：进食不足或不能；高代谢 性疾病；慢性消耗性疾病等。
（二）身体状况
1、身高与体重
理想体重（kg）=身高（cm）-105
21~27
1.8~2.0 1.6~1.8
0.14~0.18 0.10~0.14
重
<21
<1.6 <0.10
2、免疫功能测定
①周围血总淋巴细胞计数——反映机体免疫状态
<1.5*109/L提示营养不良。
②延迟型皮肤过敏实验——反映人体细胞免疫功能
附： 链激酶
链道酶
白色念株菌
0.1ml 前臂皮内
结核菌素
1、营养液：
无菌环境配制、低温保存、24小时内用完。
➢ 肠内营养的制剂（附）
• 大分子聚合物（自制匀浆膳、大分子聚合物制 剂）
• 要素膳 • 特殊配方制剂
附：营养配方种类 ①匀浆饮食: 天然食品混合匀浆化
成分全面但残渣较多 用于消化功能好者 ②配方膳: 大分子聚合物 标准化生产，流动性好 酪蛋白和大豆为氮源 ③要素饮食: 无需消化酶
• 蛋白质——提供氮源，保证体内蛋白质和其他
生物活性物质的合成。（1.0~1.5g/kg·d）
注意：
①必须充分提供热量才能保证体内蛋白质的合成；
②严重感染、损伤等应激状态下，须适当减少热量 供给，增加蛋白质补给，进行代谢支持。
③肾衰竭、氮质血症者必须控制蛋白质供给量。
• 脂肪——在疾病等应激状态下为主要能量供应物
植物血凝素
24～28小时测皮肤硬结直径>5mm为阳性,两种以上 抗原阳性者为细胞免疫有反应。营养不良时反应 低下。
3、氮平衡测定
氮平衡(g/d)=24小时氮摄入量（g/d）－ （24小时尿素氮+3g）
说明: 3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白
分解物。 营养不良时呈负氮平衡。
（五）营养治疗与反映
1、营养支持的适应症
②不能进食或拒绝进食，且胃肠功能尚好的 病人，可经管饲代替口服。
③凡不能或不宜口服、管饲以及消化吸收功 能障碍者，可采用肠外营养。一般肠外营 养支持不能超过2周
支持途径选择的原则：
优选肠内营养
可以防止肠黏膜萎缩、 减少肠源性感染、避免 肝脏负荷增大等。
肠内外混合
全胃肠道外营养（TPN）是指从静脉供 给病人所需要的全部营养
（三）心理-社会状况 治疗时间长，费用较高，需要评估病人 及家属的认知程度及接受能力。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（四）辅助检查
1、血浆蛋白测定 营养评价的重要指标
项目 半衰期
清蛋白 （g/L）
转铁蛋白 （g/L）
前清蛋白 （g/L）
20日 8日 2日
正常值
>35 2.0~2.5 0.18~0.45
轻
28~34
营养不良 中
第四章
外科病人营养代谢支持的护理
（3）脂肪水解供能成为饥饿时重要的 适应性改变。
（4）长期的饥饿可造成机体水、电解 质缺乏；蛋白质、脂肪的消耗使体
内酶、激素和其他重要蛋白质合成 不足，从而导致各系统组织、器官 重量减轻、功能下降，甚至死亡。
（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点
创伤和感染等应激时，交感神经兴奋性增加和胰 岛素拮抗，机体处于高代谢高分解状态。
质。脂肪乳用量：1~2g/kg·d；高代谢状态下还可
以适当增加。
• 其他——电解质、维生素、微量元素。
能量需要量计算公式
男性BEE（kJ）= 4.184*（66.47+13.75W+5.0033H-6.755A） 女性BEE（kJ）= 4.184*（655.1+9.563W+1.85H-4.676A） ➢ W-体重（kg）；H-身高（cm）；A-年龄（岁）