静脉溶栓治疗新理念

静脉溶栓治疗一一结合201６年新理念

20１7-01-16守远

——急性缺血性脑卒中的首选: rtＰA静脉溶栓:

迄今为止,临床中治疗缺血性脑卒中的治疗方法虽然很多,但经循证医学证实确切有效的疗法只有四种:卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。

(ｒt－PＡ)阿替普酶溶栓是溶栓首选药物，能取得戏剧性的效果。急性缺血性脑卒中患者中，出现神经系统症状后３小时之内静脉ｒt-PA溶栓是非常有效的治疗方法（A级证据)，推荐剂量为0.９ｍg/ｋｇ体重,最大量９0mg。

静脉溶栓治疗的重要性，时间就是大脑: 急性缺血性脑卒中(AIS以下简称卒中)是神经内科临床的常见病及多发病，是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一,其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。卒中在恢复脑灌注之前,每一分钟将会死亡１90万个神经元、140亿个神经突触,所以说必须争分夺秒，树立时间就是大脑的观念。

溶栓治疗作为第一推荐：目前世界公认的对于急性缺血性卒中,再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段。

而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施，全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中,都将溶栓治疗作为第一推荐手段。

rtＰＡ静脉溶栓

从199５年第一个国际试验开始，直到２０12年完成的最新国际试验,所有数据都证实,使用rｔ－PA静脉溶栓可以令患者获益。按照统计学数据NＮＴ(有效治疗例数）来看,接受ｒtPA治疗的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致残。rｔPＡ治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定而且患者获益明显。

如何使用阿替普酶

三个“9”使用方法：

０.9mg/kg:按0.9mｇ／kg来计算，按同等剂量化药,如用50mｇ化至50ml生理盐水中,前５分钟按１0%的量静推,余下药液用微泵1小时内注入。如病人体重50ｋｇ,则阿替普酶5０mｇ+NＳ50ml，前5分钟静推5ｍｌ,以后在１小时内微泵注入。

最大剂量９0 mg：按照体重计算超过9０mg的,仍然使用9０ｍｇ。

剩余总量的90％:在1小时内微泵注入。

聚焦2０16年卒中研究新进展要点

低剂量tＰＡ治疗卒中优势在哪里？

EＮＣＨＡNTED 试验比较了3310 名急性缺血性卒中患者在卒中发作4.5 小时内接受ｔPA阿替普酶标准剂量(0．９ｍg／kg）和低剂量（0.6 ｍg/kg）治疗的疗效。

低剂量组出现症状性颅内出血的患者比例为标准组的一半,7 日死亡率也更低,但这种获益被增加的残疾率所抵消。

总体来说,低剂量tPＡ阿替普酶治疗会降低死亡率,但增加患者轻到中度的残疾。

如果优先考虑最大程度减小早期伤害，则使用低剂量tPA,尤其是有颅内出血高风险的患者，但如果想保存患者功能的完整性，标准剂量似乎是更好的选择。

适应症:

1．发病６小时内(最好3小时内）。

2. 脑CＴ已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。肢体功能３级以下。因为首先保持生命安全才有恢复抢救的必要性，肢为3级以上,生命体征平稳,溶栓的必要性被风险抵消,还致医疗纠纷,得不偿失（笔者观点)

3．年龄在１8岁以上,80岁以下。

4. 血压在180／１０0mmＨｇ以下。

５. 病人本人及家属理解与合作

静脉溶栓的监护及护理：

１.尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护;

2．2小时内每１５-30分钟观察意识、瞳孔、血压等，以后每小时1次,直至24ｈ。如血压≥１80 ／100mmhｇ,应增加血压监测次数，并给予降压药物；3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐,可能溶栓出血，应立即停用溶栓药物并行脑ＣT检查;

４．鼻饲管、导尿管应延迟安置;

5.按嘱及时复查血常规、血凝分析结果。

禁忌证:

1.既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近３周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。

2．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。3．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。

4．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。

5.已口服抗凝药，且国际标准化比值＞15; 48h内接受过肝素治疗(AＰTT超出正常范围)。

6.血小板计数低于10０×109/L，血糖<2.7ｍmol/L。

７．血压：>１８0/1００mmHg。

8，妊娠。

９．不合作，避免风险和纠纷。

美国指南推荐溶栓

在美国２０13年《急性缺血性脑卒中早期诊治指南》中可以发现,静脉溶栓是主旋律,其中有些变化值得关注。

一、时间窗延长。指南把标准静脉溶栓治疗作为缺血性卒中急性期最基本的治疗方法。

指南建议，给发病３小时内的患者应用静脉ｒtPA治疗(0.9mｇ/Kｇ，最大剂量９0mg）。对于发病3至4.５小时的缺血性卒中患者,指南采纳了ECASS—III 的研究结论，尽管仅有一项研究证据，指南还是给了最高级别的推荐。指南指出，建议给予适合且能在卒中发病后3至４.5小时内用药的患者以静脉rtPA治疗（0.9mg／Ｋg,最大剂量９0mg），治疗的入选标准与3小时内相似(3小时内溶栓患者的入选标准：诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损;确定发病时间在3小时以内；年龄１8岁以上）。目前静脉ｒtＰA（爱通立）是唯一一种具有急性缺血性卒中溶栓治疗适应症的药物,并获得了国际治疗指南的推荐，指南不推荐使用除静脉rtPA外的其他任何静脉溶栓药物。就是说美国不推荐尿激素

二、适应证放宽对于以往指南认为不需要溶栓的轻型和症状逐渐好转的卒中患者，指南也给予了明确治疗推荐。

对于以往认为是相对禁忌证的情况，如既往3个月有大手术和心肌梗死病史,指南采用了更为积极的态度。