内科护理记录单
护理记录单(内科)
护理指导：1入院2饮食3药物4特殊检查5心理护理6健康教育7出院指导 导管护理：1尿管 2胃管 3胸腔闭式管 4气管切开/插管 5深静脉置管 6PICC 7留置针 （以v表示通畅，ⅴ/∨表示通畅/护理，S表示拔管。） 引流液颜色： R-红色 Y-黄色 G-绿色 B-褐色 W-无色透明 DY-深黄色 意 识：1清醒 2意模糊 3嗜睡 4浅昏迷 5深昏迷
广南县人民医院 呼吸内科专科护理记录单（糖尿病）
科室：
P
姓名：
R BP 血 糖
年龄：
氧疗L/min 意 鼻 面 识 PsO2 体 导 罩 / % 位 管 神 志
性别：
护 理 级 别 饮 食 护 理 指 导 坠 床 评 分
床号：
风险评估 皮肤情况 压 疮 评 分 院 外 压 疮 完 好 口 腔 护 理
签名
病历号：
基
翻 身 拍 背
入院日期：
吸 痰 护 理 导管护理 出入量 深 静 导 颜 脉 尿 色 引流量 入量 出量 置 管 管 视 多饮 物 心电 多食 模 监护 多尿 糊
础 护 理
尿 道 口 护 理 膀 胱 冲 洗 床 上 擦 浴
日期 T℃ 次/ 次/ 时间 mmHg
特殊处置与病情观察
分
分
饮
食：1普食2软食3半流食4流食5禁食6糖尿病饮食7鼻饲8低盐低脂9高蛋白10低蛋白11无盐
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
消化内科护理记录单
消化内科护理记录单1. 患者信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：•入院日期：•主治医生：2. 主诉患者主诉：（患者自述症状）3. 现病史患者现病史：（详细描述患者目前的病情和症状）4. 既往史患者既往史：（包括手术史、药物过敏史等）5. 体格检查5.1 一般情况•意识状态：•体温：•脉搏：•呼吸：•血压：•皮肤情况：5.2 消化系统•腹部触诊：•肝脏触诊：•脾脏触诊：•肠鸣音：5.3 其他系统•心血管系统：•呼吸系统：•泌尿系统：•神经系统：6. 实验室检查•血常规：•生化检查：•电解质：•凝血功能：•其他特殊检查：7. 影像学检查•腹部X光片：•腹部超声：•CT扫描：•MRI：8. 治疗方案•给予药物：•饮食调整：•卧床休息：•其他治疗措施：9. 护理观察及措施9.1 一般护理观察•意识状态：•体温：•脉搏：•呼吸：•血压：•尿量：•大便情况：9.2 消化系统护理观察•饮食摄入情况：•消化道症状观察：•排气情况：9.3 其他系统护理观察•心血管系统观察：•呼吸系统观察：•泌尿系统观察：•神经系统观察：9.4 护理措施•疼痛管理：•导尿：•管路护理：•饮食指导：10. 护理效果评估•症状改善情况：•实验室检查结果：•影像学检查结果：•患者自觉症状：11. 注意事项•注意事项1：•注意事项2：•注意事项3：12. 护士签名及日期护士签名：日期：。
护理记录单书写
护理记录单书写规范1.新入院记录T、P、R、BP，例：“患者因....（医生首次病程中的主诉）由平车/轮椅/步行入病房，既往有高血压/糖尿病/冠心病等病史，否认药物过敏史，遵医嘱予内科护理常规，一级护理、低盐低脂/糖尿病/痛风饮食，入院宣教已做，家属表示理解与配合。
”2.特殊用药：降压、降温、平喘、腹泻等，需要做好护理记录，例：09:00患者主诉头晕，测血压180/110mmHg，立即汇报医生。
09:05遵医嘱予以硝苯地平10mg 舌下含服。
09:35复测患者血压为140/90mmHg，嘱患者多休息，移动时动作缓慢。
（护理记录上的汇报时间应在临时医嘱下达之前）3.皮试：患者哌拉西林皮试阴性（注意：护理记录单上的时间应在医嘱护士执行时间后20分钟）4.病重、病危：病重患者每班要有病情小结（07:30、16:30各一次），按医嘱要求每间隔一段时间进行生命体征记录，病危患者如有补液需要根据输液巡视卡上的时间记录，盐水名称书写在“入量”项中。
病重、病危患者所有临时用药均需做好记录，停病重/病危时，例“患者病情较前好转，生命体征尚平稳，遵医嘱停病危/病重。
”如遇患者死亡，根据医嘱写用药处理，用药后要能看见的出“反馈”，比如说医生医嘱09:00用了肾上腺素，09:10用了洛贝林，记录时，09:00 T36.0 P20次/分R10次/分BP80/30mmHg；遵医嘱予以肾上腺素1mg静脉推注，09:03 P42次/分R10次/分BP80/30mmHg,；09:10遵医嘱予以洛贝林3mg 静脉推注，09:13P30次/分R13次/分BP80/30mmHg。
5.低热、摔跤医生未做处理，例：T37.7 测患者体温37.7，立即汇报医生，嘱患者多饮水，未做特殊用药处理。
6.书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间。
签名字迹工整，不得潦草。
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
入科转科护理记录单
造瘘口：无；有部位过敏史：无；有：
护理等级：特护；一级；二级；三级重症监护：病情：普通；重症；病危
饮食：普食；半流食；流食；鼻饲；糖尿病饮食；低盐低脂饮食；特食；其他：
主要
症状
与
体征
发热；头晕；头痛；咳嗽；咳痰；咯血；胸闷；胸痛；喘息；呼吸困难；乏力；纳差；心悸；
精神状态：躁动；烦躁；萎靡；欠佳；平静；良好面容：急性；慢性
陈旧性压痕：无；有部位：压疮：无；有部位：
皮肤情况：完好；干燥；潮红；水肿；破溃；渗出；结痂其他
出血征象：无；有部位缺氧征象：无；有部位
各种导管：无；有部位引流管：无；有部位
瞳孔：左：mm；右：mm；光反射：左：—；±；+；右：—；±；+
肌力：级；大汗淋漓：无；有疼痛：无；有部位：
药物治疗：解热；镇痛；抗炎；溶栓；抗凝；扩溶；降压；升压；止血；平喘；化痰；扩冠；强心；利尿其他：
健康教育
经治医生；责任护士；订餐时间；作息及治疗时间；环境；安全；等级护理；用药情况；
特殊检查；功能锻炼；床单位物品摆放；治疗护理配合；卫生；陪护要求；饮食；营养
尿便标本留取；着休养服；不允许夜不归宿；知情同意书：已签字；拒签字
心前区疼痛；腹胀；腹痛；腹泻；恶心；呕吐；消瘦；突眼；发绀；端坐呼吸；活动受限；
浮肿；贫血貌；桶状胸；瘫痪；皮肤瘀点瘀斑；黄疸；腰痛
其他：
专科情况
医嘱
测血压：次/h口腔护理：次/d会阴冲洗：次/d翻身叩背：次/h
物理治疗：热疗；冷疗；其它：吸氧:持续；间断流量：mmol/L
心电监测；雾化吸入；吸痰；胃肠减压；其他：
入科、转科患者护理记录单（内科）
姓名：科别：床号：病案号：
护理记录单书写范例 (2)
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
内科护理记录单书写中出现的问题及方法
觉、 动感 觉 ， 而使新 生儿产 生神 经冲动 ， 传至 效应器 官发 生反 应。 这 种 良性刺激 引起 的神经 反射 ， 新生 儿的神 经系 统 、 对 内分 泌 系统等部
有一 定的 影响 ， 而能促进 新生 儿的生 长发 育 。 从 ４ ．２抚触 有利 于预 防早产 婴儿 硬肿 症
内科 护理记 录单书 写 中出现 的 问题及 方法
郜 红 利 【 键词 】护 理记录 单 书写 问题 对 策 关中 图分类Fra bibliotek ：Ｒ ７ ４
文献标 识码 ：Ｂ
文章编 号 ：１ ７ — １４ （０ ７ ０ ０ ７ ０ ６ １ ８ ９ ２ ０ ）１ — １ — ２ ９
注 意哪 些 问题 护理 记录 单上 记录 不详 细 。 １ ３ 专科 特点 不 突 出。如 心肌 梗塞 病 人疼 痛 的部位 ，持续 的 ．
难辨 。有 些记 录与 医生 不一 致 ，因为 这种 不一致 性使 患者及 家属 对
１ １首 次记 录无 人 院 方 式 （ ． 急诊 、步行 、轮 椅 、 平车 等 ）及 时间 、 症状 、 征记录 不全 面。 体 不能 在仔 细进行 护理 体检及 评估 后 书 写护理记 录单 。 如病人 人院 时 自带 褥疮 ， 护理记 录单 上只字 未提 ， 更 别说 采取 什么护理 措施 了 。 又如 ， 人有 咳嗽 、 病 咳痰 ， 是阵 发性 咳嗽 或是 偶有 咳嗽 ， 咳痰 的色 、 、量及伴 发症 状等 未作详 细描 述 。 质 １ ２ 病情 观察 前 后连贯 性 差 。如 发 热病人 ，用药 前病 人有 何 ． 主诉 、 症状 ， 医 嘱使用退 热药 后疗效 及体 温的变 化 ， 热过 程 中应 遵 退
时 间 ， 痛的性 质 ， 无放射 痛及 伴发症 状 等记录 不全面 ， 疼 有 溶栓前 后
胃肠内科护理记录单
胃 肠 内 科 护 理 记 录 单意识状态：A 清醒 F 深昏迷 G 药眠胃肠入(ml ) B 嗜睡 C 意识模糊D 昏睡E 浅昏迷 床号 姓名病案号性别 年龄诊断R. 灌肠(ml /g )T. HR./P . ℃ BP. m m H g Sp O 2 %血糖 m m ol /L时间给药方式：静脉滴注 i v gtt /静脉注射i v /肌肉注射 i m /皮下注射 ih 次/分 方式入量出量 颜色形态时间种类量时间 灌肠液(ml ) (g ) 时间药品ml 方式时间药品ml 方式口服鼻饲出量(ml /g ) 便(g )色量色量形态色量色量大便形态： 尿胃引呕吐时间其他A 成形B 不成形C 柏油样D 粘液样E 水样便 a 有粪渣b 无粪渣营养液：种类 量 种类 量24静脉输液 胃肠入尿液 胃引24小时总出量(ml )24小时总入量24小时总便量(g )/次数页码：护士签名： 白班 夜班重症病人护理计划标注填表说明葡萄糖注射液： G S氯化钠注射液：NS 重症监护□ 留置针护理□观察神志、瞳孔□ 记24小时出入量□ 气垫床护理□ 持续多功能监护□ 8时-20时每2小时记录一次， 20时-次日8时每4小时记录 一次（监护），或依病情变 化随时记录。
晨晚间护理□保护性约束□ 制动□葡萄糖氯化钠注射液：G N S 碳酸氢钠注射液：SB引流管护理：胃管□胃肠减压□ 深静脉导管护理□ 备注：三腔两囊管□ 尿管□其他瞳孔对光反射：A 灵敏B 迟钝C 消失D 眼疾E 不规则圆生活护理/护 理措施标注时间护理 记录签名时 内间 容①协助翻身 ②活动双下肢 ③湿润口唇 ④物理降温 ⑤雾化吸入 ⑥口腔护理 ⑦尿道口护理 ⑧肛周护理 ⑨吸痰护理 ⑩更换引流装置 11 晨晚间护理PICC 位置深度 PICC 位置深度 右左右 左cm cm cm cmcm臂围 臂围 cm 左 右 左右胃管置入外露 胃管置入外露 cm cm带入□ 带入□ 三腔两囊管深度三腔两囊管深度皮 肤○完好○不完好皮肤○完好cmcm○不完好吸氧: 鼻导管吸氧:鼻导管L/min L /minm mL/min 面罩 面罩 L /min瞳孔:左/右 /瞳孔:左/右 /m m对光反射:左/右 / 对光反射:左/右 / 外周静脉留置针部位：外周静脉留置针部位：减压贴减压贴① ② ③① ② ③。
护理记录单书写
表格式护理记录单
• 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏 迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据 单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （八）出入量。 1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮 料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、 性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变 化采取的措施。
上消化道出血观察要点
• 1.密切监测生命体征,尿量情况,详细做好护理记录。根据 血压、脉搏、呼吸值,正确评估是否存在活动性出血,预测 性判断病情,防止发生严重后果。2观察患者是否存在鼻衄, 牙龈渗血,若出现呃逆、喉部痒感、异物感、胃部饱胀不 适、灼心、恶心,应引起足够重视,慎防呕血发生,并详细记 录量、性状、颜色。若患者出现眩晕、眼花、口渴、烦燥 不安、表情淡漠、四肢厥冷警惕休克的发生。3观察大便 次数、量、颜色、性状、出现黑便时,首先排除饮食原因 并给予实验室检查。若患者烦躁、恍惚、心悸或持续腹胀, 肠鸣音亢进、大便量多、稀簿、呈暗红色或鲜红色,说明 有活动性出血,一定要做好急救工作。正确评估失血量,指 导输血输液量及速度。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，女住院号，XXXXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX 日科别，XX科。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
病情摘要，患者入院时主要表现为XX症状，经过治疗后病情好转。
日期/时间项目护理记录责任护士签名。
XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。
XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。
XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。
XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常，大便性状正常 XXX。
XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅，患者无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药，伤口愈合良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足，无水肿情况 XXX。
XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定，与家属交流良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好，无睡眠障碍 XXX。
XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。
备注，患者病情稳定，生命体征正常，无不适感。
患者配合治疗，饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。
责任护士对患者进行全面护理，及时观察患者病情变化，与医生及时沟通，保障患者安全。
责任护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是对患者在本次住院期间的护理记录，如有疑问请及时与责任护士或医生联系。
感谢您的配合与理解。
护理记录单书写模板
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
护理记录单记录内容模板
护理记录单记录内容模板一、基本信息1.1 姓名：小张1.2 性别：女1.3 年龄：30岁1.4 职业：护士1.5 科室：内科1.6 床号：101二、入院信息2.1 入院时间：XXXX年X月X日2.2 入院原因：高血压病2.3 入院诊断：高血压病2.4 入院体征：血压140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.5°C三、护理记录3.1 每日晨间护理(1)测量血压：130/80mmHg,心率75次/分，呼吸18次/分，体温36.5°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稳定(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性良好，无黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，建议低盐饮食，每日摄入盐量不超过6g3.2 每日晚间护理(1)测量血压：140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.6°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稍有烦躁(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性稍差，出现轻度黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，提醒病人按时服药，如有不适及时告知护士四、病情变化记录4.1 XXXX年X月X日，病人出现头痛症状，血压升高至150/95mmHg,心率85次/分，呼吸22次/分，体温38°C。
经医生诊治后，病情稳定。
4.2 XXXX年X月X日，病人出现胸闷症状，血压升高至160/100mmHg,心率90次/分，呼吸25次/分，体温39°C。
经医生诊治后，病情稳定。
4.3 XXXX年X月X日，病人出现咳嗽症状，血压升高至170/105mmHg,心率95次/分，呼吸28次/分，体温40°C。
经医生诊治后，病情稳定。
五、出院信息5.1 出院时间：XXXX年X月X日5.2 出院诊断：高血压病5.3 出院医嘱：继续低盐饮食、按时服药、定期复查血压、注意休息、避免劳累。
护理记录单书写范例
2020/3/27护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
神经消化内科的护理记录单书写范文
Neurogastroenterology Nursing RecordDate: __________ Time: __________Patient's Name: _____________________ Age: ________ Diagnosis: ___________________ Admission Number: ________ • Vital Signs- Blood Pressure: __________- Heart Rate: __________- Respiratory Rate: __________- Temperature: __________• Neurological Assessment- Level of consciousness: __________- Orientation: __________- Pupils: __________- Motor strength: __________- Sensation: __________• Gastrointestinal Assessment- Appetite: __________- Bowel movements: __________- Abdominal pain: __________- Nausea/vomiting: __________• Medications- Name: __________- Dosage: __________- Route of administration: __________- Administration time: __________• Intake and Output- Oral intake: __________- Intravenous fluids: __________- Urine output: __________- Stool output: __________神经胃癌学护理记录日期：—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————患者尊称：—————————————————————芳龄：页：1诊断：入学人数：页：1• 生命标志—血压：页：1—心率：页：1—呼吸率：页：1—温度：页：1• 神经学评估—意识水平：页：1—方向：页：1—学生：页：1—汽车强度：页：1—感应：页：1• 肠胃评估—喜欢：页：1—鲍尔运动：页：1—腹痛：页：1—恶心、呕吐：页：1• 药品—名称：页：1—剂量：页：1—行政路线：页：1—行政时间：——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————• 接收和产出—口服摄入量：————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————内源性液体：页：1—尿液输出：页：1—工具输出：页：1So, when we're taking care of patients with neuro-gastro issues, we've got to keep track of a few things in our nursing records. First off, we've got the vital signs like blood pressure, heart rate, breathing rate, and temperature. We also do a neurological assessment to check their level of alertness, their reactions, and their strength and sensation. And of course, we've got to keep an eye on their stomach and digestive system - things like appetite, bathroom stuff, stomach pain, and nausea.Oh, and there's the meds too. We've gotta make sure we write down what meds they're getting, how much, how it's given, and when. That way we can keep everything safe and make sure they're getting what they need.And finally, we keep track of their food and drink intake, IV fluids, how much they're peeing, and what'sing out the other end. It helps us keep an eye on their hydration and kidney function.当我们照顾有神经胃病的病人时，我们必须在护理记录中记录一些事情。
一般护理记录单范文
一般护理记录单范文
护理记录单。
患者姓名，XXX 年龄，XX岁床号，XXX 科别，XXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日。
一、生命体征观察：
1. 体温，XX℃脉搏，XX次/分呼吸，XX次/分血压，XX/XXmmHg。
2. 意识状态，清醒/嗜睡/昏迷瞳孔，等大/不等大瞳孔对光反射，灵敏/迟钝。
3. 其他，XXXX。
二、一般情况：
1. 饮食，正常饮食/流质饮食/禁食饮食量，XXXX 饮食习惯，XXXX。
2. 排泄，大便/小便情况，正常/异常其他，XXXX。
3. 体位，自主/卧床/半卧/坐位活动，自主/卧床活动/辅助活动。
4. 皮肤，完整/有损伤情况，XXXX。
5. 其他，XXXX。
三、护理措施：
1. 个人卫生，口腔护理/体表清洁/洗澡/更换衣物情况，XXXX。
2. 护理用品，XXXX 使用情况，XXXX。
3. 导管护理，留置导管/拔管情况，XXXX。
4. 伤口护理，伤口清洁/更换敷料情况，XXXX。
5. 其他，XXXX。
四、特殊护理观察：
1. 疼痛观察，疼痛部位，XXXX 疼痛程度，XXXX 缓解措施，XXXX。
2. 情绪观察，情绪状态，XXXX 情绪表现，XXXX。
3. 其他，XXXX。
五、交班记录：
1. 交接事项，XXXX。
2. 注意事项，XXXX。
3. 其他，XXXX。
六、护理记录员，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
（以上内容属实，如有不实，由记录员承担责任）。
内科护理记录单书写范文
内科护理记录单书写范文内科护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
主诉，患者因胸痛、气促、乏力XX天入院。
现病史，患者XX天前出现胸痛、气促、乏力，无明显诱因，无发热、咳嗽、咳痰，就诊于当地医院，诊断为急性冠脉综合征，给予抗栓治疗后症状无明显缓解，遂转入我科继续治疗。
既往史，高血压病史20年，药物控制，无手术、外伤史，无输血史。
个人史，吸烟史30年，戒烟2年。
饮酒史20年，饮酒量逐渐减少，现已戒酒。
家族史，父亲因心肌梗死去世，母亲患高血压。
体格检查，T36.8℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。
神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及异常。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内，无震颤。
心率90次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
肺部叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。
腹部平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
四肢无浮肿，双下肢无水肿。
辅助检查：1. 血常规，WBC 8.0×109/L，N 70%，Hb 120g/L，PLT180×109/L。
2. 尿常规，未见异常。
3. 肝肾功能，ALT 30U/L，AST 25U/L，Cr 80umol/L，BUN 5.0mmol/L。
4. 心电图，窦性心律，ST段下移。
5. 胸部X线片，双肺纹理增多。
6. 超声心动图，左心室收缩功能下降。
诊断，1. 急性冠脉综合征；2. 心功能不全。
治疗及护理措施：1. 综合护理，密切观察病情变化，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压，监测心电图变化，观察尿量和颜色，注意患者自我护理，保持患者情绪稳定，避免情绪激动。
2. 药物治疗，给予抗栓治疗，降压、改善心功能、抗心律失常等治疗。
3. 营养支持，根据患者病情，合理安排饮食，增加高蛋白、高热量饮食，保证营养摄入。