肾性贫血的治疗ppt课件

2017/9/14
• EPO的维持治疗
– 剂量约为初始剂量的75%，有个体差异 – CKD 非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1 次 – 透析患者每月至少监测血红蛋白1 次。
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• EPO治疗的不良反应
– 高血压 – 透析通路血栓 – 癫痫、高钾血症 – 纯红再障
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铁状态的监测频率
• 每3个月监测一次
• 当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率， 以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗
– – – – – 开始ESA 治疗时 调整ESA 剂量时 有出血存在时 静脉铁剂治疗后监测疗效时 有其他导致铁状态改变的情况，如合并感染未控制
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铁剂治疗的指征
CKD 贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗： • 绝对铁缺乏，即TSAT< 20%，非透析和腹膜透 析患者SF< 100μg/L，血液透析患者SF< 200μ g/L。 • SF 在200~ 500μ g/L 间，和（或）TSAT≤30%时， 如果血红蛋白有望升高，ESA 用量有望降低， 应给予补铁治疗。 • 原则上SF> 500μ g/L 不应推荐使用静脉补铁治 疗。
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肾性贫血的治疗
内容
• • • • • • 肾性贫血的诊断 肾性贫血的原因 何时开始贫血的检查 贫血的监测指标 铁剂的应用 红细胞生成刺激剂的应用
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贫血的诊断标准
• 成年男性<130g/L 成年女性<120g/L
WHO，2001
• 成年男性<120g/L 成年女性（非妊娠）<110g/L （妊娠）<100g/L 《内科学》，第7版
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• EPO的剂量调整
– 初始目标血红蛋白每月增加10-20 g/L，3-4月达 标 – 如果4 周内血红蛋白增幅超过20 g/L，应减少剂 量25-50%， – 如果4周内血红蛋白增加<10g/L，增加剂量25%。 – 初始治疗期间，监测血红蛋白水平每月1 -2次； – 推荐在EPO治疗4 周后再调整剂量
EPO低反应的原因
• 最常见原因铁缺乏 • 其他原因
– EPO剂量不足 – 感染、炎症 – 慢性失血 – 继发性甲旁亢 – 骨髓纤维化 – 铝中毒
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肾性贫血的临床诊断
• ①患者患有慢性肾脏病(CKD)，并已有肾功
能损害；
• ②Hb已达到上述贫血诊断标准；
• ③能够除外CKD以外因素所致贫血
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肾性贫血的原因
• 红细胞生成减少
– 促红细胞生成素（EPO）产生减少 – 铁缺乏 – 红细胞生成抑制因子 – 其它造血原料的缺乏 – 继发性甲状旁腺功能亢进 – 铝中毒
• 网织红细胞计数 • 铁参数
– 血清铁蛋白 – 转铁蛋白饱和度
• 大便潜血
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铁剂的应用
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铁状态的评价
• 铁状态的评价指标
– 血清铁蛋白(SF) – 转铁蛋白饱和度(TSAT) – 网织红细胞血红蛋白含量（CHr），目标值> 29 pg/cell。
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– 硫酸亚铁（含20%元素铁） – 葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁） – 琥珀酸亚铁（含33%元素铁）
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铁剂的用法和用量
补铁治疗二：静脉铁剂
静脉补铁
• 种类： – 右旋糖苷铁 – 葡萄糖酸铁
– 蔗糖酸铁
• 治疗剂量 – 绝对铁缺乏（TFS<20%，SF<100ng/ml）的成年 血透病人，每次透析时静脉注射100mg（放在 100ml生理盐水中静脉点滴，时间 >30分钟）共 10次
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EPO的用法、用量及调整
• EPO治疗前准备
– 处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺 乏和炎性状态等）。
• EPO治疗时机
– 血红蛋白<100 g/L
• EPO治疗靶目标
– 血红蛋白>110 g/L – 但不推荐>130 g/L 以上
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• EPO 初始剂量
– 初始剂量建议为每周80~ 120 IU/kg ，分2-3次/ 周，皮下注射。 – 静脉注射需要增加剂量30-50%
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• 应用静脉铁剂的注意事项：
– 首次使用注意有无过敏反应，先给小剂量，观 察1小时，应有监护和抢救条件
– 使用静脉铁期间，血清铁参数的测定应该在停 用铁剂至少1周后进行，如果一次静脉铁剂的 剂量>1000 mg，应在停用后2周进行 – 有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗
– 铁蛋白是急性时相反应蛋白，在炎症、肿瘤、 肝病的时候也会升高
纯红再障
• 原因：EPO抗体 • 表现：
– 接受EPO治疗4周以上的患者，出现Hb突然下降， 速度达每周0.5-1.0g/dl – 网织红细胞<1%，白细胞、血小板正常 – 骨髓穿刺：红系增生显著低下，有核红细胞<5% – 血清检测到抗EPO抗体
• 治疗
– 停止EPO治疗，输血，免疫抑制剂治疗
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– 维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人，推荐
铁过量的危害
• 增加细菌感染的发生率
• 氧化应激反应增加，增加动脉粥样硬化的 危险 • 过多铁沉积在脏器，影响脏器功能
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红细胞生成刺激剂的应用
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红细胞生成刺激剂（ESA）的种类
• 第1 代ESA：重组人红细胞生成素（EPO） • 第2 代ESA： 达依泊汀（Darbepoetin） • 第3 代ESA: 持续性红细胞生成素受体激活剂 （甲氧聚二醇重组人促红素注射液）
• 红细胞破坏增加 • 失血
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何时开始贫血的检查
• 存在慢性肾功能不全（Scr≥2mg/dl) • 出现下述情况之一：
– 成年女性血红蛋白< 11g/dl – 绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白< 12g/dl
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评价贫血的指标
• 血红蛋白 • 红细胞压积
– 血样在室温下贮存时Hgb的稳定性较Hct好
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铁剂的用法和用量
• 原则
– 非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径 补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治 疗。 – 血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。
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铁剂的用法和用量
补铁治疗一：口服补铁
口服补铁
• 剂量：
成人剂量：>200mg 元素铁/d，分2-3次服用 • 制剂