高血压与靶器官损害

4
①
②
高血压发展：血流动力学、循环系统神经调节、 血浆容量、血液粘滞度的异常变化和血管重塑等 高血压靶器官：心、脑、肾、血管、眼底等靶器 官缺血和缺氧而损害
③
+
高血压靶器官损害
高血压靶器官损害（Target
5
Organ Damage， TOD）：在持续高血压过程中出现的心、脑、 肾等靶器官的功能性和／或结构性改变
35
36
颈 动 脉 狭 窄 之 影 像
37
大 脑 供 血 解 剖 示 意 图
+
脑梗死和脑出血
38
39
+
40
41
42
+
眼底病变
视网膜动脉病变：增厚、变细、扭曲、反光增强
研究显示：高血压患者出现视网膜病变的发生率
43
为5％~15％
随着降压药物治疗而下降 高血压眼底改变分为4级
44
72
73
四肢血压
+
进一步专科检查
74
常规眼底镜检查
高血压眼底改变，高分辨率眼底成像 发现脑血管狭窄、钙化和斑块病变 脑血管痉挛、狭窄或闭塞
头颅MRA或CTA
经颅多普勒超声（TCD）
肾动脉、下肢动脉CTA或造影
+
三、肾脏
血清肌酐水平 估算的肾小球滤过率（eGFR）
Baidu Nhomakorabea75
微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（UAE）
>60
45-59
30-44
15-29
<15
eGFR(mL/min/1.73m2)
*按如下因素校正：基线年龄、性别、收入、教育、冠心病、慢性心衰、脑卒中或一过性脑缺血发作、外周动脉 病、糖尿病、高血压、血脂异常、癌症、低白蛋白血症、痴呆、肝病、蛋白尿、既往住院史和是否需要透析。
Shastri S et al. Am J Kidney Dis. 2010，55(2):399.
+
高血压肾脏病理表现
1、肾脏外观
55
呈细颗粒状萎缩肾 2、小动脉病变
入球小动脉玻璃样变，动脉壁内膜 肥厚致管腔狭窄 3、肾实质病变 肾小球皱缩 、硬化，肾小管变形、 萎缩，肾间质纤维化
56
57
+
58
估算肾小球滤过率(eGFR)与CVD结局之 间的独立相关性及分级*
心 血 管 事 件 危 险 比
+
50
四、ABI
踝／臂血压指数（Ankle
Brach Index，ABI）≤0.9
ABI的测算方法和评价标准
ＡＢＩ ＝
脚踝收缩期血压 上臂收缩期血压（取左右较高値）
51
ABI的正常范围
0.9-1.4
评价标准：跨大西洋多学会外周动脉疾病诊疗共识（TASCⅡ） ABI < 0.9 有动脉硬化之可能性 ABI < 0.8 动脉硬化的可能性高 0.5< ABI <0.8 有一处存在动脉硬化 ABI <0.5 有多处存在动脉硬化 ABI>1.4 血管钙化
+
LVH发生发展的机制
心肌对后负荷增加的代偿反应 高血压时内分泌、代谢因素RAAS 心肌细胞体积增大和间质增生
27
左心室体积和重量增加
+
血压水平与LVH的发生率相关
左心室肥厚 左室舒张功能障碍
28
发生率，%
收缩压, mmHg 1. Zhang Y, et al. BMC Cardiovasc Disord 2012;12:86.
+
高血压与靶器官损害
+
主要内容
高血压靶器官损害的概念
2
高血压的临床情况
高血压靶器官损害的表现
高血压靶器官损害的临床评估
高血压靶器官的保护
+
第一部分
高血压靶器官损害的概念
3
高血压的临床情况
高血压靶器官损害的表现
高血压靶器官损害的临床评估
高血压靶器官的保护
+
基本知识
高血压的本质：血管平滑肌细胞和成纤维细胞的 增生和肥大，造成血管壁增厚弹力降低，导致动 脉病变
残疾 死亡
6
血糖异常
早发家族史 血脂异常 腹型肥胖
靶 器 官 损 害
+
第二部分
高血压靶器官损害的概念
7
高血压的临床情况
高血压靶器官损害的表现
高血压靶器官损害的临床评估
高血压靶器官的保护
+
高血压的主要危害
直接危害（血压瞬时很高）
发展为高血压危象
8
间接危害（血压持续升高）
损害心、脑、肾、眼底、血管等
19
20
I期
II期
III期
IV期
6、肾功能衰竭
21
7、外周血管病
• • • • 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死
22
+
第三部分
高血压靶器官损害的概念
23
高血压的临床情况
高血压靶器官损害的表现
高血压靶器官损害的临床评估
高血压靶器官的保护
+
一、左心室肥厚
(LVH, Left ventricular
+ 血清肌酐／eGFR
血肌酐水平 ①男性115-133μ
76
mol／l（1.3-1.5mg／dl）
心血管死亡与eGFR和ACR的关系
按年龄、性别、 eGFR和ACR校正的Cubic Spline（多项式样条函数）模型
62
eGFR – 估计肾小球滤过率 GFR降低＋尿蛋白：发生CVD和肾脏事件风险明显增加 ACR – 白蛋白肌酐比 IRR – 发病率的率比(对照组的发病率IIR= 1) Arch Intern Med 2007;167(22)
AHA： American Heart Association
52
53
+
五、eGFR或Cr
60 ml/min1.72m2
54
估算的肾小球滤过率（eGFR）< 或肌酐水平轻度升高 ①男性115～133μ ②女性107～124μ
mol/L（1.3～1.5 mg/dl） mol/L（1.2～1.4 mg/dl）
Bombelli M, et al. J Hypertens 2009;27:2458-2464.
+
30
LVH是脑血管疾病的独立预测因素
一项纳入2363例无心血管疾病的初治高血压患者随访 14年，检测LVH与脑血管疾病间关系的研究结果显示：
脑血管事件发生率, x 100患者年
脑血管事件累积发生率，%
舒张压, mmHg
+ LVH显著增加心血管事件和全因死亡风险
1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受 试者，随访148个月
心血管事件
组间P=0.02
29
全因死亡
组间P=0.04
合并LVH(n=230)
合并LVH(n=230)
无LVH(n=1486)
结果：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显 著增加心血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04）
33
①IMT≥1.5mm
②局部厚度增加0.5mm ③局部厚度增加其颈动脉IMT的50% 可造成动脉狭窄
+ 动脉粥样硬化疾病的发生发展
(从沉默到爆发) 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块
34
不稳定性 心绞痛
心肌梗死 缺血性中风 /TIA
严重的 下肢缺血 心血管死亡
+
45
三、PWV
颈动脉－股动脉脉搏波传导速度（Pulse
Wave
Velocity，PWV）≥12m／s
46
什么是PWV（脉搏波传导速度）？
①
心脏每次向大动脉搏出約70mL血液
②
③ ④
从心搏出的血液作为波动向末梢传播
这种波动叫脉搏波 脉搏波在动脉的传导速度叫脉搏波传导速 度（PWV）
47
脉搏波速度的产生
岁发生率43%）
40％~60％的高血压患者都合并有左心室肥厚
+
高血压患者左心室肥厚的发生率高
一项纳入4270名中国高血压患者的社区性横断面调查结果显示：
26
42.8%的中国高血压患者伴有左心室肥厚
1. WANG SX, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(1):21-26.
颈动脉内膜-中层增厚≥0.9mm
32
①颈动脉内膜正常厚度为0.1mm～0.5mm
②血压升高，动脉血管平滑肌增生、肥大，胶原纤维
增生，致使血管内膜增厚
③同时中层平滑肌细胞肥大和胞外基质胶原成分增加 研究证实：颈动脉IMT和冠心病、脑动脉及外周血
管硬化性疾病明显相关
+
粥样斑块
颈动脉内膜-中层增厚是动脉粥样硬化的早期表现 颈动脉粥样斑块形成
多排CT
+
70
+
二、动脉血管
71
血管超声：颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块 四肢血压
①脉搏波传导速度（PWV）增快是CVD的独立预测因素
②踝/臂血压指数（ABI）筛查外周动脉疾病，评估CVD
动脉影像学检查方法的选择和应用
血管Duplex
彩超
血管CTA
血管MRA 血管DSA
中，亚临床（subclinical）靶器官损害是极 其重要的中间环节
高血压发展到最终临床事件的整个疾病过程
后果（临床情况）：临床上导致相应的临床
症状和并发症，如心肌梗死、猝死、主动脉夹 层、脑卒中和肾功能衰竭等
高血压发生发展的前因后果
高血压 吸烟 年龄、性别 血HCY异常 冠心病、心衰 脑卒中 肾功能衰竭 外周血管病 主动脉夹层 中游 上游 下游
方面优于心电图
LVH的心电图标准
电轴左偏 Sokolow-Lyon指数 RV5+SV1>38mm RaVL>1.1mV Cornell指数：QRS波群 电压和间期乘积 >2440mmms 改良Sokolow-Lyon指数 最大S波＋最大R波>3.5mv
66
+ LVH的超声心动图诊断
+
心
63
肾
+
第四部分
高血压靶器官损害的概念
64
高血压危害的临床情况
高血压靶器官损害的表现
高血压靶器官损害的临床评估
高血压靶器官的保护
+ 一、心脏
65
心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏
传导阻滞或心律失常
胸部X线检查，可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循
环情况。
超声心动图，在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭
hypertrophy)
24
表现为左心室壁厚度的增
加，伴有或不伴有左心腔
的扩大
1. 孙刚. 中国实用内科杂志 2011;31(8):598-599.
+
左心室肥厚的特点
最早、最常见的心脏并发症 “血压的HbA1c”，LVH反映高血压的持续时间及
25
严重程度
受血压水平、肥胖、性别影响
随年龄增长而增加（小于30岁发生率6%，大于70
+
高血压的临床情况
脑卒中
9
视网膜出血 →失明
主动脉夹层 心肌梗死 左心室肥厚 心力衰竭 终末期 肾病
外周血管病
1、冠心病
10
心肌梗死
11
12
2、心脏心力衰竭
13
14
3、脑卒中
15
16
严顺开
德德玛
以色列总理沙龙
+
4、主动脉夹层
17
18
+
5、高血压眼底损害
高血压眼底病变：
I 级 视网膜动脉变细， 反光增强 II 级 动脉狭窄，动静脉 交叉压迫 III级 眼底出血，棉絮状 渗出 IV 级 视神经乳头水肿
+
六、MAU或ACR
urinary microalbumin）
59
微量白蛋白尿（MAU，
（尿白蛋白30mg～300mg/24 h） 或白蛋白／肌酐比ACR≥30mg／g（3.5mg／mmol/l）
MAU形成的机制
肾小球内囊压力
肾小球通透性
60
尿白蛋白
点收集 类别
尿白蛋白肌酐比值
61
24小时收集
泄量
定时收集
量
24h尿液中白蛋白排 8小时尿白蛋白定
(mg/g)
(mg/24h)
(ug/min)
正常蛋白尿 微量白蛋白 尿(MAU) 大量蛋白尿
＜30 30-300 ＞300
＜30 30-300 ＞300
＜20 20-200 ＞200
AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98
超声心动图LVMI（左心室质量指数）：
67
男性 ≥125g/m2
女性 ≥120g/m2
超声心动图的诊断左心室肥厚优于心电图
2. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.
68
+
69
专科检查：
心脏磁共振成像（MRI）和磁共振血管造影（MRA）， 冠状动脉计算机断层扫描（CTA），心脏同位素显像， 运动试验或冠状动脉造影等
血液=不可压缩的液体 动脉=弹性管道
}
产生沿动脉壁传导的脉搏波
baPWV的测定原理
Lb
48
Brachial－Ankle ＰWV
⊿T
血管的長短
（上臂－脚踝间脉搏波传播速度）
La
baPWV＝
L baPWV＝ ⊿T
上臂－脚踝 脉搏传播时間
49
管壁弹性好，脉搏波被管壁吸收，速度就减慢 血管变硬，脉搏波不能被血管吸收，速度就提高
随访时间，年
随访时间，年
1. Verdecchia P, et al. Circulation 2001;104;2039-2044.
+
二、颈动脉IMT和粥样斑块
颈动脉内膜中层厚度（intima-media
31
thickness，
IMT）≥0.9mm
动脉超声显示有粥样硬化性斑块
+
颈动脉内膜－中层增厚