患者病情评估PPT讲稿

4、转科病人：转科前及转科后
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后 病情评估
6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果
7、病情的阶段小结
8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一 天、自动出院。
评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理
抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
需收住院 病情综合评估
同意 拒绝
拒绝诊疗签字
无需收住院 门诊处方治疗
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？ 急缓？）
2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医 师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准
3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后
提供必要的教育及帮助。
护理对患者的病情评估
（二）再次评估
• 1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后
三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测 量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤ 自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教 育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。
患者病情评估课件
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门 辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能 力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。住院患者在住院期间由 有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于 患者的诊疗方案提供依据和支持；当病情变化的时候能够及时调整修改治疗 方法，使患者得到科学有效的治疗。
医师对患者病情评估
• 对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容
包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、 康复注意事项及尚未解决的问题等。
• 转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，
转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师 以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评 估并记录于病程记录中。
护理对患者的病情评估
（一）初次评估：
• 1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，
主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及 经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患 者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理； ⑩出院后照顾者和居住情况。
• 2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并
三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）
4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与
程序，至少包括：患者病情评估的重点范 围、评估人及资质、评估标准与内容、时 限要求、记录文件格式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培 训。
评估的范围及其重点环节
评估的目的
通过询问病史、体格检查和相关辅助检 查等手段，明确患者病情严重程度、心理 和生理状况、营养状况、治疗依从情况、 家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力 等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方 案，保证医疗质量和患者安全。
病情评估的范围
患者病情评估的重点范围至少包括：门诊 评估、住院时患者评估、手术前评估(重点 范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重 病人评估、住院患者再评估（包括手术后 评估、转科评估、出院前评估等），尤其 是新入院患者、手术患者、危重患者、住 院时间≥30天的患者、15天内再次住院患 者、再次手术患者。
记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写 《患者病情评估表》
• 手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评
估制度》进行术前评估。
医师对患者病情评估
• 患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应
及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请 全院会诊，进行集体评估。
• 住院时间≥30天的患者、出院后15天内再次住院患者、
三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保 护患者隐私。
四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法 知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时 取得其知情签字。
医师对患者病情评估
• 医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和
相关辅助检查等手段进行。
• 按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院
确立评估病种的原则
常见病？—— 肺炎 多发病？—— 脑梗死 进展快？—— 脑出血 死亡率高？—— 急性心肌梗死 预后差？ —— 恶性肿瘤
病情评估的方法
一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、 治疗，书写医嘱和病历。
二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗 流程，适时的对患者进行病情评估。
医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估 结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字 样.
• 患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，
并在查房病程记录中进行记录。
• 当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作
（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手术前 及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录 中完整记录。
评估人员资质
住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执 业医师资格证书）、护士及相综合评估应在24小时内完成 急诊患者在1小时内完成 ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变 化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整 治疗方案，以保证患者安全。
再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情 评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手 术原因进行评估。
• 患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯
定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并 做好必要的知情告知。
医师对患者病情评估
• 入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任