经桡动脉介入并发症及防治

穿刺点出血
桡动脉途径治疗最大的优势在于减少了穿刺出血 的并发症
桡动脉穿刺点下有桡骨支撑，利于局部压迫止血 桡动脉和尺动脉相互交通，穿刺点压迫止血时要
同时压迫穿刺点的近端和远端，以免因尺动脉的 供血导致穿刺点出血或形成血肿 手术结束数小时后穿刺点的出血并不来自桡动脉， 是皮下毛细血管渗血经伤口外流所致，经适当压 迫即可，若无效可考虑皮口单针缝合
前臂血肿
临床表现 ➢ 术后患者出现前臂肿
胀和疼痛感
➢ 查体可发现患者前臂 皮肤温度、张力升高， 前臂肿胀、压痛
➢ 出血时间较长者局部 皮肤可出现青紫、淤 斑、水疱
前臂血肿
预防 ➢ 选择亲水涂层导丝 ➢ 操作时保证导丝先行、导管轻柔跟随、勤造影的
原则；操作导丝和导管遇阻力时应立即停止前送 导丝导管并行血管造影，防止损伤血管导致渗血 ➢ 术后穿刺点充分正确压迫止血，密切观察穿刺点 局部是否有出血的征象 ➢ 已有血管损伤而继续完成PCI的患者，要严格观 察防止出现血肿
桡动脉闭塞
病因：目前发生桡动脉闭塞的具体原因不清 ➢ 桡动脉细小 ➢ 血管内膜损伤 ➢ 手术时间长术中桡动脉形成血栓 ➢ 术后止血过度压迫而致桡动脉血流中断形成血栓 ➢ 桡动脉膜损伤性炎症，可以引起内膜增生，引起
血管狭窄，可能诱发晚期桡动脉闭塞
桡动脉闭塞
危险因素 ➢ 超声显示桡动脉内径<2mm ➢ 患有糖尿病 ➢ 桡动脉直径和鞘管不匹配 Baidu Nhomakorabea 术前肝素用量 ➢ 穿刺点压迫的时间 临床表现 ➢ 临床表现不明显，术后检查桡动脉搏动消失，桡
假性动脉瘤形成
临床表现 ➢ 一般情况下患者没有症状，
只表现为前臂局部出现搏 动性肿块，体检可闻及血 管杂音
➢ 彩色多普勒显示肿块内有 血流信号并且其一端与动 脉血管相通
假性动脉瘤形成
治疗 ➢ 超声引导下压迫法 ：是处理动脉瘤常用的方法，
在超声引导下用血管压迫器或者手压迫动脉瘤和 动脉之间的通道处(瘤颈部)，若穿刺点血流信号 消失，加压包扎24-48小时。如果搏动和杂音消失， 超声显示瘤颈闭合，瘤体与动脉壁隔断，多可自 行恢复 ➢ 超声引导下瘤腔内注射凝血酶法：经股动脉途径 进行介入手术时出现的假性动脉瘤可用此法治疗 ➢ 外科动脉修补术
丝、拔除动脉鞘管过程中患者前臂有明显的疼痛 和发胀感，停止操作后症状逐渐缓解
➢ 术后的疼痛常与前臂血肿、血管闭塞、血管炎症 关，有相应的临床表现
防治 ➢ 局部充分麻醉，操纵器械时动作轻柔 ➢ 选择直径较小的导管，可降低局部疼痛不适的并
发症
桡动脉痉挛
桡动脉痉挛(radial artery spasm) ：最常见 的并发症，发生率高，但 可自行解除，没有远期不 良后果。由于术前用药和 痉挛判断标准不一致，各 家报道的发生率不同。随 着预防手段(手术时动脉 内联合注射各种扩血管药 物、使用亲水涂层的动脉 鞘管等)，发生率下降到5 ％左右
概述（较少见） ➢ 假性动脉瘤是动脉损伤破裂后血液渗透到周围软
组织，并在周围软组织形成局限性搏动性血肿， 以后血肿逐渐被增生的纤维组织所包围形成瘤样 肿块，瘤体内容物为血凝块及机化物，瘤腔仍与 原动腔相通，由于有从动脉内流出的血流进入瘤 腔，同而假性动脉瘤与动脉有同步搏动 病因 ➢ 反复桡动脉穿刺桡动脉局部及周围皮肤损伤过大 ➢ 术后压迫不正确
运动情况 ➢ 停用肝素等抗凝药物 ➢ 甘露醇脱水、50％硫酸镁持续冷敷 ➢ 筋膜间室切开减张术：当压力大于30mmHg，采
取切开减压；单纯脉搏消失而肢体无缺血症状者， 只需密切观察，不需要手术处理；若患者筋膜室 综合征出现手部苍白、疼痛等缺血性症状时，立 即切开减压 ➢ 密切观察肌酶、肾功能和肌电图的变化
桡动脉痉挛
临床表现 ➢ 术中操作时患者可有前臂疼痛和发胀感，同时术
者常感到导丝操作困难 ➢ 桡动脉造影，显示桡动脉管径局限性或弥漫性细
小，停止操作数分钟，或经动脉鞘管注入血管扩 张剂数分钟再次造影，大多可见桡动脉管径较前 有所改善，此后基本上可以继续完成PCI ➢ 术后有时表现拔除困难，患者出现剧烈疼痛
张力性水疱
外伤造成组织的挫伤，使肢体、皮肤过 度肿胀，皮肤形成水疱，称“张力性水 疱”
重度肢体皮肤肿胀的表现 肢体肿胀程度的临床分级 0级：无肿胀 Ⅰ级：较正常皮肤肿胀，但有皮纹 Ⅱ级：皮肤肿胀伴皮纹消失但无水疱 Ⅲ级：皮肤肿胀出现张力性水疱
张力性水疱
➢ 形成机制
外伤造成组织的挫伤 血管损伤出血 局部炎症反应性渗出 血液、淋巴循环受阻
桡动脉闭塞
治疗 ➢ 由于桡动脉闭塞的患者没有任何不适的症状，并
且大多数患者术后桡动脉可以自行再通，一般不 予特殊处理 ➢ 积极治疗 • 肝素、低分子量肝素抗凝治疗 • 对于没有溶栓禁忌证的患者可以早期给予溶栓治 疗，溶栓后续贯肝素抗凝治疗；若桡动脉血栓形 成已波及至肱动脉时，溶栓治疗是必要的
假性动脉瘤形成
桡动脉痉挛
病因
➢ 桡动脉为肌性动脉，血管壁弹性纤维较多，血管 口径较细并且血管壁主要分布α1-肾上腺素能受 体，而β-肾上腺素能受体分布很少，因此对循环 中的儿茶酚胺极为敏感，交感神经兴奋时血液循 环中儿茶酚胺水平增加以及直接刺激血管，引起 桡动脉痉挛
➢ 术中患者紧张、焦虑及疼痛状态下促进儿茶酚胺 水平增加
前臂血肿
治疗 ➢ 停用肝素等抗凝药物 ➢ 局部加压包扎 ：绷带加压包扎，注意皮肤温度、
张力及患者疼痛张力感；袖带加压包扎，1-2小时 定期放气减压 ➢ 直接压迫出血点 ➢ 冰袋冷敷 ➢ 治疗中经常观察患者生命体征、皮肤温度、手指 未端的血液供应和功能，避免出现前臂骨筋膜室 综合征
前臂骨筋膜室综合征
桡动脉痉挛
预防措施 ➢ 术者动作轻柔、精确、简洁 • 确保导丝先行，导管头端的弯曲尽量拉直，沿导
丝撤出 • 送入导丝时，导丝的头端指向身体躯干能减少导
丝进入血管侧支 • 透视下进行导管送入，一旦有阻力不应强行送入，
必要时行血管径路造影
桡动脉痉挛
治疗
➢ 充分镇静、止痛：肌注安定、给予吗啡、吸氧
➢ 给予扩血管药物：通过动脉鞘管注入硝酸甘油、 维拉帕米、硝酸异山梨酯等，可反复给药，必要 时可持续静滴，直到痉挛解除，注意血压和心率
➢ 改用对侧桡动脉或股动脉途径：反复给药物无效 的情况下，切忌用力拔出，以免造成桡动脉撕脱。 可保留导管，改用其他径路；静脉继续给予扩张 血管及镇静药物，待痉挛解除，再拔除导管
➢ 肌间沟径路臂丛神经阻滞：上述方法均未缓解的 桡动脉痉挛
➢ 桡动脉鞘管难以拔除者可在局麻充分条件下拔除
前臂血肿
病因
➢ 反复穿刺损伤桡动脉
能衰竭，则称为挤压综合征 ➢ 该病是一种发展性疾病，刚开始症状可能不典型，
要密切观察，以便早期确诊，及时治疗
前臂骨筋膜室综合征
病因 ➢ 反复穿刺造成桡动脉损伤 ➢ 器械损伤桡动脉或其分支 ➢ 桡动脉穿刺点压迫不准确 ➢ 动脉压力高 ➢ 凝血机制不良 ➢ 肝素用量过多
前臂骨筋膜室综合征
• 临床表现
桡动脉痉挛
预防措施 ➢ 一般性处理 • 充分的镇静：消除紧张和焦虑，减少患者儿茶酚
胺的水平 • 穿刺点充分麻醉 • 术前应用血管扩张药物：常川鸡尾洒疗法经动脉
鞘管注入利多卡因（1.0-3.0ml）、硝酸甘油 (100-200ug)或者维拉帕米(1.0-4．0mg)，对心功 能不全和严重的的患者慎用维拉帕米
非闭塞性桡动脉损伤
经桡动脉途径介入手术后有患者出现永久性的、 非闭塞性的桡动脉损伤
多次经桡动脉途径手术的患者行桡动脉超声检查， 发现其桡动脉内径比第1次手术后的内径减小，并 不在手术后即刻出现，平均在4-5个月后出现
可能原因：操纵动脉鞘管和导管损伤了血管内膜， 引起内膜损伤性炎症
非闭塞性桡动脉损伤可能会影响桡动脉再次介入 手术和作为冠状动脉旁路移植血管
前臂疼痛或不适
病因
➢ 桡动脉管径细小 ➢ 前臂近掌侧皮肤对疼痛敏感 ➢ 动脉鞘管、导管、导丝进入拔除时对血管壁的扩
张和刺激
➢ 桡动脉痉挛 ➢ 前臂血肿 ➢ 术后血管闭塞及血管炎症 ➢ 局麻不充分、操作粗暴、介入器械与桡动脉直径
不匹配
前臂疼痛或不适
临床表现 ➢ 局部麻醉、穿刺、送入动脉鞘管、操纵导管及导
局部肿胀
持续高压力 组织液体溢于皮内
张力性水疱
张力性水疱
➢ TRI前臂张力性水疱的预防
预防前臂水肿 一旦局部组织水肿，立即局部组织冷敷 脱水，抗渗出治疗 弹力绷带加压适中包扎血肿 避免使用普通纱布绷带包扎 切务使皮肤折叠被挤压 及时松懈止血带
张力性水疱
➢ 血管壁粥样硬化、血管扭曲、桡动脉较正常细小 及 器械进入桡动脉分支
桡动脉痉挛
危险因素 ➢ 患者因素：女性、糖尿病患者、吸烟者易发生桡
动脉痉挛；血管径路解剖异常的患者如桡动脉、 肱动脉及锁骨下动脉迂曲，冠状动脉开口异常等 原因常引起导管到位率低，手术时间延长，易出 现桡动脉痉挛 ➢ 术者因素：穿刺时麻醉不充分导致患者疼痛紧张、 反复穿刺动作粗暴 ➢ 器械因素：硬度大的导管、非亲水涂层导管及导 丝和短的动脉鞘管增加痉挛发生率
经桡动脉介入并发症及防治
山东大学齐鲁医院心内科 陈文强
TRI治疗现状
➢ 经桡动脉途径冠状动脉介入治疗（TRI) 1992年首例
➢ 日本45%，欧洲25%，中国60%，挪威、法 国>80%，美国、澳大利亚<10% 2010美国 4.2%
经桡动脉介入并发症及防治
穿刺部位血管并发症 心脏并发症 全身并发症
动脉造影和超声检查可发现桡动脉血栓形成 ➢ 一旦出现前臂进行性疼痛，需排除波及肱动脉
桡动脉闭塞
预防措施 ➢ 术前常规行Allen试验或者超声、血流多普勒等检
查桡、尺动脉间的交通循环情况 ➢ 对直径细小的桡动脉选择管径较小的导管，术前、
术中足够的肝素用量，术后早期应用抗凝和抗血 小板药物，术后及时解除包扎，能减少桡动脉血 栓形成的发生率
桡动脉痉挛
预防措施 ➢ 选择合适的器械 • 动脉鞘管的选择：长动脉鞘管减少导丝和导管与
血管壁接触；管径小、表面有亲水涂层减少对桡 动脉的刺激 ；有侧孔的动脉鞘管便于痉挛时给药 • 导丝的选择：超滑、头端塑形的导丝便于通过血 管的扭曲部分，防止导丝进入分支 • 导管的选择：桡动脉直径较小的患者选择5F或者 4F导管；而共用导管能减少导管交换时对血管壁 的刺激
纵隔、胸腔血肿
发生率：较少见 临床表现：胸骨后隐痛、气短、声音嘶哑、
颈部发胀、肿胀感 确诊:CT、血管造影、UCG 原因：导丝穿孔、高血压、大血管撕裂、
肝素 处理：密切观察，中和肝素、栓堵、外科
手术（出血点不易找到）
穿刺处硬结
发生率：较多见 临床表现：穿刺部位难愈合,愈合后局部纤
维样组织增殖、类似疤痕形成过度，痒感 原因：体质、鞘管涂层脱落异物反应 预防：皮肤切开应充分
➢ 导丝或导管进入桡动脉细小分支 致其损伤，或穿破动脉
➢ 术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗 血进入皮下
➢ 操纵导丝、导管粗暴引起桡动脉 损伤甚至撕裂
➢ 先天性桡动脉细小、发育不良
➢ 使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷、 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的患者发 生前臂血肿的几率增加
➢ 穿刺时误入从桡尺动脉环发出的 副桡动脉
➢ 骨筋膜室综合征又称骨筋膜间室综合征、骨筋膜 间隔区综合征。前臂骨筋膜室综合征是TRA和TRI 中一种严重的并发症，指前臂骨筋膜间室内容物 (常是血液)增加，压力增高压迫桡动脉，导致前 臂肌肉与正中神经发生进行缺血、坏死而出现的 临床综合征
前臂骨筋膜室综合征
概述 ➢ 出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功
• 前臂掌侧肿胀、剧烈 疼痛，继而手指感觉 减退，屈指力量减弱， 被动伸腕、伸指加剧 疼痛，早期脉搏可以 存在
• 如不及时或处理不当， 腕部缺血挛缩，表现 为前臂不能旋前，手 指伸屈受限，拇指不 能做对掌运行，鱼际 肌隆起消失
前臂骨筋膜室综合征
治疗 ➢ 压迫止血，制动，避免活动引起再出血 ➢ 肢体平心脏高度放置，注意观察肢端血运、感觉
腕管解剖结构与桡动脉穿刺
优 势 与经股动脉途径相比，经桡动
脉途径的穿刺部位血管并发症 明显减少。
由于桡动脉特有的解剖特点 （如血管细小、血管壁肾上腺 素能受体分布较多），在TRA 和TRI中仍存在一些并发症，有 些是经桡动脉途径特有的并发 症。
穿刺部位血管并发症
前臂疼痛或不适 桡动脉痉挛 前臂血肿 前臂骨筋膜室综合征 桡动脉闭塞 假性动脉瘤形成 非闭塞性桡动脉损伤 穿刺点出血