病例分析——肺炎(肺相关类)

第三章病例分析——肺

炎

一、概念

肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力降低，呼吸道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状，肺部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征，胸片出现相应改变。

二、分类

（一）按解剖学或影像学分类

1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。

2.小叶性肺炎

也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。

3.间质性肺炎

病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。

（二）按病原体分类

1.细菌性肺炎

常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。此外，分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体，以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”，也是肺炎的常见病原体。

2.病毒性肺炎

以儿童最常见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。

3.真菌性肺炎

大多为条件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。真菌性肺炎大多为继发性的，如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。

4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病）

阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。

（三）按发病场所分类

1.社区获得性肺炎

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）最为常见。是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。肺炎链球菌为最主要的病原体。

2.医院获得性肺炎

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期，而于入院≥48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。革兰阴性杆菌为最常见的病原体。

三、诊断要点

1.症状

2.体征

3.辅助检查

以肺炎球菌肺炎为例：

1.症状

患者多为青壮年，起病多急骤，受寒、疲劳、酗酒常为其诱因，先有寒战，继而高热，体温可达39～40℃，常呈稽留热，咳嗽，咳铁锈色痰，患侧胸痛，常伴肺外症状，如头痛，

乏力，腹胀，恶心，呕吐，纳差等。数日后体温可急骤下降，大量出汗，随之症状明显好转。

青年，急性病程，寒战，高热（稽留热），咳嗽，咳铁锈色痰有诊断意义。

2.体征

患者呈急性热病容；颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可闻及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，最后湿啰音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。

肺部局限固定的湿啰音，肺实变体征（患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊浊音或实音，支气管呼吸音及响亮的湿啰音）有诊断意义。

3.辅助检查

血白细胞数明显升高，中性粒细胞增多、有核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培养可检出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等标本的肺炎球菌的抗原物。

胸部X线：可见呈叶、段分布的炎性实变阴影。

痰涂片，典型胸片改变具有诊断意义。

四、鉴别诊断

1.其他病原体感染所致的肺炎。

1）细菌性肺炎

①葡萄球菌肺炎：起病急骤，寒战，高热，咳粘稠黄脓痰或脓血痰，常伴胸痛，呼吸困难，发绀。全身中毒症状重，可有精神萎靡，神志模糊，甚至循环衰竭。肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓（气）胸是其四大X线特征。

②流感嗜血杆菌肺炎：多见于COPD、糖尿病、慢性肾病患者，起病较缓慢，起病前多有上呼吸道感染症状，发热、咳嗽、咳脓性痰或痰中带血。

③肺炎克雷白杆菌肺炎：多见于老年人，起病突然，寒战，发热，咳嗽，咳痰和呼吸困难，痰液粘稠，无臭，量中等，（砖红色痰为本菌肺炎的特征）。X线征象表现为大叶实变或小叶浸润和脓肿形成，典型者水平叶间裂呈弧形下坠（有诊断意义）。

④铜绿假单胞菌肺炎：患者中毒症状明显，高热，相对脉缓，咳嗽，咳痰，痰呈翠绿色或黄绿色（有诊断意义）。

2）非典型病原体所致肺炎

①肺炎支原体肺炎：起病较缓，发热一般在38℃左右，干咳（为最突出的症状，呈阵发性剧咳），胸部体征很少，血白细胞不高，冷凝集试验或血清抗体检测可作为临床诊断参考。

②肺炎衣原体肺炎：好发于儿童及青年，成人衣原体肺炎较严重，发热，咽痛，咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难，肺部可闻及啰音，但实变体征少。血白细胞一般不高，X线片上多呈小片状浸润。血清抗体检查有提示意义。

③军团菌肺炎：好发于老年人，慢性病及免疫低下患者，起病初感乏力，肌痛，头痛，24～48h后体温升高至39～40℃，呈稽留热，伴反复寒战，咳嗽，有少量粘痰，肺外表现较明显。急性病容，呼吸急促，相对脉缓（铜绿假单胞菌肺炎亦有类似表现）。血白细胞升高，低钠血症，低磷血症，β-内酰胺类治疗无效，血清抗体检测有助于诊断。

3）病毒性肺炎

大多数急性起病，全身症状有发热，头痛，乏力等，呼吸道症状有咳嗽，以干咳为主，