检测委托书范本

检测委托书范本

委托单位：________________________

地址：____________________________

邮政编码：________________________

联系人：__________________________

电话：____________________________

传真：____________________________

生产单位：________________________

产品名称：________________________

商标：____________________________

规格型号：________________________

样品批号：________________________

检验依据：________________________

样品数量：________________________

来样方式：□ 送样□ 抽样□ 寄样

样品存储：________________________

特殊要求：□ 无□ 有

检验项目□ 全项目□ 部分项目

检验类别

1.委托检验

2.注册检验

3.注册换证检验

4.进口注册检验

5.认证检验

6.认证监督检验

7.监督抽查检验

8.其它

委托方提供的资料

□标准; □抽样单; □外检报告;□合同; □其它

样品是否保密：□是□否

样品是否回收：□是(设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理) □否

取报告方式：□自取□邮寄

样品状态：________________________

分包项目及单位：________________________

检验费_____________元

收费情况：________________________

报告预期提交日期_______

备注

合同规约

1.本合同需经双方签字,委托方和承检方各执一份.

2.委托方应提供有关技术资料,对委托单内容准确性负责.

3.本单同时为取报告及退样凭证.

4.送样检验中心只对来样负责.

5.送检应先交费,未交费前恕不告知检验结果.

6.若中断检测,费用按实际完成项目计算.

委托人及日期：______________________

承办人及日期：______________________

领样单位：__________________________

数量：__________________________

领样日期：______________________ 样品状态：______________________ 报告顺序：______________________ 领样人签字：____________________ 退样数量及日期：________________ 签字

一室：______________________

共______页第______页

二室：______________________

共______页第______页

三室：______________________

共______页第______页

四室：______________________

共______页第______页

要求报告完成日期：______________ 收报告人及日期：________________ 留样地址：______________________ 留样日期：______________________ 销毁批准人及日期：______________ 销毁人及日期：__________________ 备注：

联系地址：__________________

邮政编码：__________________

电话：______________________

传真：______________________

收款单位：__________________

开户行：____________________

帐号：______________________

检测委托书范本 [篇2]

编号：***********************

委托方：

委托时间：

重庆市********疾病预防控制中心印制

职业卫生技术服务资格证书编号：*********************

单位地址：*************

联系电话：***********

单位网址：****************

说明：

1、封面由委托方填写，受理方编号。

2、委托方须提供受检医用x射线诊断装置的生产厂家、出厂日期、启用时间、型号、额定容量、机房平面图等相关资料。委托方保证所提供相关资料的真实性并加盖单位公章。

3、受理方对委托方所提供的资料负有保密的义务。

4、双方签定本委托书后3个工作日内委托方一次性付清委托项目总经费，受理方确认收费后开展委托项目。

5、收费标准依据渝价[2000]474号;渝价[2002]643号;渝价[2004]143号。

6、委托项目结果(报告书)加急时间为5天。

7、受理方按照委托方合理要求进行检测，并在检测完成之后15个工作日以内将检测结果报告书交付委托方并出具检测结果综合建议书。

8、受理方只对委托项目中所检测样本的检测结果负责，并保证检测结果的真实性。

(以下空白)

(本委托书一式贰份，委托方、受理方各执一份) 委托方确认委托项目：

新、改、扩建x线机机房预约前期调查时间：年月日现场调查及检测建议计划书：有□ 无□

检测结果报告书是否加急：是□ 否□

检测结果报告书传递方式：普通邮寄□ 快递□ 挂号□专人领取□ 专人送达□

委托项目总经费(大写)：万仟佰拾元

委托受理时间：年月日

预约检测时间：年月日至年月日