昏迷的鉴别诊断
昏迷的鉴别诊断及早期处理
昏迷的鉴别诊断及早期处理一、概述昏迷(coma)：意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态发病机制：中毒、脑损伤、感染等→脑能量代谢障碍、缺血、缺氧或神经递质代谢紊乱（中心环节）→脑干网状系统功能损害及脑活动功能减退→昏迷二、临床表现意识障碍分类：嗜睡：持续的睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，刺激去除后有很快入睡意识模糊：保持简单的精神活动，定向力发生障碍昏睡：熟睡，不易唤醒，强刺激可唤醒，有很快入睡，答话含糊，答非所问昏迷：意识中断或完全丧失1、病史；2、体格检查；3、实验室检查；4、特殊检查原因：颅内病变：颅内感染、脑血管病、颅内占位、脑外伤、颅内压增高全身性疾病：全身性感染疾病、内分泌性疾病、内科疾病、水电解质紊乱、中毒、物理因素及缺血缺氧性损害病史采集：起病的缓急；有无外伤、服用药物、毒物或接触煤气、高温等；有无引起昏迷的内科疾病；短暂昏迷的有无癫痫病史；过去曾否发生昏迷二、体格检查（一）一般检查一般检查 ---- 生命体征血压：1、正常血压2、血压升高：高血压脑病、脑出血、颅内压增高3、血压降低：各种休克，中毒等脉搏：减慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒加快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）体温：1.发热：感染（脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症）；中枢性高热---蛛网膜下腔出血、下丘脑病变；寒战而不出汗---脑干病变；单侧性寒战而无汗---深部脑出血；中暑、甲状腺危象；药物中毒：发热无汗---阿托品中毒2.体温过低：寒冷；休克；严重感染；CO中毒；甲状腺、垂体功能减退；镇静安眠药物：巴比妥类；下丘脑后部病变---不出现寒战、血管收缩，反而出汗呼吸: 气味可能疾患酒味酒精中毒烂苹果味糖尿病酮症氨味尿毒症腐臭味或肝恶臭肝性脑病大蒜味有机磷农药中毒其他一般检查：皮肤；头面部伤痕、骨折；心肺听诊；腹部检查：①肝脾肿大②腹水③腹肌紧张；浮肿；眼、耳、鼻、口腔（二）神经系统检查眼部征象：瞳孔改变可能疾患双侧缩小脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱酯酶抑制剂、苯二氮唑类中毒、有机磷双侧散大濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等一侧缩小脑疝早起、眼交感神经麻痹（Horner征）一侧散大颞叶沟回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔脑膜刺激征神经系统局灶体征：①偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫；②病理反射三、实验室检查脑脊液检查：对疑为颅内病变者，除影像学检查外，通常行脑脊液常规和生化检查，对中枢神经系统感染性疾病的诊断尤其重要。
昏迷的鉴别诊断与处置
昏迷的鉴别诊断与处置引言昏迷是指病人失去知觉，无法与外界进行有效交流的状态，通常是一种严重的紧急情况。
昏迷可以由各种原因引起，包括颅内出血、中毒、缺氧、癫痫等。
在应急情况下，合理的昏迷鉴别诊断和速度快的处置是十分关键的。
鉴别诊断鉴别诊断是指根据昏迷的原因和临床表现来找出可能的诊断，并根据实验室检查和影像学检查结果加以确认。
颅内压增高颅内压增高是导致昏迷的常见原因。
病人可能表现出头痛、恶心、呕吐，瞳孔可能会出现散大或不等，甚至会出现静脉曲张。
中毒中毒是导致昏迷的另一个常见原因。
中毒可以是药物中毒、化学物质中毒、重金属中毒、食物中毒等。
中毒的表现取决于中毒的原因，常见的症状包括恶心、呕吐、腹泻、嗜睡等。
脑病变脑病变包括脑出血、缺氧、中风等疾病。
病人可能会表现出一侧性肢体无力、失语、颈部僵硬以及头痛等症状。
处置方法一旦确定了昏迷的原因，相应的处置措施就要采取。
以下列出了一些在处置昏迷病人时颇有帮助的方法。
快速初步检查到达病人现场后，医务人员应该第一时间进行快速初步检查。
这包括评估病人的意识程度、检查生命体征和体格检查。
这些检查有助于确定病人的状态，迅速了解病人的背景信息。
维持呼吸及循环维持呼吸和循环是病人处于昏迷状态下最紧要的事情。
医务人员应该尽可能迅速地采取初始呼吸和循环支持措施。
如果病人的呼吸和循环机能已严重损害，需要进行呼吸机治疗或透析。
病因治疗昏迷的病因治疗可能因情况而异，例如，对于中毒患者，洗胃和吸附剂治疗可能是必要的，对于脑出血患者，则需要缓解颅内压。
在治疗过程中，应尽快确定病因并采取相应的治疗措施以帮助病人恢复。
昏迷的鉴别诊断和处置需要全面的医学知识和技术，以便尽快找出病因并采取相应的治疗措施。
医务人员应该迅速而准确地评估病情，并能够快速采取必要的处置措施，以创造最佳的治疗结果。
昏迷诊断和鉴别诊断
昏迷诊断和鉴别诊断
1.诊断：根据临床表现诊断不难。
2.鉴别诊断：
（1）嗜睡：是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆差，如不继续对答，又进入睡眠。
（2）昏睡状态：处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答，很快入睡。
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（3）谵妄状态：意识水平有明显波动，症状昼轻夜重。
定向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触；伴有明显的错觉和幻觉，多数为恐怖性，以致患者情绪惊恐，易于激惹，在幻觉与妄想的支配下可产生冲动性行为或自伤及伤人。
（4）意识模糊：或称朦胧状态，意识范围缩小，常有定向力障碍，较明显的是错觉，幻觉少见，情感反应与错觉有关。
（5）去皮质综合征：（缺氧或其他原因引起大脑皮质广泛损害，皮层功能丧失而皮层下机能存在）表现为：①意识丧失，醒觉存在（无自主运动和语言，但能睁、闭双眼或凝视，貌似清醒；
②仍保持有觉醒与睡眠的周期规律。
③皮层下功能存在（瞳孔对光反射、角膜反射、掌颌反射均存在，偶尔出现无意识咀嚼、吞咽和自发性强哭强笑及痛、温觉刺激的原始反应。
④去皮层强直状态（呈上肢屈曲、下肢伸直，病理征阳性）。
（6）晕厥：是由于一时性全脑供血不足导致的短暂的意识丧失状态，发作时病人因肌张力丧失而倒地。
一般突然发生，持
续时间短暂，很快恢复。
昏迷鉴别诊断
上行激活性脑干网状结构
包括效应区背侧部分的细胞—网状巨胞核、 脑桥网状核、中脑网状核 其发出纤维上行，在中央灰质和红核之间 的被盖部形成两个密集的纤维束 1.被盖中央腹侧束投射到边缘系统在转而 到大脑皮质 2.被盖中央被侧束投射到丘脑非特异性核 团
上行网状激活系
丘脑非特异性核团
包括丘脑的腹侧前核、网状核、中央核、中线核、 内髓板核等 丘脑非特异性核团的活动对于大脑皮质的兴奋性 有极大的影响 用微电极刺激丘脑特异性核团（丘脑腹外核、腹 后核、枕核、膝状体核），大脑皮质感觉区神经 元通常只放电一次，增大刺激强度也不能使神经 元连续放电超过2~3次 刺激丘脑非特异性核团，无论刺激强度多大都不 能引起大脑皮质感觉区神经元放电，而是引起广 泛的两侧大脑皮质的募集式反应 刺激丘脑非特异性核团后再刺激丘脑特异性核团， 可引起大脑皮质神经元4~5次以上的放电。可见 其本身虽不能单独引起大脑皮质神经元的放电， 但可改变皮质的兴奋性，增强皮质的反应性
持续一个月以上的VS为持续性植物状 态（PVS），分为： ①完全性植物状 态（CVS）； ②不完全性植物状态 （IVS）；③过渡性或短暂性植物状态（TVS）
我国意识障碍专业组PVS评估量表
反应 肢体运动 无 刺激后运动 无目的随意活动 有目的随意活动 眼球运动 无 不持续眼球跟踪 持续眼球跟踪 有意注视 执行指令 无 微弱动作 偶能执行简单指令 能执行各种指令 评分 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 反应 进食 胃管营养 能吞咽液体 能吞咽稠食 能咀嚼 情感反应 无 偶流泪 能苦笑 正常情感反应 言语 无 能哼哼 能说单词 能说整句 评分 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
急诊医学_意识障碍或昏迷的鉴别诊断
３. 昏迷（coma）
意识丧失，无语言反应。 （１）浅昏迷（semicoma）：强刺激，大声唤醒，
出现呻吟和肢体少许无意识活动，无自发肢体动作， 不清醒，两便失禁，四肢反射和瞳孔对光反应存在，
生命体征稳定。
（２）深昏迷（deep coma）：刺激无反应，无自主 活动，两便失禁，生命体征不稳定。
综合征，肺脑综合征，ＴＩＡ。
其中较轻一类，可能有少许肢体动作，肢体伸展反 射、巴宾斯基征、角膜反射和瞳孔对光反射消失。
三、意识内容变化的意识障碍
１. 模糊意识（confusion） 癔症中多见意识范围缩小，定向障碍，有错觉造成
的情绪反应，错觉和幻觉较轻。 在颅脑损伤中常见一种记忆缺失状态：脑外伤后，
在短期或长期记忆缺失，语言有明显或轻微错乱， 一旦神志清晰，对所发生的事全部不能回忆。
４. 脑死亡诊断标准和手续
⑴ＧＣＳ３分深昏迷。 ⑵无自主呼吸（经无呼吸试验）。 ⑶瞳孔固定，大多散大固定。 ⑷脑干反射消失，瞳孔对光反应消失（固定），角
膜反射、咽反射和咳嗽反射消失，娃娃现象（眼头 反射），无去脑或去大脑强直，无抽搐，但脑死亡 后2周内可能出现脊髓固有反射.
⑸脑电图平波。
1. 植物状态（vegetative state） 呼吸、循环、消化等自主神经功能存在；运动、感
觉和智能活动丧失；不能主动摄食（需经胃或肠灌 注）；双眼对光刺激和简单命令可跟踪，但无认知 能力；与外界无交流；无发声；两便失禁；无自主 肢体活动；有睡眠觉醒周期；有脑电活动（异常Ｅ ＥＧ） 持续一月、数月，或永久，称持续性植物状态，包 括失外套、无动缄默。
1. 嗜睡（somnolence）
呈睡眠状态，刺激唤醒后神智清晰，停止唤醒后又 入睡。
常见的昏迷原因鉴别诊断
常见的昏迷原因鉴别诊断昏迷是指意识丧失，无法与外界进行交互，反应能力减退或消失的一种病态状态。
常见的昏迷原因有很多，包括脑部损伤、中毒、电解质紊乱、缺氧、代谢性疾病等。
下面将详细介绍常见的昏迷原因及其鉴别诊断。
1. 脑部损伤：脑部损伤是导致昏迷的主要原因之一。
脑震荡、脑出血、脑卒中等均可导致脑功能障碍而引起昏迷。
鉴别诊断主要通过头部CT、MRI等影像学检查来确定脑部的潜在损伤。
2. 中毒：中毒是昏迷的另一个常见原因。
包括药物中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒等。
鉴别诊断主要通过检查患者的血液、尿液或其他体液中的毒物浓度来确定中毒的种类。
3. 代谢性疾病：代谢性疾病如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肝性脑病等也可以导致昏迷。
鉴别诊断主要通过测定血糖、血氨、血肌酐等生化指标来确定代谢性疾病的存在。
4. 电解质紊乱：电解质紊乱如低血钠、高血钾等也可以引起昏迷。
鉴别诊断主要通过血液电解质检查来确定电解质的异常情况。
5. 缺氧：缺氧是导致昏迷的一种重要原因。
例如窒息、心肺停止等均可引起缺氧而导致昏迷。
鉴别诊断主要通过测定动脉血氧饱和度来确定患者是否存在缺氧。
6. 药物反应：某些药物（如镇静剂、麻醉药等）的过量使用或不良反应也可导致昏迷。
鉴别诊断主要通过检查患者的用药史和相关检查来确定药物是否为昏迷原因。
7. 严重感染：严重感染如败血症、脑膜炎等也可导致昏迷。
鉴别诊断主要通过临床表现和相关实验室检查来确定感染的存在。
8. 其他原因：其他原因如颅内肿瘤、癫痫等也可引起昏迷。
鉴别诊断主要通过头部CT、MRI 等影像学检查来确定有无异常发现。
在鉴别诊断昏迷原因时，医生通常会进行详细的病史询问、体格检查和实验室检查，以帮助确定导致昏迷的病因。
此外，还可能需要进行影像学检查如头部CT、MRI等，以获得更准确的诊断结果。
综合分析病史、体格检查和实验室检查的结果，医生可以确定昏迷的原因，从而制定相应的治疗方案。
总之，昏迷的原因有很多，包括脑部损伤、中毒、电解质紊乱、缺氧、代谢性疾病等。
昏迷的诊断和鉴别诊断全篇
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昏迷程度的判断和评价
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ） 昏迷评分表
1、睁眼动作：
２、言语反应
３、运动反应
房室传导阻滞—Adams-Stockes综 合征
颅内血肿
脑挫伤
血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤
脑水肿
脑梗死
脑脓肿、脑肿瘤
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辅助检查 DSA：对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急 诊行DSA检查，是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段， 特别对于椎-基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗 是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于 慢性头痛，视力减退患者，DSA检查可明确颅内静脉窦血 栓形成的临床诊断。
2、神经系统检查：
1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外
巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑 梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径
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2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果 双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑 水平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳 孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧 发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小 脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时 也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。
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几种类似昏迷的状态：
1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者 对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反 射存在；神经系统无阳性体征。
2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、 不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓 解后有记忆。
昏迷的鉴别诊断和处置
概述
5、脑死亡（brain death) 所谓脑死亡是指全脑（包括脑干）呈不可逆
性损害，患者虽心跳存在，但脑功能永不恢复。 故又称“过度昏迷”(coma depa）或“不可逆性 昏迷”（irreversible coma)。
诊断标准：文献报道很多，标准不一。国内 脑死亡诊断标准（草案）： (1)深度昏迷，对任何 刺激无反应。(2)自主呼吸停止。(3)脑干反射全部 或大部消失。(4）阿托品试验阴性。(5)脑电图呈 等电位。(6)其他：如颈动一静脉氧分压差消失或 明显减少；经颅多普勒超声(TCD）示颅内血流停 滞。
意识是指对内外环境的认知功能，即 感受到自身和环境的存在。它必须建立在 网状上行激动系统和大脑皮质完整的基础 上。意识障碍是指意识水平和意识内容受 到损害。
概述
概述
（二）昏迷的概念
昏迷是一种无意识状态，是意识水平 降到最严重的程度，或者说是一种最严重 的意识障碍。昏迷不同于晕厥，它是一种 持续状态，也不同于睡眠，它是不易唤醒 的，睡眠时脑氧代谢率是正常或增高 （REM期）的，但在昏迷时是显著降低的。
（二）、神经系统检查 1、瞳孔 (1)正常瞳孔：两侧等大，直径3-4 mm，对光刺激呈灵敏缩小。正常儿童瞳孔稍大，
老年人略小。 (2)丘脑瞳孔：颅内占位病变压迫丘脑，在早期呈现较小瞳孔，但光反应正常。 (3)大而固定瞳孔：直径超过7 mm，对光反应消失，通常因动眼神经受压所致。昏
迷患者出现该瞳孔的常见病因有天幕裂孔疝，抗胆碱能药物、阿托品类药物、乙醇或 拟交感类药物中毒。
概述
CVS(完全性植物状态）：＜3分；IVs（不完全性植物状态）:4一7分；TVS（过渡性植 物状态）:8-9分；脱离植物状态：10-11分；意识基本恢复：＞12分。
昏迷鉴别诊断
昏迷鉴别诊断：1、脑出血：大量脑出血时，患者可出现昏迷，常表现为重度昏迷，血压升高，喷射性呕吐，瞳孔小，瞳孔不等大，肢体偏瘫或全瘫，一侧或双侧病理反射（+），头颅CT见高密度影可明确诊断：2、心源性脑栓塞：常见于房颤患者，急性起病，肢体偏瘫，头颅MRI见大面积脑梗死病灶可明确诊断：3、蛛网膜下腔出血：急性起病，可有头痛，呕吐症状，常见于颅内动脉瘤、动静脉畸形，头颅CT见脑沟、脑池高密度影，可明确诊断。
4、癫痫：常有四肢抽搐，口吐白沫，双眼上翻或凝视，脑电图可见癫痫波，抗癫痫治疗可终止抽搐发作，抽搐停止后患者意识可逐渐恢复。
5、中枢神经感染：常以精神行为异常，癫痫发作起病，伴有发热，脑电图可见异常，脑脊液检查可区别中枢神经系统感染类型。
6、低血糖症：临床上常表现为心悸，全身出冷汗，面色苍白，血糖低于2.8mmol/l，供糖后症状缓解。
7、糖尿病酮症酸中毒：常有糖尿病史，常见诱因：感染，胰岛素治疗停止或不适当减量，发病前常有多尿、烦渴，多饮，乏力，血糖多为16.7-33.3mmol/l，尿酮体阳性。
8、高渗性昏迷：多见于老年人，多尿、多饮，血糖33.3-66.6 mmol/l，血钠升高可达155mmol/l，死亡率高。
9、肝性脑病：常见于肝硬化，重症肝炎，原发性肝癌患者，有扑翼样震颤，明显肝功能损害，血氨增高可明确诊断。
10、肺性脑病：常见于慢阻肺，肺部感染，肺心病患者，PaO2低于60mmHg，伴或不伴PaCO2大于50mmHg可明确诊断。
11、电解质紊乱：低钠血症，高钠血症均可引起昏迷，血电解质检查可明确诊断。
12、药物中毒：根据有机磷农药接触史，呼出气体呈大蒜味，瞳孔针尖样缩小，大汗淋漓，可诊断有机磷农药中毒，根据一氧化碳接触史，可诊断一氧化碳中毒，服用大量安眠药史，呼吸抑制，血压下降，可诊断安眠药中毒。
13、酒精中毒：大量饮酒史，呼气酒味，可明确诊断。
14、中署：患者在高温环境，体温40.0℃以上，可明确诊断。
急诊医学科昏迷症状鉴别诊断
急诊医学科昏迷症状鉴别诊断（一）定义昏迷是指严重的意识障碍，指对外界的一切刺激无自主反应。
（二）病因及发病机制人的意识是由醒觉状态和意识内容两部分组成。
后者包括记忆、思维、定向、情感等精神活动，以及通过视听，语言和复杂的运动等与外界环境保持紧密联系的能力。
人的意识之所以呈清醒状态，是由于机体接受各种感觉器官传来的刺激而产生冲动，通过特异性的上行投影系统而到达大脑皮质，同时，从此特异性上行投影系统向脑干网状结构联络区发出侧支，激活该区网状上行激活系统，冲动通过丘脑弥散到整个大脑皮质。
被大脑皮质保持一定的兴奋性，从而使机体处于醒觉状态。
意识由于内容的完整是建立在醒觉状态的基础上，有赖于丘脑干网状结构，丘脑及整个大脑半球功能的完整状态。
颅内外各种病变若累及上行性网状激活系统任何一环节，丘脑、大脑，可引起意识障碍，严重引起昏迷；代谢性疾病、内分泌疾病或其他全身性疾病累及脑干网状结构，使网状结构神经元的突触后膜对介质的敏感性极度降低，或突触传递停止，或者是神经传递介质的合成停止而导致昏迷。
（三）诊断1.病史询问要点（1）起病方式：急骤起病迅速出现昏迷，多见于颅脑损伤、脑血管意外、外源性中毒、中暑及某些中枢性神经系统的急性感染，如昏迷发生缓慢，多见于代谢性疾病、脑肿瘤及结缔组织病等。
（2）有无服毒、服药或接触有毒物质，尤其对平素健康突然出现昏迷，一定要详细询问。
对发病前有强烈的精神刺激者、儿童或老年痴呆者或工作中有可能有毒物接触者更要警惕。
（3）是否脑外伤，脑外伤后出现昏迷而持续不醒，要考虑重型脑挫裂伤，若无意识障碍或短暂的意识昏迷后清醒，再逐渐出现昏迷，考虑颅内血肿。
（4）既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、肝、肾、慢性呼吸衰竭等内脏疾病史：这些疾病均可因为并发症而出现昏迷，如高血压脑出血、高血压脑病、糖尿病酮症酸中毒昏迷、肝昏迷、尿毒症昏迷、肺性脑病等；糖尿病史，考虑酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷。
昏迷的诊断与鉴别诊断
昏迷的鉴别诊断
• 1.几种特殊类型的意识障碍 • （1）去大脑皮质状态：是由于双侧大脑皮质
发生弥漫性的严重损害所致。其特点是皮质与 脑干的功能出现分离现象：大脑皮质功能丧失， 对外界刺激无任何意识反应，不言不语；而脑 干各部分功能正常：患者眼睑开闭自如，长睁 眼凝视，痛觉灵敏，角膜与瞳孔对光反射均正 常。四肢肌张力增高，双上肢常屈曲，双下肢 伸直，大小便失禁，还可以出现吸吮反应及强 握反应，甚至伴有手足徐动、震颤、舞蹈样运 动等不随意运动。
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• ②眼底检查：颅脑损伤或颅内出血后12~24h
即可出现神经乳头水肿的变化。但严重的视乳 头水肿多数是由于较长时期颅内压增高的后果， 应考虑有脑肿瘤、脑脓肿等占位病变的可能。 如视网膜有广泛的渗出物、出血则应考虑有糖 尿病、尿毒症、高血压脑病等可能。玻璃体下 较大的或视网膜广泛的浅表出血通常见于蛛网 膜下腔出血。
安眠药、一氧化碳中毒等。 • （２）尿检异常，尿毒症，糖尿病等 • （３）休克状态：低血糖、心梗、肺栓塞、大
出血等 • （４）有黄疸，肝性脑病等。 • （５）有紫绀，肺性脑病等。 • （６）有高热，重症感染、中暑、甲状腺危象
等。 • （７）体温过低，休克、酒精中毒，粘膜性水
肿昏迷等。 • （８）头部外伤，脑震荡等。 • （９）其他：癫痫等。
心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死;脑血管阻力增加的高血压脑病、
高黏血症;血压降低的各种休克等。
•
C.低血糖：如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛
素注射过量及饥饿等。
•
⑤水、电解质平衡紊乱：如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中
毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。
•
⑥物理性损害：如日射病、热射病、电击伤、溺水等。 16
昏迷的鉴别诊断和急诊处理邓医宇
昏迷的鉴别诊断和急诊处理昏迷是指意识完全或部分丧失，无法应答，对外界刺激无反应。
它可以是多种疾病的表现之一，对患者的生命安全构成严重威胁。
因此，对于急诊患者出现昏迷，需要及时进行鉴别诊断和急诊处理。
昏迷的鉴别诊断1.区分意识与清醒在鉴别昏迷时，需要区分患者是由于诸如睡眠等生理状态造成的意识丧失，还是病理因素引起的昏迷。
可以通过询问患者姓名、年龄、住址、时间等问题，让其清楚回答以区分意识与清醒。
2.判断昏迷的程度根据患者对刺激的反应，将昏迷分为轻度、中度和重度三种程度。
轻度昏迷时患者仅有对声音、触觉等强刺激有反应；中度昏迷时患者需要更强的刺激才能引起反应，例如疼痛刺激；重度昏迷时患者完全失去意识，对刺激没有反应。
3.寻找可能的病因在确定昏迷程度后，需要进一步寻找昏迷的可能病因。
常见的病因如下。
•脑血管疾病：如脑出血、脑梗死等•外伤：如头部外伤、脑震荡等•中枢神经系统感染：如脑膜炎、脑炎等•代谢紊乱：如糖尿病酸中毒、低血糖等•中毒：如麻醉药物、安眠药、酒精等•其他：如癫痫、肝衰竭等通过综合分析，可以初步确定昏迷的病因，进而制定相应的治疗方案。
昏迷的急诊处理针对不同病因的昏迷，需要采取不同的急诊处理方法。
1.脑血管疾病引起的昏迷若是脑血管疾病引起的昏迷，需立即抬高患者头部并侧向，防止呕吐物误吸引起窒息。
在保证患者呼吸循环稳定的前提下，可予以降温、降压、扩血管、降低脑水肿等对症治疗。
2.外伤引起的昏迷在外伤引起的昏迷中，需立即保持患者颈部稳定，防止继续损伤颈椎，同时确定是否需要进行手术治疗。
3.中枢神经系统感染引起的昏迷中枢神经系统感染引起的昏迷，需要根据病情给予适当的抗感染治疗。
同时，为了维持患者呼吸道通畅，也需进行相应的辅助呼吸治疗。
4.代谢性和中毒性昏迷的处理对于代谢性和中毒性昏迷的处理，需要首先解除患者体内的毒素或正常代谢产物的积聚，以恢复正常的生理功能。
同时，对于严重呼吸循环衰竭的患者，需进行机械通气治疗。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
昏迷病人的鉴别诊断与急救
晕厥 晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常
有先兆 症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、
出冷汗 等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟
至 即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般
为数分
昏迷病人的鉴别诊断与急救
失语 完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫
痪时， 对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有
③眼球震颤（双侧眼球向上可发生一系列有规律的快速往返 运动）提示脑干病变或小脑损害。
④双眼球分离（即一侧眼球向上而另一侧眼球向下的偏斜） 为脑干损害征象。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
⑴眼球的位置： ⑤单眼斜视，考虑眼肌麻痹，提示动眼神经或展神经的损害。 ⑥两眼紧闭，眼球向上或左右不停活动，提示癔症可能。
嗜睡， 更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及
疼痛刺 激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍
可理解
昏迷病人的鉴别诊断与急救
发作性睡病 临床表现在通常不易入睡的场合下，如
行走、 进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗
拒的睡 眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发
作时瞳 孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏
迷不难
昏迷病人的鉴别诊断与急救 概述
状态鉴别 临床评估 病因鉴别 急救与护理
昏迷病人的鉴别诊断与急救
㈠收集资料 年龄、过程、季节、起病急缓， 了解有无高血压、癫痫和心、肺、肾、肝、 内分泌及代谢性疾病， 询问有无外伤史、服药史、接触有毒物质史、 精神状态及昏迷伴随症状等。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
去皮质强 直、大小便失禁。但觉醒睡眠周期保存或紊乱，觉
醒时病 人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，
昏迷的鉴别诊断教材ppt
总结词
由于脑部缺血缺氧引起的昏迷，常见于脑血管疾病或心脏 骤停等情况。
要点二
详细描述
脑缺血性昏迷通常是由于脑血管栓塞或心脏骤停等引起的 脑部缺血缺氧。患者可能会出现偏瘫、失语、意识障碍等 症状。诊断时需进行头部影像学检查和Байду номын сангаас电图检查，以确 定是否存在脑血管疾病或心脏骤停。治疗主要包括溶栓治 疗、抗血小板治疗和心脏骤停复苏等。
脑出血性昏迷
总结词
由脑实质内出血引起的昏迷，通常起病急骤 ，症状严重。
详细描述
脑出血性昏迷通常是由于高血压、动脉硬化 等引起的脑实质内出血。患者可能会出现头 痛、恶心、呕吐、偏瘫等症状。诊断时需进 行头部影像学检查，以确定是否存在脑实质 内出血。治疗主要包括降低颅内压、控制血 压和预防并发症。
脑缺血性昏迷
中毒性昏迷
总结词
由于药物、化学物质或酒精等中毒引起的昏 迷。
详细描述
中毒性昏迷通常是由于患者摄入过量的药物 、化学物质或酒精等引起的中毒。患者可能 会出现恶心、呕吐、抽搐、意识障碍等症状 。诊断时需了解患者的摄入史和症状表现， 进行相应的实验室检查，以确定是否存在中 毒。治疗主要包括清除毒物、使用特效解毒
03
鉴别诊断流程
病因分析
总结词
明确病因是鉴别诊断的关键步骤
详细描述
在面对昏迷患者时，医生需要首先分析可能的病因，包括脑部疾病、全身性疾病、中毒、代谢紊乱等。了解病因 有助于确定正确的治疗方案和预测疾病的预后。
症状与体征分析
总结词
症状与体征是诊断的重要依据
详细描述
医生需要仔细观察患者的症状和体征，如意识状态、瞳孔大小、体温、脉搏、呼吸等，这些信息有助 于判断昏迷的程度和可能的病因。同时，医生还需要询问患者的病史和家族史，以获取更多线索。
最终版昏迷鉴别诊断
昏迷的诊断与鉴别诊断昏迷是指由于各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉、运动）受损所引起的严重意识障碍。
一、诊断1.临床表现昏迷是意识水平严重下降，是病理睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。
2.体征体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征的改变，瞳孔对光反射的异常，眼球运动，眼底的异常，检查应注意有无局灶性神经系统体征，有无脑膜刺激征。
昏迷程度的判断主要根据对外界刺激的反应，有无自发动作，各种生理反射是否存在，生命体征是否稳定进行鉴别。
轻度昏迷患者意识丧失，压迫眶上缘或挤捏肢体皮肤可有痛苦表情或躲避反应。
有较少的无意识自发动作，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在，生命体征稳定。
中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈的刺激或可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
呼吸、脉搏、血压已有变化。
深度昏迷对外界任何刺激无反应，自发动作完全消失，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病理征阳性或消失，生命体征不稳定。
3．实验室检查(1)头CT或头MRI检查：诊断中枢神经系统疾病的主要依据。
(2)血常规，尿常规，肝功能，肾功能，心肌酶，胆碱酯酶，血氨(必要时)，一氧化碳定性，血电解质分析，血气分析，血液毒物分析，脑脊液检查，心电图检查。
二、诊断要点1. 病史 对于昏迷患者详细可靠的病史和发病诱因对明确病因诊断意义重大询问病史时（知情家属）应注意既往有无高血压病癫痫糖尿病肾脏病血液病内分泌病慢性肺脏病癌症心脏病脑血管病等病史；近期有无外伤感染用药中断或服用过量药物生气发热中毒、头痛呕吐、及同食同宿者的情况等2. 体格检查对于昏迷患者应有重点地进行检查内容包括：1体温脉搏呼吸频率和深度呼吸气味及呼吸道分泌物；2血压；3皮肤有无发绀出血及出汗情况；4昏迷程度；5瞳孔大小两侧是否等大及对光反应；6眼球活动及眼脑反射；7眼底有无视乳头水肿出血和渗出；8运动和反射；9脑膜刺激征等；10 肢体活动情况3. 病因诊断患者的起病状态、症状体征可能提示昏迷的病因，突然起病的昏迷常提示为血管源性；较缓慢出现的昏迷可见于肿瘤、脓肿、脑炎或慢性硬模下血肿等。
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昏迷病人的鉴别诊断与急救
发作性睡病
临床表现在通常不易入睡的场合下，如行走、 进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡 眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳 孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏迷不难 区别。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
1
概述
2
状态鉴别
33
临床评估
4
病因鉴别
5
急救与护理
昏迷病人的鉴别诊断与急救
声回答； ④脑干反射存在； ⑤脑电图正常。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
闭锁综合征
①开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”或 “否”和周围人交流；
②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球 运动、瞳孔对光反射存在；
③脑电图多数正常
昏迷病人的鉴别诊断与急救
醒状昏迷
醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一 种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应 严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功 能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周 期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植 物状态。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
晕厥
晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆 症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗 等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min 即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般为数分 钟至若干小时以上，且通常无先兆，恢复也慢。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
失语
完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时， 对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡， 更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及疼痛刺 激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍可理解 和领悟，表明其意识内容存在，或可见到喃喃发 声，欲语不能。
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无局灶症状和脑脊液改变
中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等 代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病 危象、肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等 严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等 循环休克 癫痫 高血压脑病及子痫 高温及低温 脑震荡
有脑膜刺激症，CSF血性或WBC 增多，常无局灶性症状
蛛网膜下腔出血 急性脑膜炎 某些病毒性脑炎
昏迷的鉴别诊断
昏迷的病因与鉴别
昏迷的病因分类
颅内、外疾病Leabharlann 迷病因分类 Plum学派的昏迷病因分类 Adams的昏迷病因分类
颅内、外疾病昏迷病因分类
颅外疾病（全身性疾病） 1.代谢性脑病 2.中毒性脑病 颅内疾病 1.肿块性或破坏性病变 2.弥漫性病变
代谢性脑病
肝性脑病 肾性脑病 肺性脑病 心脏脑病（心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊 乱） 胰性脑病 胃肠脑病 糖尿病酸中毒昏迷 非酮性高渗性昏迷
有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变
脑出血 脑梗死 脑脓肿 硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤 脑肿瘤 其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、 播散性或接种后脑炎
Glasgow昏迷评分表
Ⅰ睁眼动作
⒋不能理解语言
2分
⒈自动睁眼
4分 ⒌无言语反应
1分
⒉言语呼唤后睁眼 3分 Ⅲ运动反应
⒊痛刺激后睁眼 2分 ⒈能按吩咐做肢体活动 6分
代谢性脑病
低血糖昏迷 内分泌脑病（垂体性昏迷、粘液水肿、 甲状腺脑病、肾上腺危象） 缺氧性脑病（窒息、休克脑病、贫血性 脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、 电击） 电解质、酸碱失衡 体温失衡（中暑、低温昏迷）
中毒性脑病
感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、 败血症脑病、百日咳脑病、流行性出血 热、伤寒脑病） 药物中毒（酒精、镇静催眠药、抗精神 病药、阿片类、抗痉剂、颠茄类） 农药中毒（有机磷、有机氯、杀鼠药）
Plum学派的分类
幕上肿块性病变 幕下肿块或破坏性病变 弥漫性及代谢性病因所致
幕上肿块性病变
脑出血 脑梗死 硬膜下血肿 硬膜外血肿 脑肿瘤 脑脓肿 脑寄生虫病
幕下肿块或破坏性病变
小脑或脑桥出血 脑干梗死 小脑脓肿 小脑或脑干肿瘤
弥漫性及代谢性病因所致
颅内弥漫性病变 代谢性脑病
颅内弥漫性病变
醒状昏迷
醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内 容丧失的一种特殊的意识障碍。临 床上表现为语言和运动反应严重丧 失，而皮质下的大多数功能和延髓 的植物功能保存或业已恢复，自发 性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存 在。可见于去皮质状态、无动性缄 默及植物状态。
去皮质状态
临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及 外界环境毫不理解，对言语刺激无任何意识性 反应，常伴有去皮质强直、大小便失禁。但觉 醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视， 视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所 知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、 吞咽动作、呼吸、循环功能正常，角膜反射、 瞳孔对光反射不受影响。可伴有不自主哭叫， 对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。
无动性缄默症
主要表现为缄默不语，四肢运动不能， 疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。 可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒 周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状 态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、 心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺 分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，无锥体 束征。一般肢体并无瘫痪及感觉障碍， 缄默、不动均由意识内容丧失所致。
颅内感染（脑炎、脑膜炎） 广泛性脑挫伤 蛛网膜下腔出血 高血压脑病 癫痫
代谢性脑病
缺氧或缺血 低血糖 辅酶缺乏 内源性脏器功能衰竭 外源性中毒 内分泌病 体温调节障碍
Adams的昏迷病因分类
无局灶症状和脑脊液改变 有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增 多，常无局灶性症状 有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变
中毒性脑病
有害气体中毒（一氧化碳、氰化物） 有害溶剂中毒（苯、汽油、四氯化碳、 甲醇） 金属中毒（铅、汞） 植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果） 动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）
肿块性或破坏性病变
外伤性颅内血肿 脑出血 脑梗死 脑肿瘤 颅内局灶性感染 颅内肉芽肿
弥漫性病变
广泛性脑外伤 脑膜炎或脑膜脑炎 脑炎 蛛血 高血压脑病 癫痫状态 寄生虫感染
⒋对疼痛刺激无睁眼 1分 ⒉肢体对疼痛有局限反应5分
Ⅱ言语反应
⒊肢体有屈曲逃避反应 4分
⒈有定向力
5分 ⒋肢体异常屈曲
3分
⒉对话混乱
4分 ⒌肢体直伸
2分
⒊不适当的用语 3分 ⒍肢体无反应
1分
昏迷的鉴别诊断
昏迷的鉴别诊断，首先应解决是 不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病 因是什么，这就是需要进一步解 决的问题。所以，昏迷的鉴别诊 断包括了昏迷状态的鉴别和昏迷 病因的鉴别。
木僵状态
①开眼存在； ②可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及 病人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等 情感反应； ③夜间人静时可稍有活动或自进饮食， 询问时可低声回答； ④脑干反射存在； ⑤脑电图正常。
闭锁综合征
①开眼反应存在，能以开眼或闭 眼表示“是”或“否”和周围人 交流； ②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存 在，如垂直性眼球运动、瞳孔对 光反射存在； ③脑电图多数正常。
昏迷状态的鉴别
昏迷必须与类昏迷鉴别。所谓类 昏迷是指病人的临床表现类似昏 迷或貌似昏迷，但实际上并非真 昏迷的一种状态或症候。它一般 包括假性昏迷、醒状昏迷及其它 一些病症。
假性昏迷
假性昏迷是意识并非真正丧失， 但不能表达和反应的一种精神状 态。它包括癔病性不反应状态、 木僵状态、闭锁综合征。
癔病性不反应状态
植物状态
①对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触； ②对视、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、 有目的或自主的行为反应； ③不能理解和表达语言； ④睡眠-觉醒周期存在； ⑤丘脑下部和脑干功能保存； ⑥大小便失禁； ⑦颅神经（瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽） 和脊髓反射保存。