混凝土试块委托单
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
混凝土试块检测委托单
工程编号： 委托编号：
工程名称
委托单位
检测类别
□见证送检 □委托送检 □监督抽检
样品处置
□委托方取回 □检测方按要求处理
样品状态
□符合标准要求 □不符合标准要求
样品名称
□ 混凝土抗压试块
样品名称
□混凝土抗渗试块
样品尺寸（mm）
□100×100×100 □
样品尺寸（mm）
□Φ175×Φ185×150
样品编号
工程部位
强度/
抗渗等级
成型日期
龄期
养护条件
样品数
量（组）
委托受理人： 收样时间： 年 月 日
说明：1、委托编号、样品编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；
2、不同样品种类的请分开填写；
3、对本检验报告如有异议，应在收到报告5日内以书面形式向本单位提出。
检验依据
GB/T 50081-2
检验项目
抗压强度
检验项目
抗水渗透
见证单位
施工单位
联系电话
联系电话
本人(见证员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
本人(取送样员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
混凝土试块委托单
河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：001 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：002 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：005 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：006 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：007 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
混凝土试块检验委托单
代号：SSW-2-04-H05C
见证单位
见证卡编号
见证人签名
编号
见证判定
□有见证送检□普通送检□监督抽检□有见证自检□单位自检
见证人电话
接收人签名
委托单位
委托日期
委托人签名
委托人电话
工程名称
施工单位
检验依据
□GB/T50081-2002普通砼力学性能试验方法标准□GB/T50082-2009普通砼长期性能和耐久性能试验方法标准□SL352-2006水工混凝土试验规程□GB/T 16925-1997混凝土及其制品耐磨性试验方法(滚珠轴承法)□
3、检验结果以书面报告为准。
4、如委托人需要回执，请复印委托单作为回执单。
深圳市水务工程检测有限公司地址：深圳市西丽水库内邮编：518055电话：2662400126620655(传真)
□留□否
□正常□异常
□150□100□
□留□否
□正常□异常
□150□100□
□留□否
□正常□异常
□150□100□
□留□否
□正常□异常
备注
说明：1、请委托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，试样应符合相关标准要求。
2、有见证送检，需有见证人在委托单上签名，见证人对来样的真实性和代表性负责。
拌和方式
□现场自拌□拌和物厂家
养护条件
□标准养护□同条件养护
检验项目
□抗压□抗渗□抗折□劈裂□抗硫酸盐□弹性模量□耐磨度□
试件编号
工程部位
浇筑日期
强度等级
抗渗标号
抗折标样
样品状态
□150□100□
混凝土试块力学性能检验委托单
委托编号：□有见证送检□普通送检□监督抽检
工程名称
监督编号
委托单位
委托人
联系电话
见证单位
见证人
联系电话
监督单位
检测样品信息
检测项目
□混凝土抗压□混凝土抗折
检测依据
《混9）
试件规格（mm）
□150×150×150□100×100×100□600×150×150□
养护条件
□标准养护□结构实体同条件养护□拆模同条件养护
混凝土生产厂家
□搅拌站□现场自拌
样品处置
不退样
序号
芯片外码
工程部位
强度等级
成型日期
样品状态
样品编号
1
20年月日
□正常
□异常
2
20年月日
□正常
□异常
3
20年月日
□正常
□异常
4
20年月日
□正常
□异常
5
20年月日
6
20年月日
□正常
□异常
7
20年月日
□正常
□异常
收款金额
组元
收费人
收样人
备注
说明：1、委托方确认检测项目、保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送样的真实性负责，如实签名。
3、检测单位保证检测的公正性，对委托方提供的样品及其有关资料保密。
地址：邮编：电话：（收样室）、（传真）
混凝土试件见证取样送样委托单
混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托混凝土试件见证取样送样委托单委托编号:。
试块类检验委托单 (混凝土抗渗)
见证单位
检验类别
□普通送检□监理见证
☑有见证送检□甲方见证
□
第一联存档联
第二联检测部
第三联财务
第四联客户ຫໍສະໝຸດ 委托人电话1见证人
电话
工程名称
见证卡号
2018-361-2
监督单位
生产厂家
检验性质
☑初检□复验( )
样品处理
□报损□取回
养护条件
☑标准养护□同条件养护□累计养护温度达℃·d☑累计养护龄期28d
3.按时支付检测费用、领取报告或退样，超过15天未领取退样的，公司有权自行处理。
4.检测要求的更改必须以书面方式提出；除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。
样品名称及检验标准
试块规格（mm）
样品编号
工程部位
成型日期
强度等级
组数
□混凝土试块抗压 GB/T 50081
□混凝土试块抗折 GB/T 50081
☑混凝土试块抗渗 GB/T 50082
□水泥净浆试块抗压 GB50204
□水泥砂浆试块抗压 JGJ/T70
□混合砂浆试块抗压 JGJ/T70
□其他
□200×200×200
1组
二区一层(塔楼范围外)梁板
2019.3.14
C30P8
1组
报告交付
报告一式3份□自取□挂号邮寄□特快专递报告交付时间：
委托日期
2019年4月11日
检测费
计价编号
商定交付时间
样品情况
□数量/规格符合检测
□无影响检测的缺陷
□原标识无误
其他说明
附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择（在□打“√“），书写清楚，委托人对所填写内容负责。
混凝土抗渗试块检验委托单(模板)
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址:
投诉电话：
见证证号
电话
到样日期
年月日
样品编号
检
样品符合标准/规范要求
样品不符合标准/规范要求
测 评审意见
需要说明：
机 构
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
填 超过留样期限的样品。
写 客服热线:
传真号码:
业务受理员[签字]：
年月日
检验费
金额（大写）
仟
佰
拾
元
说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
见证送检
监督抽检
委托抽检
填 检验项目 写 检验依据
抗渗性能 GB/T50082-2009
同条件
报告依据
一式4份
其它要求：
备注
取样人
取样证号
电话
Байду номын сангаас
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的直实性负责，提供一切必须的合作，
并支付所需的检验费用。
联系电话：
委托方代表[签字]：
年月日
见证单位
见证人
检测机构名称
受控号：
混凝土抗渗试块检验委托单（模板）
No:
委托单位
工程地址
工程名称 工程部位 强度等级
工程1
组数
混凝土抗渗试块检验委托单（最 混凝土抗渗试块检验委托单（最 混凝土抗渗试块检验委托单（最
试块抗压检验／试验委托(同条件)
粉煤灰(Ⅱ级)
外加剂
水泥用量
（kg/m3）
配合比
编号
坍落度
（mm）
成型
日期
成型人
试块
编号
种类
占水泥重%
GL-B3
2.2%
410
E2007-5 -95
140-160
2007.10.23
安欢乐
T001
试件尺寸（mm）
试件数量
成型方法
养护条件
龄期
试压结果
100×100×100
1组
人工
同条件
P.O42.5
中砂0.15-4.75mm
5-31.5mm
粉煤灰(Ⅱ级)
外加剂
水泥用量
（kg/m3）
配合比
编号
坍落度
（mm）
成型
日期
成型人
试块
编号
种类
占水泥重%
GL-B3
2.2%
410
E2007-5 -95
140-160
2007.10.23
安欢乐
T001
试件尺寸（mm）
试件数量
成型方法
养护条件
龄期
试压结果
成型方法
养护条件
龄期
试压结果
100×100×100
1组
人工
同条件
600°C
见证人
送样人
收样人
C35
P.O42.5
中砂0.15-4.75mm
5-31.5mm
粉煤灰(Ⅱ级)
外加剂
水泥用量
（kg/m3）
配合比
编号
坍落度
（mm）
成型
日期
质量标准化表格填表(自己整理)
一、混凝土试块委托单：1、委托日期：送去试验的日期2、委托单位、施工单位：同一个单位，施工单位3、见证单位：监理单位4、见证人：空着找监理签字盖章5、样品状态特征描述：无缺棱掉角6、委托编号：空着，下来质量报告后照填7、样品名称：抗压：砼试块；抗渗；砼抗渗8、样品数量：一组（每张委托只填一组，以防出不合格试块）9、检测类别：见证送样10、检测依据：照表填11、样品处置要求：按规定留样12、检测编号：空着13、强度等级：填混凝土强度等级如C30P8,C30,C20细石等14、规格尺寸：抗压的填100×100×100；抗渗的填：175×185×150 15、养护条件：按实际养护条件填16、成型日期：试块制作的日期17、试压日期，龄期：抗渗的空着不填；抗压的按实际填 18、其他约定：无19、委托人，联系方式：按实际填写20、代表数量，受理人，收费情况：空着注：最好在每张委托单上编上一个序号，自己以后取报告有数，以防漏取同条件试块同条件试块：其他不变，二、预拌混凝土交接验收单：1、日期：混凝土浇注日期2、施工部位，强度等级：按实际填写3、车号：对照运输单填写4、车次：由1往下排5、塌落度要求值：150±30，实测值：自己往上填（打印出来后手填）6、规格：按实际填写（一般是100×100×100）7、组数：按实际留置数量填写，要满足规范要求（标养，同条件都记）8、签字栏：空着9、备注三、混凝土同条件养护试块等效养护龄期温度测量记录：1、工程名称，凝土试块强度等级：按实际填写2、混凝土试件编号：填写混凝土施工部位3、序号：由一往下排，第二页接第一页往下排4、时间：按实际填写5、最低/高温度：按天气预报填写6、平均温度：最高温度加最低温度除二7、有效温度判定：只记平均温度在零度以上的温度，零下的忽略不计划/8、累计温度：每天平均气温在零度以上的温度累计9、有效天数累计：平均气温在零度以上的天数累计10、记录人签字注：有效测温天数在14~60四、建材产品进场分类台账：1、砼：○1序号：从一往下排，每页单独排○2材料名称：商砼○3规格型号：C30,C20等○4批号：对照合格证，有的就填，没有的就不用填○5数量，进场时间（年月日）按实际填○6发货单号：与拌混凝土出厂合格证上面表头的合格证编号○7收料单号：开盘鉴定上面的鉴定编号○8验收人：监理签字○9复验结果：合格○10使用意见：同意2、钢筋、电气，水的按质量证明文件填写五、建筑工程施工试验取样送检见证记录：1、见证人：土建监理姓名2、工作单位：监理单位名称3、见证人身份证号码：实际填写、3、取样日期：填送检日期4、取样部位、样品名称、样品数量（加单位如米、根、组等）：按实际取样部位填写5、见证人：找监理签字（无须盖章）6、表尾处：监理签字盖章7、施工单位签字盖章，时间按本页最后一次送检时间记录六、砼标准养护箱运行记录：A砼1、运行日期：每天记录2、温度：大于等于18度，小于等于22度3、相对湿度：大于95%B水泥砂浆：温度大于等于17度，小于等于23度，湿度大于90%C水泥混合砂浆标养要求：温度大于等于17度，小于等于23度，相对湿度大于60%，小于80%注：标养箱运行记录多个楼记一份就可以七、进出养护箱记录：1、序号：从01往下排，第二页接着排2、制作日期：混凝土浇注日期3、施工部位：按楼层部位4、强度等级：各楼层对应的混凝土强度等级5、留置组数：计划6、进箱日期：制作日期推后一天7、出箱日期：28天后8、备注：空着八、混凝土试块制作实验计划台账：1、序号：从01往下排，第二页接着2、施工部位、按每楼层部位填3、浇注制作日期：混凝土浇注制作日期4、。
HJ-ZC-02-002混凝土试块抗渗性能检验委托单
单位代号
委托人
联系电话
委托日期
委托单位
工程名称
使用部位
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
□粗砂□中砂□细砂□天然砂□人工砂□混合砂其它
试验编号
石种类
□碎石□卵石□碎卵石
□粉煤灰陶粒□粘土陶粒
公称粒径
试验编号
外加剂名称
试验编号
掺合料名称
试验编号
样品处置
□废品□保留
检测项目
□抗水渗透性能（逐级加压法）
检测方法
□GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》
注：委托单位对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。
备注
注：本检测试验机构对检测结论的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
2.以下内容由检测试验机构填写：
样品状态
□符合□不符合描述:
收样人
收样日期
年月日
联系方式
北京建工恒均工程检测有限公司通信地址:北京市朝阳区金盏乡马各庄焦沙路8号
邮政编码:100021 QQ号：1208995331
电话: 65780737(收样室) 65780733 (报告发放) 85373451(现场部)
混பைடு நூலகம்土试块抗渗性能检验委托单
委托编号：
检测类别
混凝土试件见证取样送样委托单
检验依据
GB/T50081-2002□JTG E30-2005□
其他：
样品检查
□符合□不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上为收到报告后15天。
混凝土试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系电话
检验编号
试件尺寸
设计等级
成型日期
要求试
验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使用部位
检验项目
1.受压弹性模量□2.抗折强度□3.劈裂抗拉□
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
最新试块委托单
2、委托人对检测项目、依据标准等内容填写清楚，本公司受理人予以确认。
3、委托人和受理人确认签字后，表明委托内容已被双方确认并同时生效。
4、规格型号：Ⅰ:100×100×100(mm)、Ⅱ:150×150×150(mm)、Ⅲ:70.7×70.7×70.7(mm浆）试件检测委托单
委托单位
委托编号
(一)
存
档
联
工程名称
工程代码
见证单位
见证人
样品名称
☑混凝土立方体抗压强度试件 □砂浆立方体抗压强度试件
取样人
检测类别
□委托检验 ☑见证封样
样品数量
共 组
检测依据
□混凝土立方体抗压强度 GB/T 50081-2002 □砂浆立方体抗压强度JGJ/T 70-2009
委托人
联系电话
受理人
样品编号
强度等级
规格型号
成型日期
养护方式
龄期（d）
组数
试压日期
工程部位
检测费用
付款方式
□现金 □刷卡 □其它：
付款状态
□已付款 □未付款
样品状态：☑块状，尺寸正常； 是否符合检测要求：☑是 □否 □尺寸异常或偏离
备注：养护方式不一致，请分开委托。
JL031-0004委托日期： 年 月 日
混凝土试块委托书范本
混凝土试块委托书范本尊敬的XX检测中心：我单位（以下简称“委托方”）因工程需要，特委托贵中心对以下混凝土试块进行相关检测，现将有关事宜明确如下：一、工程概况1.1 工程名称：XXX工程项目1.2 工程地点：XX市XX区XX路XX号1.3 工程规模：XX平方米1.4 工程结构：XX结构二、试块信息2.1 试块编号：XXXXXX2.2 试块制作日期：XXXX年XX月XX日2.3 试块养护条件：标准养护2.4 试块数量：XX块三、检测项目3.1 抗压强度3.2 抗渗性能3.3 抗折强度3.4 劈裂抗拉强度3.5 弹性模量3.6 耐磨度四、检测依据4.1 GB/T 50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》4.2 GB/T 50077-2009《普通混凝土抗渗性能试验方法标准》4.3 GB/T 50107-2006《普通混凝土抗折强度试验方法标准》4.4 GB/T 50152-2008《普通混凝土劈裂抗拉强度试验方法标准》4.5 GB/T 50082-2009《普通混凝土弹性模量试验方法标准》4.6 GB/T 50083-2009《普通混凝土耐磨性能试验方法标准》五、检测周期及报告出具时间5.1 检测周期：根据试块养护情况，协商确定检测时间。
5.2 报告出具时间：检测完成后，五个工作日内出具检测报告。
六、费用及支付方式6.1 检测费用：根据检测项目和数量，双方协商确定检测费用。
6.2 支付方式：检测报告出具后，委托方按实际发生费用支付给贵中心。
七、其他事项7.1 委托方应确保提供的试块符合相关标准要求，如有不符合情况，贵中心有权拒绝检测。
7.2 委托方应提供试块制作、养护等相关资料，以便贵中心进行检测。
7.3 检测过程中，贵中心应确保检测的准确性和公正性，对检测结果承担责任。
7.4 检测报告仅供委托方使用，如需对外提供，应征得贵中心同意。
八、违约责任8.1 双方应严格按照本委托书约定履行各自义务，如一方违约，应承担违约责任。
混凝土试块委托单
混凝土试块强度试验委托单
委托单位：电力建设工程质量监督总站委托日期：委托单编号：KS-001
试块编号:成型日期:配比单编号.
坍落度:mm试块数量:块代表方量: m3
工程名称:试块尺寸: 100×100×100m m
单位工程名称:施工部位: .
强
度
等
级
水泥
砂子
产地
品种
规格
报告编号
石子
产地
品种
规格
报告编号
施工配比
单ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
方
水
泥
用
量
Kg
产地品种
强度等级
报告编号
水
泥
砂
子
石
子
水
粉煤灰
外加剂
掺合料
要求试验龄期: R 28
养护条件:标养
备注:要求书写工整,按委托单格式逐项填写
见证人：委托人：接收人:
混凝土试块抗压试验记录
记录编号:
试验日期
1
2
3
20年月日
龄期(d)
破坏荷载(KN)
抗压强度值（Mpa）
强度代表值（Mpa）
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取样人
见证人
试验委托单
工程名称
内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂
施工单位
中龙建电力建设股份有限公司
建设单位
内蒙古世纪恒润化工有限公司
生产厂家
察右中旗三合商混站
见证单位
达华工程管理（集团）有限公司第八分公司
使用部位
食堂17.47m层结构梁、板、柱
样品名称
混凝土试块
取样数量
2、生产厂家：察右中旗三合商混
3、使用部位：综合办公楼：二层构造柱、圈梁
4、送样日期：2013年08月24日
5、检测方式：标养
签字栏
见证取样送检印章
取样人
见证人
1组
规格型号
C30
代表数量
100m³
取样地点
现场取样
取样日期
2013年07月29日
见证记录：
1、型号：C30 100×100×100
2、生产厂家：察右中旗三合商混
3、使用部位：综合办公楼：8.07m结构梁、板、柱
4、送样日期：2013年07月29日
5、检测方式：同条件
6、累计温度：643.5℃
签字栏
工程名称
内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂
施工单位
中龙建电力建设股份有限公司
建设单位
内蒙古世纪恒润化工有限公司
生产厂家
察右中旗三合商混站
见证单位
达华工程管理（集团）有限公司第八分公司
使用部位
综合服务楼：暖沟
样品名称
混凝土试块
取样数量
1组
规格型号
C25
代表数量
100m³
取样地点
现场取样
取样日期
规格型号
C35
代表数量
100m³
取样地点
现场取样
取样日期
2013年07月28日
见证记录：
1、型号：C35 100×100×100
2、生产厂家：察右中旗三合商混
3、使用部位：锅炉：2#锅炉基础（-4.5m-3.0m）
4、送样日期：2013年07月28日
5、检测方式：同条件
6、累计温度：613.5℃
签字栏
取样人
见证人
试验委托单
工程名称
内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂
施工单位
中龙建电力建设股份有限公司
建设单位
内蒙古世纪恒润化工有限公司
生产厂家
察右中旗三合商混站
见证单位
达华工程管理（集团）有限公司第八分公司
使用部位
锅炉：2#锅炉基础（-4.5m- -3.0m）
样品名称
混凝土试块
取样数量
1组
见证取样送检印章
取样人
见证人
试验委托单
工程名称
内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂
施工单位
中龙建电力建设股份有限公司
建设单位
内蒙古世纪恒润化工有限公司
生产厂家
察右中旗三合商混站
见证单位
达华工程管理（集团）有限公司第八分公司
使用部位
综合办公楼：8.07m结构梁、板、柱
样品名称
混凝土试块
取样数量
建设单位
内蒙古世纪恒润化工有限公司
生产厂家
察右中旗三合商混站
见证单位
达华工程管理（集团）有限公司第八分公司
使用部位
综合办公楼：二层构造柱、圈梁
样品名称
混凝土试块
取样数量
1组
规格型号
C25
代表数量
100m³
取样地点
现场取样
取样日期
2013年08月24日
见证记录：
1、型号：C30 100×100×100
2013年08月24日
见证记录：
1、型号：C25 100×100×100
2、生产厂家：察右中旗三合商混
3、使用部位：综合服务楼：暖沟
4、送样日期：2013年08月24日
5、检测方式：标养
签字栏
见证取样送检印章
取样人
见证人
试验委托单
工程名称
内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂
施工单位
中龙建电力建设股份有限公司
代表数量
100m³
取样地点
现场取样
取样日期
2013年07月24日见证来自录：1、型号：C35 100×100×100
2、生产厂家：察右中旗三合商混
3、使用部位：锅炉：1#锅炉基础（-4.5m-3.0m）
4、送样日期：2013年07月24日
5、检测方式：同条件
6、累计温度：622.5℃
签字栏
见证取样送检印章
试验委托单
工程名称
内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂
施工单位
中龙建电力建设股份有限公司
建设单位
内蒙古世纪恒润化工有限公司
生产厂家
察右中旗三合商混站
见证单位
达华工程管理（集团）有限公司第八分公司
使用部位
锅炉：1#锅炉基（-4.5m--3.0m）
样品名称
混凝土试块
取样数量
1组
规格型号
C35
4组
规格型号
C30
代表数量
100m³
取样地点
现场取样
取样日期
2013年08月22日
见证记录：
1、型号：C30 100×100×100
2、生产厂家：察右中旗三合商混
3、使用部位：食堂17.47m层结构梁、板、柱
4、送样日期：2013年08月22日
5、检测方式：标养
签字栏
见证取样送检印章
取样人
见证人
试验委托单