护理核心制度(2017修订)

一. 护士注册、执业管理制度

（一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。

（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

（五）护士注册管理。

1、护士首次注册每年一次：

（1）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。

（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。

（3）工作表现好，年度考核合格者。

2、护士再注册每5年一次：

（1）从事护理工作的注册护理人员。

（2）自觉遵守《中华人民共和国管理办法》有关规定。

（3）年度考核及继续教育学分合格者。

（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

二. 护理质量管理制度

（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：

1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作

为重点管理，专科护理到位。

3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。

4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品药品完好率100%。

5、按照卫生部《中医护理病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写

规范试行》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严

格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

7、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。

8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、产房、手术室、供应室等。

（七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制

度等。

（八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

（九）建立质量可追溯机制，、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

三. 查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度

1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。

2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。

4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后需经二人查对。

5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

（二）服药、注射、处置查对制度

1、服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

（三）输血查对制度

1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。

“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。

“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配备试验结果。

2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确

定无误后进行输血，并两人签名。

3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。

四. 分级护理制度

1、分级护理患者在住院期间,医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

2、确定患者的护理级别,应当以患者病情身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

3、临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

4、护士实施的护理工作,包括:

4.1 密切观察患者的生命体征和病情变化;

4.2 正确实施治疗、用药和护理措施,并观察、了解患者的反应;

4.3 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;

4.4 提供康复和健康指导.

5. 分级护理原则:

5.1 特级护理：

5.1.1 具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：

5.1.1.1 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

5.1.1.2重症监护患者；

5.1.13 各种复杂或者大手术后的患者；

5.1.1.4 严重创伤或大面积烧伤的患者；

5.1.1.5 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

5.1.1.6 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

5.1.2 护理要点：

5.1.2.1 严密观察患者病情变化，监测患上者的体温、脉搏、呼吸、血压；

5.1.2.2 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

5.1.2.3 准确测量24小时出入量；

5.1.2.4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施,实施安全

措施；

5.1.2.5 保持患者的舒适和功能体位；

5.1.2.6 实施床旁交接班。

5.2一级护理：

5.2.1具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：

5.2.1.1 病情趋向稳定的重症患者；

5.2.1.2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

5.2.1.3 生活完全不能自理的患者；

5.2.1.4 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

5.2.2 护理包括以下要点：

5.2.2.1 每小时巡视患者，观察患者病情变化；