第七章-肺结核第九版内科学(呼吸)

内科学（第9版）
七、诊断与鉴别诊断
记录方式 按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写
鉴别诊断
肺炎 COPD 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 肺门或纵隔病变
内科学（第源自文库版）
治疗
原则 早期
规律
全程 适量
联合
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治疗
主要抗结核药物
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治疗
其他治疗 对症治疗 咯血治疗 糖皮质激素 外科手术治疗
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结核病控制策略与措施
全程督导化学治疗 病例报告和转诊 病例登记和管理 卡介苗接种 预防性化学治疗
本章小结
肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病
临床上可分为原发性和继发性两大类 通常起病缓渐，轻者可无明显自觉症状。全身毒性症状可有低热（可伴盗汗）、 乏力、食欲缺乏，体重减轻等，若出现上述表现时应考虑肺结核的可能，进一步 行痰及胸部影像学检查，同时确定肺结核有无活动性对治疗和管理都十分重要 肺结核的治疗原则包括早期、规律、全程、适量、联合五项原则
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诊断流程
早期发现可疑病人 明确肺部病灶是否为结核 判断病变有无活动性 有无排菌 是否耐药 明确初、复治
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分类
原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核 结核性胸膜炎 菌阴肺结核
其他肺外结核
急性粟粒型肺结核胸片表现 原发综合征示意图
• 胸部CT：有助于发现隐藏部位或微小病变，显示纵隔淋巴结情况 • 纤维支气管镜：用于支气管结核和淋巴结支气管瘘诊断，可以取组织病理活检或冲洗
物培养
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辅助检查
实验室及其他检查 结核菌素试验：检查结核分枝杆菌感染，而非确诊结核病 • 方法：左前臂皮内，48~72小时观察结果，测量硬结直径 • 结果判断：5mm以下（-） 5~9mm（+） 10~19mm（++） >20mm或有水泡坏死者（+++）
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病因与发病机制
结核病的发生与发展 原发感染 结核病免疫与迟发性变态反应 继发性肺结核
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病理
结核病的基本病理变化包括炎性渗出、增生和干酪样坏死 渗出为主的病变：结核性炎症初期或病变恶化复发时
增生为主的病变：多发生在菌量少、机体免疫力占优势时 变质为主的病变：多发生在菌量多、机体抵抗力降低、变态反应强烈时
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临床表现
症状 低热
乏力 盗汗 食欲减退 消瘦 呼吸系症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛
体征
多数无异常体征 典型者局部少量湿啰音、叩诊略浊
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辅助检查
实验室及其他检查 痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核的主要方法 影像学检查
• 胸部平片：是诊断肺结核的重要方法，包括可以发现早期轻微的结核病变
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分类
符合下列1～6条中3项或7～8条中的任何一项即可诊断菌阴肺结核 典型肺结核临床症状和胸部X线表现 抗结核治疗有效 临床可排除其他非结核性肺部疾病 PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性 痰结核杆菌PCR或探针检测阳性 肺外组织病理证实结核病变 BAL 液中检出抗酸分枝杆菌 支气管或肺部组织病理证实结核病变
谢谢观看
第七章
肺结核
作者 : 瞿介明 单位 : 上海交通大学医学院附属瑞金医院
重点难点 掌握 肺结核的发生和发展，诊断及鉴别诊断要点， 常用抗结核药物及化疗方案，大咯血的处理
熟悉
肺结核与变态反应和免疫的关系，X线特点及与病理变化的关系， 病原检查方法及临床重要性，抗结核的治疗原则和方法
了解
结核菌素试验，卡介苗接种及结核病控制策略与措施
初治涂阴：2HRZ/4HR；或2H3R3Z3/4H3R3
复治涂阳：2HRZES/4~6HRE；或2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
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治疗
耐多药肺结核的治疗 选择至少2～3种敏感或未曾使用过的抗结核药物 强化期最好5种药物，巩固期至少3种药物 疗程要长，痰菌转阴后需继续用药18～24个月 注意交叉耐药
注：*体重＜50kg用0.45g，＞50kg用0.6g；S、 Z、Th用量亦按体重调节 △老年人每次用0.75g **前2个月25mg/kg ***每日分2次服用（其他药物为每日1次）
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治疗
给药方法 短程化疗：两个或以上杀菌剂可缩短疗程至6个月
间歇用药：INH、RFP和EMB可隔日或每周3次给药 两阶段给药：强化期和巩固期 标准方案 初治涂阳：2HRZE/4HR；或2H3R3Z3E3/4H3R3
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概述
结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，以肺结核最为常见。由于HIV感染的流行、耐药结
核分枝杆菌感染的增多、人口增长、移民及重视不够等因素，结核病疫情有回升趋势
显微镜下的结核菌
荧光显微镜下的结核菌
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病因与发病机制
结核分枝杆菌分型及生物学特征 主要致病菌为人型结核分枝杆菌 抗酸染色阳性 生长缓慢（2～8周） 抵抗力强 感染途径以呼吸道传染为主 易感人群:机体自然抵抗力下降或缺乏获得性特异性抵抗力的人群易感性较强