第二章 循证医学问题的提出.
循证医学-提出问题
心衰是如何引发腹水的？
什么引起了SARS?
三、临床问题的种类和结构
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“前景问题”(foreground questions)
临床医生在对患者的诊治过程中从专业角度提出的问题，涉及疾病诊断、治疗及预后的所有环节以及与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。
当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能的原因、严重性和对治疗的反应。例如，一活动期红斑狼疮的病人，出现发热，究竟是狼疮活动的发热，还是感染所致的发热？
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鉴别诊断（Differential diagnosis）：
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诊断试验（Diagnostic tests）：
为了确定或排除某一疾病，如何根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、费用和安全性等方面因素，选择合适的检查，并能解释其诊断试验的结果。例如，一个18岁的男性，腰痛3个月，有晨僵，临床疑诊“强直性脊柱炎”，但X线平片检查显示骶髂关节阴性，下一步该作什么检查（CT还是MRI）？
二、临床问题的来源
不要误以为自己在医学院学到的知识和已有的临床经验足以回答和解决所有的临床问题，也不要误以为解决同一个问题的答案是永恒不变的。
随着医学研究的进展，新的研究结果尝尝否定以前的结论而使我们对一个临床问题的认识不断升华并不断接近真实。因此，临床医师应随时保持好奇心，善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题.
假如您是一位临床医生，当为高血压患者选择治疗措施的的时候，你会提出什么问题呢？
药物治疗：硝苯地平、伲福达 等等 饮食疗法：芹菜、苦瓜 、银杏叶等等
第二章-循证医学问题的提出
❖注意准确和简洁 ❖案例：慢性乙型肝炎伴抑郁患者
2）干预（I：intervention/exposure）
干预是一个笼统的概念，可以包括以下一些内容：
✓ 诊断性检验 如哪些病人应该检验血脂，多长 时间检验一次？
✓ 治疗 如药物的选择、伤口敷料的选择、辅助 性外科手术的选择。
❖ 患者7个月前因常规体检发现ALT 120u/L，AST 80 u/L，A 40g/L，G 39g/L，无明显不适，无烟酒嗜好
❖ 其兄长一年前因肝癌死亡，化验三大常规正常，除 ALT/AST升高外，其余酶谱均在正常范围内，HBVDNA（5×105）、HBsAg、HBeAg、HBcAb均（+）
案例
二、公共卫生问题的构建
（二）问题的描述
清楚描述问题的意义： 1.进一步制订研究计划的基础； 2.能够更容易发现类似的研究报告或信 息，并从中获益； 3.再者可以明确研究目的、预期结果或 达到目标。
二、公共卫生问题的构建
（二）问题的描述
问题描述应包括： ①社会经济和文化特点，与问题有关的健
康状况和卫生保健系统的情况； ②问题的性质及其范围、分布和严重性； ③问题可能的影响因素； ④过去的解决方法，效果等信息。
可行性
1=不可行；2=可行；3=非常可行
政治上的可接受性 1=官方不接受；2=部分接受；3=完全接受
适用性
1=不可能被采纳；2=有可能被采纳；3=完全可能被采纳
迫切性
1=不迫切；2=一般；3=非常迫切
伦理学上的可接受性 1=较严重伦理学问题；2=较小伦理学问题；3=无伦理学问题
第三节 循证医学问题的构建
二、公共卫生问题的来源
循证医学(前三章自己整理)
第一章循证医学总论本章重点：1.循证医学的概念2.循证医学的特点（2个）3.实践循证医学的基本条件（4个）4.实践循证医学的基本步骤（5步法）5.三要素四原则五步法思考题：1.循证医学产生和发展德尔内在原因是什么2.在中国实践循证医学存在的挑战有哪些1.循证医学的产生（1）疾病谱的改变（2）医疗资源有限且分布不均匀（3）医疗模式的改变（4）临床流行病学等方法学发展和信息技术实用化使循证医学成为可能2.循证医学三要素：医生证据患者3.循证医学的定义：循证医学是将最好的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实用性科学。
4.循证医学的特点（一）决策的三要素——证据、资源、和终端用户价值意愿（1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据（2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础（3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势（二）遵循四个原则（1）基于问题的研究（2）遵循证据的决策（3）关注实践的结果（4）后效评价，至于至善5.实践循证医学的基本条件（1）政府的需要、支持和女宏观指导（2）高质量的证据、高素质的医学和患者的参与（3）必要的硬件设备（4）明确的目标、准确的定位、学以致用、持之以恒6.实践循证医学的基本步骤（1）提出明确的临床问题（2）检索当前最佳研究证据（3）严格评价，找出最佳证据（4）应用最佳证据，指导临床实践（5）后效评价循证医学的实践结果7.证据的三要素（1）证据的分类分级（2）证据的不断更新（3）肯定否定不确定8.循证医学的核心：高质量的临床研究数据第二章怎样在临床实践中发现和提出问题本章的要点：1.问题的来源2.问题的种类3.问题的构建本章以理解为主1.问题的特征（1）问题是某种情境下一个未知实体，在目标状态和当前状态之间有一定差异（2）所寻找或解决的东西有一定的价值，即问题的探寻或解决者相信寻找这些未知的东西有价值2.问题的成分给定的状态目标状态解决问题的障碍3.临床问题的特殊性要求从事医疗相关工作的人员具备“（1）准确分析、查询并评价所找出证据质量的能力（2）应用找出的当前最佳证据，针对性解决临床问题的能力（3）使用证据后的后效评价（4）终身学习的能力4.问题的构建（1）背景问题（浅）○1问题词根○2一种疾病或疾病的某个方面（2）前景问题（深）○1患者或问题○2干预措施○3对比措施○4结局指标5.前景问题构建实例暴露对象结局6.△实际问题举例分析P15 实际问题举例表格，注意理解7.找准临床问题所要具备的条件（1）对患者的责任心（2）要有丰富的医学基础知识和临床医学知识（3）具有一定的人文科学及社会、心理学知识（4）扎实的临床基本技能（5）临床综合分析的思维和判断能力第三章证据的分类、分级与推荐本章要点：1.证据的分类2.证据金金字塔（新九级）3.GRADE标准的证据质量、推荐强度原始研究又可以分为试验性研究和观察性研究2.原始研究证据：是指直接在受试者中进行的单个有关疾病、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
《循证医学》慕课学堂云试题集答案
《循证医学》慕课学堂云试题集答案第一章绪论1.世界上第一个临床随机对照试验是关于（）A 狂犬病疫苗预防狂犬病B 吸烟与肺癌关系C 青霉素治疗战伤感染D 维生素C预防坏血病E 链霉素治疗肺结核2.世界上第一个RCT的设计者是（）3.A Richard Doll B Austin Bradford Hill C Archie Cochrane D David SackettE Iain Chalmers4.被誉为“循证医学之父”的是（）5.A Richard Doll B Austin Bradford Hill C Archie Cochrane D David SackettE Iain Chalmers6.循证医学正式诞生于哪一年（）A 1992B 1990C 1995D 1989E 19965.循证医学决策的最佳证据来源是（）A 队列研究B 病例对照研究C 随机对照试验D临床经验E病例报道6.以下哪一个不是临床决策的三大环节（）A 获取信息B 选择信息C 评价信息D利用信息7.医生获得决策所需要的信息包括（）A 患者的临床资料B 患者对预后的期望C 个人的临床实践经验D 外部的规定E 以上均是8.根据循证医学的证据水平, 队列研究属于哪一级的证据（）A 1 B3 C4 D5 E69.以下说法不准确的是（）A RCT是提供所有医学实践问题最好方法B 患者是循证医学的核心C 循证医学并非把临床实践简单化D 临床经验和研究证据互为补充、缺一不可E 评价诊断试验的准确性往往只需要横断面的研究10.中国发展循证医学面临的挑战（）A绝大多数临床试验在非华人群体中完成B 绝大多数医学文献以英文发表C 多数临床医生检索证据的意识和能力较低D 我国现行的医疗卫生体系布局和发展不平衡E 以上均是11.循证医学的基础是（ABCDE）A 素质良好的医生B 当前最佳的研究证据C 临床流行病学的基本方法和知识D 必要的医疗环境E 患者的参与及合作12.下列关于Cochrane协作网正确的描述是（BDE）A Cochrane协作网是一个营利性且独立的国际组织B 1993年在英国成立C Cochrane协作网是Cochrane图书馆的主要产物D 可以制作、保存、传播和更新医疗卫生各领域防治措施的系统综述E Cochrane协作网为WHO的卫生决策提供建议13.以下提高了循证医学证据的质量的是（ACDE）A RCT报告标准B 动物试验伦理制度C 临床试验注册制度D 系统综述的报告标准和注册制度E meta分析的报告标准和注册制度14.“循证医学”在中国的发展以下说法不正确的是（BD）A “循证医学”这一术语首次在中国由王吉耀教授正式提出B 中国第一个Cochrane中心成立于1996年C 中国临床试验注册中心在四川大学华西医院成立D 中国第一个Cochrane中心成立于复旦大学E 2000年11月广州成立了广东省循证医学科技中心15.循证医学实践的步骤包括（ABDE）A 提出临床问题B 检索和收集现有最好证据C 获取患者的情况和意愿D 评价证据的准确性和结论的外推性E 制定临床的合理方案第二章临床实践中1.临床问题不包括（D）A目标人群B 重要的干预措施C 干预措施D 动物试验的结果E 干预措施对临床经济学影响2.对于高发与多发病例，我们重点研究的临床问题是（C）A 诊断问题B 病因问题C 预防问题D 治疗问题E 预后问题3.关于临床问题的来源，以下说法不准确的是（B）A 循证医学的临床问题是围绕临床决策的B 疾病的临床表现属于临床发现C 临床问题可以涉及临床的各个方面D 正常参考值也属于临床问题的一种E 生命质量属于疗效评估的问题4.对于疾病预后的研究最佳的研究方法是（A）A 队列研究B 病例对照研究C RCTD 病例报告E 横断面研究5.关于构建好的临床问题，以下说法不准确的是（A）A 背景问题的构建按PICO原则确定B PICO原则一般包括4个基本部分C 有的临床问题没有对比措施D 研究对象的描述必须简洁、准确E 干预措施必须具有专指性6.如何构建好的临床问题（E）A 为临床决策服务为根本B 结合临床实践多思考C 掌握构建良好临床问题的要素D 合理确定临床问题的范围E 以上均是7.如何选择优先回答的临床问题（E）A 根据对病人生命健康的重要性B 根据临床实践的重要性C 根据与临床工作需要的关系D 根据在有限时间内能解决的程度E 以上均是8.以下说法不准确的是（B）A 提出问题是查找证据的第一步B 提出问题只针对研究者而言C 好的临床问题需要结合可靠的研究方法D 根据临床问题才能制定证据的搜集策略E 提出问题是循证医学的第一步内容9.既是循证医学的研究者又是应用者的是（E）A信息工作者B 统计学家C 患者D 社会学家 E 临床医生10.临床上患者主要关注的临床问题不包括（C）A 病因B 治疗方案C 患病率D 预后情况E 诊断措施11.提出临床问题的重要性在于（ABCD）A 提出好的问题能保障临床研究的质量B 有助于解决临床问题的针对性C 有助于制定证据收集的策略D 有利于医学的发展E 是修订临床实践指南的基础12.临床问题来源包括（ABCDE）A临床表现B 病因研究C诊断研究D治疗与预后E自身提高13.临床问题的分类包括（BD）A 病因学问题B背景问题C 预防问题D 前景问题E 经济学问题14.PICO原则的内容包括（BCDE）A评价B病人C干预措施D结局E比较15.找准临床问题需要具备（ABCDE）A综合分析和判断能力B人文科学和社会、心理知识C 扎实的临床基本技能D 对患者的责任心E 丰富的医学基础知识第三章临床科研方法学1.科研选题遵循的基本原则不包括（E）A 创新性B科学性C实用性D可行性E前瞻性2.设立对照的目的（E）A 保证试验组和对照组患者具有相似的临床特征和预后因素B 避免受试者产生安慰剂效应C 避免研究者或受试者的测量性偏倚和主观偏见D 保证研究结果的可重复性E 使研究基线情况保持一致具有可比性3.关于研究对象的确定，不准确的说法是（B）A 根据一定诊断标准确定的目标人群B 纳入标准相当于诊断标准C 必须符合纳入标准D 不可能纳入各型患者进行研究E 会影响研究结论的可靠性4.样本量的估算以下说法正确的是（D）A 样本量越大，越容易得到假阴性结果B 第I类错误的概率通常设定0.1C 检验效能=1-αD 治疗措施的效应差别越大，需要的样本数越少E 样本量越大越好5.随机化的目的（A）A 保证试验组和对照组具有相似的临床特征和预后因素B 为了证明两组结果差异和程度C 使得研究基线保持一致D 为了消除非试验因素的干扰E 避免测量性偏倚和主观偏见6.关于安慰剂效应，以下说法错误的是（C）A 对照组给予安慰剂以达到盲法效果B 安慰剂效应是一种非特异性效应C 安慰剂组不会出现不良反应D 可以由于环境、心理因素引起E 安慰剂一般见于治疗性研究7.以下说法正确的是（B）A 前人研究过的问题就没有创新性了B 合适的研究方法能够体现临床研究的科学性C 科学性设计是整个科研过程的纲领D RCT的可行性优于队列研究E诊断方法的研究可以采用病例对照研究8.以下说法不准确的是（C）A 资料搜集必须全面、客观、准确B 资料整理指的是将原始资料按照一定的方法转化成可分析的数据格式C 统计推断指的是对估测数据的数量特征进行客观如实的描述和表达D 要根据推断目的、资料性质、实验设计类型、样本大小选择统计分析方法E 结果总结和报告的方式包括科研论文撰写和课题鉴定总结9.以下说法错误的是（E）A偏倚就是系统误差B 偏倚主要分为选择、信息、混杂偏倚C 入院率偏倚属于选择偏倚D 多中心研究方法可以减少入院率偏倚E 志愿者偏倚属于混杂偏倚10.关于临床研究的伦理考量，以下说法不准确的是（A）A 从伦理学考量，治疗研究不能按照试验性研究来设计B 研究对象要有充分知情同意C 尽量规避伦理上弱势群体和特殊人群D 不能将明显有害因素作为干预因素E 使研究对象尽可能多获益，少承担风险11.临床实践EBM的步骤包括（ABCDE）A 提出临床可回答的问题B 寻找证据C 评价证据的可靠性D 将证据应用于临床实践E 评价实践效果12临床研究的基本程序包括（ABCDE）A 选题B设计C观察和实验D资料整理和数据分析E总结13临床研究的基本要素（BCD）A 研究目的B 研究对象C 研究因素D 效应指标E 研究方法14.临床研究的基本原则包括（BCDE）A 前瞻B 重复C 对照D 随机E 盲法15.我国卫计委第11号令“涉及人的生物医学研究审查办法”的基本原则包括（ABCDE）A 坚持生命伦理的社会价值B 合理的风险和获益比例C 知情同意书规范D研究方案科学E 尊重受试者权力第四章临床研究证据的评价1.检索研究证据是，可采取以下原则将临床问题转化为可检索的问题（B）A FIREE原则B PICO原则C PICOS原则D RCT原则E S原则2.下面哪项是治疗性研究的基本特点（B）A全面性 B 可靠性 C 有效性 D 逻辑性 E 无害性3.关于盲法原则的描述错误的是（E）A 指的是研究者或受试者都不知道试验对象的分配情况B 包括单盲、双盲、三盲C 避免研究者或受试者的测量性偏倚和主观偏见D “三盲”指的是研究者、受试者、资料分析者均不知道分配情况E 使研究基线情况保持一致具有可比性4.关于研究终点的选择，以下说法不正确的是（A）A 与随访期限无关B 评价治疗性干预措施的效果C 观察期过短，易造成假阴性和假阳性的结果D 测量指标通常包括硬指标和软指标E 远期疗效的观察增加了随访难度5.以下说法错误的是（B）A 第I类错误通常设定为α为0.05B 第II类错误指的是“拒真错误”C 样本量越大，会增加人力、物力、时间和经济的浪费D 当样本量固定时，α愈小，β愈大E 要同时减小α和β，只有增加样本量6.保证研究组和对照组的可比性的方法不包括（C）A 严格的纳入标准和排除标准B 意向性分析C 增加样本量大小D 采用配对、分层、随机分组的方法E 避免沾染和干扰偏倚影响7.真实性评价指标不包括（C）A 是否是真正的随机对照研究B 意向性分析C 有效性D 依从性E 可比性8关于可信区间，下列说法不正确的是（A）A 可信区间的准确度反映应在区间的宽度B 99%CI准确度优于95%CIC 当样本含量确定时，准确度和精密度是互相矛盾的D 可信区间的准确度反映在(1-α)E 区间的宽度越窄越好9.以下指标判读正确的是（C）A 如果患者不依从率超过10%，将导致研究效果无法进行判断与评价B 相对危险度下降大于10%才有临床意义C ARR越大越好，越具有临床意义D 通常采用P<0.05表示研究中的效果差异来自单纯机遇的可能性大于5%E 95%CI越宽，对于真实RRR估计越准确10.以下说法错误的是（D）A 治疗性研究中途丢失部分观察患者，称为失访B 统计学意义是分析观察组与对照组间的差异，是否来自干预措施本身的作用C 研究分析报告中应尽可能详细地报告干预措施的内容和具体方法D 治疗性研究结果的评价不包括干预措施的副作用评价E 随机对照研究的临床意义优于非随机对照研究11.下面那些是治疗性研究评价的评价标准（ABCDE）A 是否是真正的随机对照研究B 被研究的对象是否明确C 是否观察和报告了全部的研究结果D 研究中干预措施内容是否明确E 研究结果是否包括了全部的纳入对象12.下面哪些是影响治疗性研究结果的主要因素（ABC）A 对照及安慰剂效应B 沾染与干扰C 样本大小D 随访期限E 终点选择13.治疗性研究常用的设计方案不包括（DE）A 随机对照试验B 队列研究C 历史性对照研究D横断面研究E多因素研究14.设立对照的方法包括（ABCD）A交叉对照B同期随机对照C历史性对照D序贯试验E组内对照15.治疗性研究的步骤包括（ABDE）A研究对象的选择 B 样本大小的估计C随机分组D 效果衡量指标的选择终点的选择E 终点的选择第五章循证医学指导下的临床实践指南1.临床实践指南的定义是（D）A 某些专家的个人见解B 多学科专家代表组成的团队针对具体临床问题的诊疗方案进行共识的结果C 学术组织形成的医疗文件D 指人们针对特定的临床情况，系统制定出帮助医生和患者做出恰当处理的指导意见E 临床诊断、治疗、预后评估的科学依据2.以下说法不正确的是（C）A临床循证指南是在循证医学的基础上发展起来的B 早期临床实践主要参考教材和实践经验C 专家共识优于临床实践指南D 好的临床指南应具备真实性、可靠性、实用性E 临床指南必须多学科参与制定3.关于临床实践指南的现况，以下说法错误的是（E）A 中国临床循证指南的占比很小B 指南每年在不断更新C 绝大多数临床研究在非华人群体中完成D 指南提高更安全、可靠的临床诊治方法E 临床规范诊疗等同于临床实践指南4.临床实践指南的应用正确的是（D）A指南在某些情况下等同于法规B 所有符合指南适用对象的患者必须按照指南要求进行诊治C 医生是临床实践指南应用的中心D 指南的实施必须通过患者的同意和依从E 指南和个体化治疗相矛盾5.以下说法错误的是（A）A 临床实践指南可以解决患者的所有临床问题B 临床医师可以根据某些患者特殊情况超越指南以达到个体化治疗C当多个指南推荐意见不同的时候要结合国情、患者意愿、医疗条件等综合考量D国际指南需要结合国情改编后应用E临床医师在指南应用的过程中可以寻找新的临床问题6.牛津循证医学中心证据推荐级别分为几级（B）A 3级B 4级C5级D6级E7级7.指南的实用性需要综合考量以下哪一条除外（C）A 结论的科学性B指南实施的成本效益C 旧版指南的意见D医疗机构的条件E患者的意愿和依从性8.指南制定的文献来源不包括（E）A随机对照研究文献 B meta分析C描述性研究文献D系统评价E文献综述9.以下说法不正确的是（D）A制定临床循证指南的第一步是提出问题B 专门工作小组包括临床医学专家、临床流行病学专家、临床经济学专家等C 二次研究包括meta分析和系统综述D 专家意见通常使用集中讨论的形式获得E 专家意见也有变异度较大的时候10.以下哪一项不是循证医学指导下的临床实践指南的意义（A）A强调临床医生的经验价值B 为患者提供最佳的诊断治疗C 有效规范了医生的医疗行为D 有利于临床医生的继续教育E 便于相关部门的医疗质量控制11.临床实践指南出现的背景（BCE）A教科书已经失去了其指导意义B临床实践的差异性C有限的医疗资源不能满足医疗保健的巨大需求D个体化诊疗的需求增加E 医疗措施的不当使用12.临床实践指南的目的包括（ABCDE）A提高医疗质量B减少医疗水平的差异C减少不合理医疗费用D作为医疗保险机构掌握医疗政策的凭据E 为政府对医疗机构进行质量检查提供依据13.临床实践指南制定的方法包括（ABCD）A 非正式的共识性方法B 正式的共识性方法C 明晰临床实践指南制定法D 循证医学制定临床指南的方法E汇总多学科专家的意见14.临床实践指南制定的步骤包括（ABCDE）A成立专门工作组 B 收集文献和系统评价 C 征求专家意见D 评估诊断治疗意见的政策问题和临床应用问题E 定稿、出版和更新修正15.临床实践指南的评价标准（CDE）A有效性B独立性C科学性D合理性 E 实用性。
循证医学知识点整理
《循证医学》第一章【绪论】一、循证医学的概念循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。
循证医学是遵循证据的医学实践过程。
1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。
2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策3.循证医学的特点：①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势二、如何实践循证医学？①参考当前所能得到的最好的临床研究证据②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料③尊重病人的选择和意愿④医疗环境四、循证医学实践的基础1、高素质的临床医生2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。
3、临床流行病学基本原理和方法4、患者的参与5、现代医疗基本设施与条件五、循证医学实践的类型（类别）1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。
包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。
2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。
包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。
六、循证医学实践的步骤和方法1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括：临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；病因－任何确定疾病的原因鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性预后－可能产生的临床过程和并发症治疗－选择、费用预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会2.检索有关的医学文献，全面收集证据搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信3.严格的文献评价，找出最佳证据——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。
循证医学-第二章如何实施EBM
系统评价 实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据
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步骤3：严格评价证据
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步骤3：严格评价证据 －－评价标准
评价包括三个层次：
研究证据的真实性？ 临床意义的重要性? 研究结果的适用性？
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评价标准1：研究证据的真实性
内在真实性：对一个研究的结果所提供的证据 进行严格的评价，所获得的真实性的结论，叫 做内在真实性（internal validity）。
在临床上可能遇到了问题但不知道从何开始？
当我们有了问题但难以清楚地表达？
当我们面对的问题多而时间少的时候，从何开 始？
哪个问题对病人的生命健康最重要？
哪个问题与我们临床工作的需要关系最大？
在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案 的可行性？
哪个问题最令人感兴趣？
哪个问题可能在临床实践中再次出现？
从病人的角度考虑和提出问题。
A:推荐； B:建议推荐； C:应用应谨慎； D:应用受限
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Sackett DL 26
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Evidence Pyramid
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随 机 分 组
研 究 对 象
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结果 指标 测定
试验组治疗方案
试验组
治疗结果
疗效评定
有效
无效
对照组治盲疗法方案
对照组
治疗结果
随机化 RCT 失访/退出 图3 RCT原理示意图
Ⅰa:同质性 RCTs 系统评价 Ⅰb:单项 RCT（95％CI 较窄） Ⅰc:全或无，即必须满足下列要求：①用传统方法治疗，全 部患者残废或治疗失败；而用新疗法后，有部分患者存活或 治愈；或②应用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败； 而用新疗法无一死亡或治疗失败 Ⅱa:同质性队列研究的系统评价 Ⅱb:单项队列研究(包括质量较差的 RCT)(如随访率＜80％) Ⅱc:结局性研究 Ⅲa:同质性病例对照研究的系统评价 Ⅲb:单项病例对照研究 系列病例分析及低质量病例对照研究、队列研究 没有分析评价的专家意见
循证医学定义
住院医师规范化培训公共科目——循证医学第一章概述一、循证医学有关背景简析1．循证医学的发展历程希波克拉底著述中将观察性研究首次引入医学领域；中国宋代的《本草图经》提出通过人体试验验证人参效果；中国清朝《考证》中第一次提出循证思维；1747年苏格兰航海外科医生Lind 进行首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，与其同时，其他研究人员将观察性试验和定量试验研究，创造性的陆续引入内科学和外科学；1816年Alexander Hamilton 首次报道爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果，这是采用交替法产生对照组的最早记载之一；1898年丹麦医生Fibiger通过半随机对照试验，验证血清治疗白喉的效果；1904年Pearson接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系的研究，开创了将多个研究资料合并进行统计学分析的先例；1907年Gold Berger鉴定伤寒菌尿症的文献中，制定特定标准选择、提取分析的资料以及统计学分析，成为Meta-分析的雏形；1948年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验(RCT)，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效；1982年Thomas C Chalmers提出累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中；1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，成为RCT和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循这种方法；1992年底，英国国家卫生服务中心成立英国Cochrane中心，旨在促进和协调医疗保健方面RCT系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策；1996年中国循证医学/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。
2．循证医学的发展阶段（1）第一个阶段起始于1992年。
由加拿大人首先提出循证医学概念，当时是完全针对“如何评价临床多因性疾病及其综合性治疗的疗效”而提出。
循证医学：第二章 构建临床循证问题
具有罹患糖尿病的高危个体，使用口服药物与饮食和运动比较，能否预防糖 尿病的发生？
P
I
C
O
罹患糖尿病 口服药物如减肥药、他 饮食和运 预防糖尿病
的高危个体 汀类、二甲双胍及阿卡 动等生活 的发生
波糖等药物
方式干预
临床问题构建举例
内容
第一节、提出医学问题的重要性 第二节、构建临床循证问题 第三节、公共卫生循证问题
医者易、意、艺也！医学的生命力在于医学 实践中不断发现的问题，不断更新的观念， 不断改进的技术及不断完善的治疗（古方新 病不相能）…
《黄帝内经》圣人不治已病治未病，不治已乱 治未乱。夫病已成而后药之，乱已成而后治 之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？
《老子》 ：其安易持，其未兆易谋；其脆易泮，其微 易散。为之于未有，治之于未乱。合抱之木，生于 毫末；九层之台，起于累土；千里之行，始于足 下…
4.应用最佳证据，指导SARS防控
5.评估效果，不断改进（预防及临床决策、行政决策 药物研究、医院管理，国家法律均需循证）
思考题
临床循证医学问题的类型及提出循证医学问 题的意义
简述临床循证医学问题构建的基本结构（ PICO）
简述公共卫生循证实践的基本步骤
中国循证公共卫生发展的障碍
公共卫生管理机关、研究机构、服务机构尚未把循证公 共卫生的应用列入重要议事日程
公共卫生循证实践步骤
1. 提出问题（比临床问题更复杂)（在什么背景下？哪些 人？实施何种方案有效？为什么？ ）
2. 收集证据【来源更广泛，非医学领域的证据（社会， 经济，教育，伦理等）；各种流行病学研究】
3. 综合证据，选择最佳证据
4. 应用证据（目标人群，文化信念，经济水平，卫生资 源及卫生服务等）
(完整)循证医学每章重点
循证医学第一章概论EBM--—概念：有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。
实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。
EBM实践就是通过系统研究,将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。
EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。
EBM--—医学实践的步骤（五步曲）确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策评估1—4项的效果和效率，不断改进EBM证据的分级级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。
级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。
级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。
级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验,如比较和相关描述及病例研究。
级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。
第二章统计方法在循证医学中的应用可信区间（confidence interval，CI）可信区间主要用于估计总体参数,从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值（参数）。
EER即试验组中某事件的发生率（experimental event rate，EER)如对某病采用某些防治措施后该疾病的发生率.CER即对照组中某事件的发生率(control event rate，CER）如对某病不采取防治措施的发生率。
危险差（rate difference，risk difference，RD）两个发生率的差，其大小可反映试验效应的大小。
相对危险度RR（relative risk，RR）是前瞻性研究中较常用的指标，它是试验组某事件发生率p1与对照组（或低暴露)的发生率p0之比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。
第二讲循证医学
实践循证医学 (有证查证用证)
----循证医学与临床文献评阅
这就需要临床医生自己运用临床流行病学的方法，去评判这 些研究的有效性。
因此，临床医学文献的评判，是实践循证医学最重要的环节 之一。
循证医学最终的目的是将获得的最佳证据应用于临床决策， 并在实践中检验外部证据的有效性，使知识得到更新和扩充。
如何实践循证医学
学会提出临床上需要解决的问题； 学会如何获取有果说临床流行病学是一门临床研究方法学，那么 循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM*） 则是一门临床实践的方法学。
一名临床科学家，要做研究、写论文，需要掌握临 床流行病学的知识。
一名好医生，要知识更新，将自己有限的经验与外 部最佳的证据结合起来，以做临床决策，需要实践 循证医学。
一种疾病，有多大的机会和什么时候出现其临床表现。 例如，强直性脊柱炎的病人，有多大的机会累及髋关节？ 起病多长时间累及髋关节？
4．鉴别诊断（Differential diagnosis）：
当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能的原因、严 重性和对治疗的反应。例如，一活动期红斑狼疮的病人，出现 发热，究竟是狼疮活动的发热，还是感染所致的发热？
例如，一位34岁WHO-IV型伴有新月体形成的狼疮性肾炎患 者，用环磷酰胺治疗中，出现月经紊乱和减少，进一步治疗可能会 导致卵巢功能衰竭。
此时，病人面临两种选择：继续用免疫治疗，可能保住肾功能 而病人迅速进入更年期；或停止免疫治疗保住性腺，但病人不久将 很可能出现终末期肾病，需要靠透析或肾移植维持生命。
2013循证医学-第二章如何实施EBM
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步骤5：通过实践进一步提高
实践
总结 提高
对应用证据之后的结果进行再评价，又称为后效评价。
评价可从两方面进行：
应用证据之后，临床应用质量是否有改进？ 应用证据之后，临床科研质量是否有提高？
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成功实施EBM的要素
证据
证据、临床专业知识和经验以及病人三要素之 间并非孤立。相反，三者之间的关系决定了证 据是否有力。 要强调的是，医学学科的科学性、人文性、实 践性决定了证据的多元性特征，即证据不仅来 源于定量研究，尤其是RCTs的结果，还包括来 源于其他设计的研究结果，例如非RCT、质性研 究、描述性研究、专家意见等。
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二、循证医学实践的步骤
步骤1：提出需解决的临床问题； 步骤2：检索和收集最好的相关证据； 步骤3：严格评价证据； 步骤4：应用最佳证据指导临床决策； 步骤5：通过实践进一步提高。
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步骤1 ：临床问题的来源广泛
病史和体检：如何正确解释从病史、体检得到的资料? 病因：如何确定疾病的原因? 临床表现：如何依据病人的临床表现进行分类？ 诊断：如何选择、决定诊断试验? 治疗：如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从 效果和花费来看，是否值得应用? 护理：外科病人手术前禁食时间应是多长？ 预后：如何估计病人可能的病程和发生的并发症? 预防：如何识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通 过筛查来早期诊断疾病； 某种新诊断或治疗措施的价值； 某种新药物的临床应用 …………………
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评价标准3：临床适用性的评价
医疗条件
循证医学之提出问题,证据的来源和检索方法
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
提出临床问题的重要性
针对临床研究人员
提出一个好的问题，用可靠的方法回答 该问题有助于保障临床研究质量。
针对临床第一线的医生
提出一个好的问题有助于制定证据收集 的策略，提高解决临床问题的针对性。
临床问题包括的内容有哪些？
RCT>cohort study > case control > case series
prospective, blind comparison to gold standard
economic analysis
From: /Services/Tutorials/ebm/Question.htm
一、怎样提出可回答的临床问题
为什么要提出问题？ 临床问题包括的内容有哪些？ 临床问题有哪些分类？ 如何构建临床问题？
Evidence-based Medicine
为什么首先要提出问题？
提出问题 不但是找查证据的第一步，而且提
出一个好的，可回答的问题本身就是循 证医学实践的第一步
不论是作为研究者提供证据，还是 作为用户使用证据此均是如此。
课程名称: 循证医学
第二讲: 提出问题 证据的来源和检索方法
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
本讲主要内容
一、提出临床问题 临床问题的定义和范围，提出临床问题的重
要性，临床问题的“背景”和“前景”问题，临 床
问题的构建和临床问题的要素，及如何去构建 一个“好的临床问题”（包括举例）。 二、循证医学证据的检索步骤、证据的来源和分类 三、为使用当前最佳的证据进行检索（第一部分） 示例1：从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据
循证医学
循证医学产生的背景
产生背景
流行病学的发展
计算机网络技术的发展
因果关系的认识
以病人为最新的理念
省级精品课程－流行病学
产生背景
流行病学的发展
流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,
不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也
流行病学
循证医学
被临床各学科开展研究所青睐。
流行病学 循证医学 临床流行病学 临床证据
循证医学
Evidence Based Medicine
苏州市立医院
赵 中
第一节 基本概念
基本概念
循证医学(Evidence-based medicine, EBM)是医学领域20世纪80年代萌发,90年 代形成的一门新兴学科。
由加拿大 McMaster大学的 David Sackett 于1990年首先提出
结果证实口服阿司匹林 (162.5mg／d×4周)可 显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率， 减少非致命再梗死。 1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后， 在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI， 使用率高达70％~80％，AMI临床治疗水平无疑 大大提高。
只有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真
宏观 微观 实性。非盲法设计的临床研究证据是不可采用的。
(社会因素) (分子水平)
我猜我猜我猜猜猜
省级精品课程－流行病学
基本步骤 证据评价
1 评价的指标 未进行统计检验的证据不能排除机遇
统计分析方法
可能,也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法
选择是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。
省级精品课程－流行病学
临床科学研究
循证医学起源探讨.docx
循证医学起源探讨1循证医学的提出和发展循证医学的哲学根源可追溯到十九世纪中叶的巴黎,甚至更早的中国乾隆时代。
著名英国流行病学家、内科医生ArchieCochrane1972年在其专著《疗效与效益:健康服务中的随想》中指出:“由于资源终将有限,因此应该使用已被证明的、有明显效果的医疗保健措施”,“应用随机对照试验证据之所以重要,是因为它比其他任何证据更为可靠”。
首次讨论了医疗服务中如何才能做到既有疗效、又有效益的问题。
到了80年代,许多人体大样本随机对照试验结果发现,一些理论上应该有效的治疗方案实际上无效或害大于利,而另一些似乎无效的治疗方案却被证实利大于害,应该推广。
1987年Cochrane根据妊娠和分娩长达20年以上的随机对照试验以及卫生评价方面的随机对照试验结果而撰写的系统评价(systematicreviews,SR),成为临床研究和卫生评价方面的一个真正里程碑,为临床治疗实践提供了可靠依据,并对临床医学产生了广泛和深远的影响。
19XX年加拿大麦克玛斯特大学DavidSackett 教授及同事,在长期的临床流行病学实践的基础上正式提出了循证医学的概念,同年在英国牛津成立了以已故ArchieCochrane博士姓氏命名的英国Cochrane中心。
19XX年英国牛津正式成立国际Cochrane协作网(theCochraneCollaboration),旨在制作、保存、传播和更新医学各领域的SR,为医学实践提供最佳证据。
主要产品是Cochrane图书馆,1年4期向全世界发行,成为公认有关临床疗效证据最佳的2次加工信息源。
不到10年,循证医学的理论、技术体系已逐渐形成,其实践应用更是随着国际Cochrane协作网的建设和微机网络技术的突飞猛进而不断完善,并在临床医学领域迅速发展,成为当前国际临床医学的热点之一。
2循证医学的基本概念循证医学意为“遵循证据的医学”。
DavidSackett教授在20XX年新版《怎样实践和讲授循证医学》中,再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。
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伦理学上的可接受性 1=较严重伦理学问题；2=较小伦理学问题；3=无伦理学问题
第三节 循证医学问题的构建
一、临床问题的构建
二、公共卫生问题的构建
一、临床问题的构建
构建临床问题的格式：PICO格式
Population/Participants
Intervention/exposure
Comparator/control
一、临床问题的来源
（一）临床问题的类型
2. 专业性临床问题 : （1）患者存在的特殊问题 （2）干预 （3）干预措施的选择 （4）干预的最后结局问题
一、临床问题的来源
（一）临床问题的类型
3. 患者所关心的问题： （1）﹥70岁的妇女——癌症治愈和转移的可能性； （2） ﹤ 50岁的妇女——治疗对其性功能的影响； （3）有阳性家族史的妇女——是否有遗传性。
一、临床问题的来源
（二）提出临床问题的形式和方法
1. 提出临床问题的形式； 2. 提出临床问题的参考方法； 3. பைடு நூலகம்对病人实际情况提出问题； 4. 为临床科研提出问题。
二、公共卫生问题的来源
（一）问题的提出
①实际与理论设计脱节； ②原因不明问题； ③需要在多种解决方案中作出抉择时，则需要当 作问题进一步研究
第一节 概述
一、提出问题的重要性
二、找准问题应具备的条件
一、提出问题的重要性
实施循证医学的第一步
一、提出问题的重要性
医学发展的需要
没有问题，就没有思考，也就没有进步
循证医学所赋予的任务
以解决患者所患疾病存在的重要临床问题为中心
二、找准临床问题应具备的条件
对患者的责任心 丰富的医学基础知识和临床医学知识 一定的人文科学及社会、心理知识 扎实的临床基本技能 综合分析思维和判断能力
案例
体检时除发现患者有抑郁倾向，余无特殊。
在此基础上，根据临床治疗指南，该患者符合慢性乙型 肝炎诊断，同时有抗病毒治疗指针。 由于患者有抑郁倾向，因此不宜用干扰素治疗，而我国 已有的抗病毒药物有恩替卡韦、阿德福韦、替比夫定等 多种，选用哪一种更有效？同时替诺福韦作为新一代抗 病毒药，其效果是否会更好？
一、临床问题的来源
（二）提出临床问题的形式和方法
1. 提出临床问题的形式： （1）一般性临床问题； 1）由问题的词根（谁、什么、何处、何时、怎么 样、为什么）加上动词构成； 2）一种疾病或疾病的某一方面。
一、临床问题的来源
（二）提出临床问题的形式和方法
1. 提出临床问题的形式： （2）专业性临床问题； 1）病人本次入院或来门诊求诊需要解决的问题以 及在入院后由于病情变化产生的新问题； 2）诊断方面的问题； 3）治疗方面的问题； 4）病因方面的问题； 5）预后方面的问题.
Is there a comparator or alternative? What are you trying to do for the patient, what are the patientrelevant consequences/goals of the intervention/exposure/test that we are interested in.
可以很容易的去判断找到的文献是否可以应用到你的病人
Patient /Population
问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一 组病人?” 注意准确和简洁
案例：慢性乙型肝炎伴抑郁患者
2）干预（I：intervention/exposure）
循证医学
第二章 循证医学问题的提出
作者单位 中南大学 长沙医学院
作者姓名 陈立章
谭爱春
目 录
1
第一节 概述 第二节 循证医学问题的来源 第三节 循证医学问题的构建
2
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教学要求 掌握临床循证医学问题构建的基本结构 熟悉临床循证医学问题的种类和来源 了解提出循证医学问题的意义
案例
案例：患者，男性，40岁，因肝功能转氨酶反复异常7 个月到医院门诊求诊 患者7个月前因常规体检发现ALT 120u/L，AST 80 u/L，A 40g/L，G 39g/L，无明显不适，无烟酒嗜好 其兄长一年前因肝癌死亡，化验三大常规正常，除 ALT/AST升高外，其余酶谱均在正常范围内，HBVDNA（5×105）、HBsAg、HBeAg、HBcAb均（+）
Intervention/exposures:
–
Comparison:
–
Outcome
–
1）对象（P：Patients/Population ）
描述病人的特点：如年龄、性别、种族、所具有 的危险因素等
或：
有待解决的问题：主要疾病、合并症以及其他有 临床意义的性状等 如果能够认真充分的定义眼前的病人，查找文献时，就
Outcome
The Four-Part Clinical Question
Population:
–
who are the relevant patients/population group, and what are the most important characteristics? what are the treatment/exposure/diagnosis/tests being considered?
二、公共卫生问题的来源
（二）问题的排序
表2-1 优先排序的7条原则
排序原则 相关性 等级评分 1=不相关；2=相关；3=高度相关
避免重复
可行性 政治上的可接受性 适用性 迫切性
1=问题已有答案；2=有些信息，但主要问题未解决；3=未解决
1=不可行；2=可行；3=非常可行 1=官方不接受；2=部分接受；3=完全接受 1=不可能被采纳；2=有可能被采纳；3=完全可能被采纳 1=不迫切；2=一般；3=非常迫切
第二节 循证医学问题的来源
一、临床问题的来源
二、公共卫生问题的来源
一、临床问题的来源
（一）临床问题的类型
1. 一般性临床问题: （1）涉及患者的一般知识性问题 如患者性别、年龄等。 （2） 涉及有关所患疾病的基本问题 如某个具体的患者， 存在什么临床问题，在什么地方、何种环境发病，何时发 病，如何发病，有关因素是什么等。