汉中城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表
渭南市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊检查治疗审批表
主管领导
年月日
县医疗保队经办机构意见：
审批病种：
审批时段：年月日—年月日
审批类型：
审批人：
签字（盖章）：
年月日
专家组鉴定意见：
年月日
渭南市医疗保险经办机构审批意见：
（盖章）
年月日
渭南市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病
门诊检查治疗审批表
身份证号：医保卡号：
姓名
性别
年龄
单位
拟定医院
拟定药店
一、病史、主要症状及体征
二、已做辅助检查结果：
三、申请特殊病种：
四、治疗方案、疗程：（详细用药、用量）
主管医师（签名）
科主任审核：
医院医保办意见（盖章）
病人（或家属）签名
年月日
参ห้องสมุดไป่ตู้单位意见（盖章）
城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位编号： 个人编号：
姓名
性别
年龄
职工身份
身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
２、职工身份：指退休、在职
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表【模板】
一级以下
全部（除三种大病）
34
凤台协和医院
一级以下
全部（除三种大病）
35
凤台县城关镇社区卫生服务中心
一级以下
全部（除三种大病）
36
寿县县医院
二级以上
全部
37
寿县中医院
二级以上
全部
38
寿县安康医院
二级以上
全部
39
寿县迎河镇中心卫生院
二级以上
全部
40
寿县安丰镇中心卫生院
二级以上
全部
41
寿县炎刘镇中心卫生院
月
日
月
日
二
寸
彩
照
-4-
附件 3：
XX 市城镇职工、居民目前开通门诊慢性病定点医院花名册
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
地域
名称
医院级别
门诊规定病种
XX 市第一人民医院
二级以上
全部
XX 市妇幼保健院
二级以上
全部
XX 朝阳医院
二级以上
全部
XX 新康医院
二级以上
全部
XX 市东方医院集团总医院
二级以上
全部
XX 华健医院
二级以上
全部
XX 市中医院
二级以上
全部
XX 济民医院
二级以上
全部
XX 市东方医院集团田东医院
二级以上
全部
XX 中山医院
二级以上
全部
XX 东方医院集团淮化医院（泉山街道社区服务中
高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、肺心病、脑血管病、慢性盆腔炎、慢性前
二级以上
心）
列腺炎
门诊慢性病和公务员特殊疾病申请鉴定表
备注：
1、“级别”选项按厅级、处级、科级、其它填写，事业单位参加公务员统筹的除医 疗照顾人员填写“厅级”外，其它人员可按实际职务填。
2、“申报慢性病病种”处参照慢性病相关文件填写，“原有慢性病病种”系增加病 种者填写，初办者不填写。
3、括号内按实际情况打“√”即可。
门诊特殊慢性病和公务员特殊疾病申请鉴定表
单位编号 姓名
性别
个人编号 年龄
级别
在职
退休 （ ） 初办
增加 （ ）
单位名称
专干电话
单位性质
公务员单位 ( ) 参照公务员单位（ ）事业单 位参加公务员统筹（ ）事业单位（ ）
个人电话
申
原
报
有
慢
慢
性
性
病
病
病
病
种
种
鉴定结果
受理人
受理日期
鉴定人
鉴定日期
复审人
复审日期
汉中城镇职工基本医疗保险慢性病门诊鉴定标准及用药范围
汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊鉴定标准及用药范围一、糖尿病（一）鉴定标准有糖尿病典型症状，静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹静脉血葡萄糖≥7.0mmol/L，并符合以下条件之一者：1、OGTT试验（口服葡萄糖75g），2小时血糖≥200 mg/dl(11.1mmol/L)。
2、心脏并发症：经心电图或X片或超声心电图检查异常，并达到心功能不全，心功能达到三级者。
3、肾脏并发症：（1）微量白蛋白尿；（2）血清肌肝＞177ummol/L。
4、眼底并发症：视网膜病变。
5、神经并发症：（1）有周围神经病变表现的病历证明；（2）经临床及肌电图检查证明肌张力减低或神经传导障碍者。
（二）用药范围1、西药：胰岛素及其影响血糖的药物（限：胰岛素、口服降糖药）；循环系统药物（限：钙拮抗药、β受体阻滞药、作用于α受体的药物、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素II受体拮抗药、其它血管舒张药、调血脂类）；抗菌药物（有明显感染症状，在医师指导下使用，最长不超过一个月，限：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、林可酰胺类、喹诺酮类）；辅助用药（羟本磺酸口服常释剂型、维生素B1口服常释剂型及注射剂、维生素B12注射剂、苯妥英钠口服常释剂型及注射剂、卡马西平口服常释剂型、阿米替林口服常释剂型、阿司匹林口服常释剂型、甲钴胺口服常释剂型及注射剂、复方a酮酸口服常释剂型等）；2、中成药：益气养阴剂；3、中药饮片：经中医主治医师辨证施治。
二、脑血管病恢复期（一）鉴定标准有急性脑血管病病史，脑血栓形成、脑栓塞等在二级以上医院住院治疗，经CT、MRI等辅助检查，并符合以下条件之一：1、既往患高血压病史，曾因脑出血在二级以上医院住院治疗；2、眼底或脑脊液检查化验出现异常。
CT、MRI检查有脑出血等表现；3、经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍者。
4、三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫，或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫，或共济失调、行走不稳。
省直参保人员门诊慢性病鉴定(复审)申请表
注：一、参保人员患有下列疾病的，可提出申请，填写申请表。
医生按下列疾病名称准确填写鉴定诊断结论。
1.高血压3级、2.高血压危象、3.高血压并发症、4.冠心病、5.心功能不全、6.慢性心力衰竭、7.脑卒中、8.脑内出血、9.脑梗死、10.脑血管病后遗症、11.肺动脉高压、12.慢性阻塞性肺疾病、13.支气管哮喘、14.慢性结肠炎、15.溃疡性结肠炎、16.克罗恩病、17.肝硬化、18.慢性乙型肝炎、19.慢性丙型肝炎、20.非病毒性肝炎、21.糖尿病、22.糖尿病(1型)、23.糖尿病(2型)、24.糖尿病伴有并发症、25.甲状腺功能异常、26.甲状腺功能亢进症、27.甲状腺毒性心脏病、28.慢性肾炎、29.肾病综合征、30.慢性肾功能衰竭、31.透析、32.类风湿性关节炎、33.系统性红斑狼疮、34.系统性红斑狼疮伴并发症、35.强直性脊柱炎、36.白塞氏病、37.系统性硬化病、38.重症肌无力、39.运动神经元病、40.多发性硬化、41.癫痫、42.帕金森氏病、43.阿尔茨海默病、44.精神病、45.重症精神症、46.精神分裂症、47.双向障碍、48.偏执性情感障碍、49.分裂情感障碍、50.癫痫性精神病、51.精神发育迟滞所致精神障碍、52.其他精神类、53.心境障碍、54.抑郁症、55.躁狂症、56.难治性强迫症、57.器质性精神病、58.精神发育迟缓、59.儿童孤独症、60.血管性痴呆、61.结核、62.耐药性结核病、63.艾滋病、64.艾滋病机会性感染、65.湿性年龄相关性黄斑变性（单眼）、66.湿性年龄相关性黄斑变性（双眼）、67.银屑病、68.心脏瓣膜置换或血管支架植入术后-抗凝治疗、69.器官移植-肝移植术后、70.器官移植-造血干细胞移植术后、71.器官移植-肾移植术后、72.器官移植-心脏移植术后、73.器官移植-肺移植术后、74.器官移植-联合器官移植术后、75.肝豆状核变性、76.血友病、77.再生障碍性贫血、78.白血病门诊治疗、79.恶性肿瘤肿瘤术后、80.恶性肿瘤门诊化疗（含灌注治疗）、81.恶性肿瘤内分泌治疗、82.恶性肿瘤靶向治疗、83.甲状腺功能减退症、84.血小板减少性紫癜、85.血吸虫病、86.白癜风、87.肌萎缩侧索硬化症(ALS)、88.多肌炎、89.皮肌炎、90.干燥综合征[舍格伦]、91.心脏冠脉搭桥术后抗凝治疗、92.心脏起搏器植入术后具有心脏起搏器、93.淋巴瘤、94.骨髓瘤门诊治疗、95.骨髓增生异常综合征、96.真性红细胞增多症、97.原发性血小板增多症、98.原发性骨髓纤维化二、鉴定为门诊慢性病病种后，选择一家门诊定点医院。
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姓 名
性别
年龄
身份证
号 码
照 片
参保单位
参 保 地
市本级（ ）
县（区）
定点医疗
机构名称
定点零售药店名称
申报时间
年 月 日
联系电话
申请病种
申请病种
□恶性肿瘤门诊放化疗□多耐药肺结核 □器官移植术后抗排斥药 □糖尿病
□慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析□慢性肾功能衰竭（不透析）□心脏病
3、诊断医师需在该表指定注明相关病种详细地用药治疗方案，此表作为购药就医依据。
□肝硬化（失代偿期） □帕金森综合征 □风湿、类风湿关节炎□白血病
□脑血管病恢复期 □慢性活动性肝炎□慢性再生障碍性贫血 □精神疾病
□系统性红斑狼疮 □原发性高血压 □恶性肿瘤晚期（不放疗、化疗）
简要病史及
相关检查
报 告
申请人：
年 月 日
鉴定结果
及治疗用药方 案
鉴定结果及
治疗用药方案
诊断医生（签名）：
年月日
专家组鉴定
意 见
鉴定医院（盖章）
年月日
县(区)社保Biblioteka 办机构意见：（签章）
年月日
市社保经办
机构意见：
（签章）
年月日
说明：1、申请人需提供二级（含二级）以上医疗机构出具的诊断证明，近期住院病案首页、出入院记录或门诊病历、检查化验报告单等病历资料一份，并张贴近期证件照片。
2、本表一式两份，社保经办机构留存一份，申请人留存一份。