Hangman' fracture

Ⅱa 型骨折是由于屈曲牵张应力引起的,因此治疗时 采取压应力并轻度伸颈才可复位,可通过调整Halovest 固定架使之对颈椎产生轻微压应力并轻度伸颈 即可达到复位。
采用颅骨牵引,如果牵引重量过大或牵引的方向不正 确，则非但不能复位,反而会使C2-3间隙增大。
Ⅱa 型骨折的损伤机制比较特殊, 常规颅骨牵引治疗 常常会加重病情。Jacob等报道了一例由于车祸并 发了硬膜外血肿的Ⅱa型骨折患者,受伤当时无明显 症状,给予牵引治疗后表现出神经症状。
在Levine等的早期报告中,对Ⅱ型骨折采用颅 骨牵引复位、Halo支具外固定,结果60%患者 发生椎体前移, 40%患者局部成角复发。 Vaccaro等对27例Ⅱ型和ⅡA型骨折采用闭合 牵引复位、Halo支具外固定,随访中6 例发生 再移位,需重新复位治疗。
Masahiko等报道，对于损伤涉及颈2下关节 面的骨折，保守治疗可能会导致长期的颈痛， 以及颈2-3间半脱位进一步加重的可能。
Ⅲ型:伴有双侧椎弓根和后关节突骨折,通常有严重的成角和 位移,伴有单侧或双侧小关节脱位,损伤机制是屈曲暴力加轴 向压缩，约占9.6%。
ⅡA型骨折是Ⅱ型骨折的一种变型，表现为 C2与C3之间严重的成角畸形，但移位轻微。
其骨折线多数为水平通过C2椎弓，而不是垂 直穿过，损伤机制以屈曲和牵开为主。
撕裂的前纵韧带可能造成C3上缘或枢椎下缘 的撕脱性骨折。如合并快速强大的屈曲负荷， 也可损伤后柱的关节囊韧带和棘间、棘上韧 带，导致C2/3 关节突脱位绞锁和关节突峡部 骨折。
骨折线可呈垂直或斜形，这与致伤暴力的类 型、作用时间和损伤时颈部的位置有关 。
目前我们临床工作中见到的TSA基本上发生 于车祸
Reverend S.Houghton(1866) 研究并发表Hangman Fracture的医学论文第
一人
Marshall（1888） TSA致死的机制：过伸+牵张导致脊髓横断
建议将绳结置于颌下，使颈部过伸（原来位 于枕部）
1931年Frederick WoodJones（解剖学家）
Hangman骨折是约定俗称的称谓
随着社会经济的飞速发展，交通事故及高处 坠落所致TSA呈逐年上升趋势，在整个颈椎 骨折中，TSA占4%～20%。
解剖
枢椎是枕颈部和下颈椎的过渡椎体，不具有 典型的椎体结构。上、下关节突的解剖学差 异使枢椎关节突峡部（pars interarticularis） 成为一力学杠杆，是两段颈椎的应力集中处。 椎动脉穿过关节突峡部外侧的横突孔，使其 成为薄弱的解剖结构。
Levine 的分类法被广泛接受以来，对于Ⅰ型骨折采 用保守治疗和Ⅲ型骨折采用手术治疗已取得共识， 但Ⅱ型和Ⅱa 型骨折的治疗存在颇多争议。
骨性自发愈合率为94．5％
Ⅱ型:
保守治疗Ⅱ型骨折，尽管存在一定的失败率， 但多数病例可获得骨折愈合。
Tuite等认为Ⅱ型骨折很少需要手术治疗，通 过保守治疗戴Halo架3个月或头颈胸石膏97 ％ ～100%的病例可获得足够的复位，完全 愈合率达93％～100％。
Effendi 分类：
根据骨折的稳定程度将其分为3型。
Ⅰ型：稳定骨折，骨折线可以涉及椎弓的任 何部位，颈2～3椎体间结构是正常的。
Ⅱ型:不稳定骨折，枢椎椎体显示屈曲或伸展 成角，或明显的向前滑脱，颈2～3椎体间结 构已有损伤。
Ⅲ型：移位的骨折，枢椎椎体向前移位并有 屈曲，颈2～3小关节突关节发生脱位或交锁。
骨折分为5个等级。 Ⅰ级：位移＜3.5mm，成角＜11°。 Ⅱ级：位移＜3.5mm ，成角＞11°。 Ⅲ级：位移＞3.5mm或＜0.5个椎体高度，成角＜
11°。 Ⅳ级：位移＞3.5mm或＞0.5个椎体高度，成角＞
11°。 Ⅴ级：椎间盘破裂。
Ⅰ级骨折被认为是稳定的。Ⅱ～Ⅳ级骨折是不稳定 的。Ⅴ级意味着移位超过颈3椎体矢状直径的一半， 或成角畸形已造成至少一侧颈2～3间隙大于正常颈 椎间盘的高度。
（1）枕颈部疼痛，活动受限，颈部僵硬，喜欢用 手托住头部以缓解疼痛。
（2）还可出现枕大神经激惹症状，表现为枕大神 经支配区域麻木、疼痛。
（3）头和颌面部的损伤，位于前额或下颏，多为 皮肤挫伤。
（4）有时可有其它椎体和长骨的骨折。
分型：
Francis 分类 ： 按骨折移位，成角和韧带的不稳定情况将Hangman
枢椎的解剖形态和生物力学特点决定了枢椎 关节突峡部在颈部遭受外力时容易发生骨折。 据统计Hangman 骨折约占颈椎骨折的4%～ 7%，枢椎骨折的23%～27%，颈椎骨折致死 的21%
C2是上颈椎和下颈椎的转换区（transitional zone）
C2的两对独立的关节突关节分别位于前柱和 后柱。
鉴别此型特殊的骨折很重要，牵引治疗将使 C2~3椎间隙明显加大。
治疗：
Hangman 骨折的治疗目的是恢复伤椎节段的生理 序列，通过适当的固定方法使骨折愈合。
复位和固定的方法取决于骨折的稳定程度，包括闭 合复位、手术开放复位及非刚性、刚性外固定和内 固定。
在给予任何治疗方案之前，充分理解损伤的机制及 损伤的类型是非常关键的。
峡部（pars interarticularis）位于两对关节之 间，是力学转换区。
峡部纤细，以皮质骨为主的管状结构，松质 骨少。
Hangman骨折是指枢椎上，下关节突之间的 部分在暴力的作用下发生的骨折，常伴有周 围韧带和椎间盘损伤，继而出现枢椎椎ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的 不稳或脱位。以横突后结节为界，将侧方椎 弓分为后方的峡部和前方的横突孔区域。
虽大部分病例采取非手术治疗即可获得满意 的近期疗效，但远期易发生C2～3迟发型鹅 颈畸形。
牵引宜从小重量开始，最初2kg，逐渐增加到 4～5kg。牵引过程中应密切观察病情变化、 定期床旁摄X线片了解复位情况。如果X线片 发现牵引后椎体移位增大，则需根据骨折的 致伤机制对牵引的方向和重量作调整。
此类损伤的神经损害发生率和损害程度较低， 可能是由于前方骨折块向前移位产生椎弓断 端分离，并造成实际上椎管的扩大，脊髓也 随之前移，而免受了寰椎后弓的压迫。
但当骨折线涉及枢椎椎体时，枢椎椎体后下 方骨质仍留在原位，则会出现脊髓受压的危 险。
Hangman 骨折一般有明确的外伤史，多见于交通 事故、高处坠落头部着地及重物砸伤头部。多数患 者有明显的局部症状。
Ⅱ型:骨折移位>3mm,并有明显成角,其损伤系过伸和轴向负 荷造成椎弓垂直骨折,随后显著的屈曲暴力造成椎间盘后部纤 维牵伸,出现明显的椎体前移和成角, C2/3椎间盘可因突然的 屈曲暴力撕裂, 约占55.8%。
ⅡA型: C2～3明显成角和轻度前移,损伤主要由屈曲和牵张 暴力所致, 前纵韧带是完整的，约占5.8%。
损失机制与绞刑不同
车相撞后头部顶在玻璃上，C2峡部受到轴向 压缩和过伸暴力而骨折
少有脊髓损伤
当头部受到外力撞击的时候，力学传到颈椎， 第一个力学薄弱点是C1后弓，第二个力学薄 弱点是C2峡部
这两个力学薄弱点都毗邻椎动脉的走行
C2/3的椎间活动度非常有限，不利于传导暴 力
临床表现：
由于Francis 分类和Effendi 分类仅说明了骨 折的某一个方面，故现在不常用。
Levine-Edwards 分类根据致伤机制，并结合 了骨折形态和稳定程度，是大多学者普遍使 用的分型系统。
Levine-Edward分型：
基于力学分析和影像学表现（椎间移位和成 角）
Ⅰ型:骨折轻微移位,由过伸暴力加轴向负荷造成，韧带损伤 轻微，是稳定的骨折,约占28.8%。
解剖了两组绞刑犯人尸体
绳结位于枕部者，发生颅 底骨折致死
绳结位于颌下者，发生 C2峡部骨折、脊髓断裂 致死
1965年Schneider等发现汽车事故和其他突然 减速的事故中有同样的损伤，并首次提出 “Hangman 骨折”术语，并逐渐被众多学者 所采用。
由于这种损伤常表现为枢椎前脱位，现国际 上统一的名称是：创伤性枢椎前滑脱
但在实际操作中大重量牵引有一定危险性， 尤其是当C2/3椎间盘和前后纵韧带损伤时， 这种牵引可能加重损伤。如果出现神经症状 或神经症状加重，必须立即停止牵引。
复位满意后维持牵引3-4周，后改用头-颈-胸 石膏或Halo支具等固定。伤后3个月骨折多能 愈合，有时也可见C2～3 节段自发融合。
创伤性枢椎滑脱
（traumatic spondylolisthesis of the axis， TSA）
----Hangmans骨折
枢椎椎弓峡部骨折是一种临床上较为常见的 上颈椎损伤。
1866年Haughton在一名绞刑犯身上第一次发 现并描述了这种损伤。
“绞刑”始于10世纪前的西方国家 理想的结果是C2骨折及脊髓横断 绞的力量过小则窒息死亡，过大则断头
6周
过屈位 1年
过伸位
Ⅲ型 先后路手术解除C2/3关节交锁 再前路手术
上颈椎前路手术入路
1、切口：在胸锁乳突肌上部内侧，甲状软骨 水平处横行向颈前中线；
2、分离颈内脏鞘和颈动脉鞘：切开皮肤、皮 下，显露并横行切开颈阔肌，在深面向上下 潜行剥离，显露甲状腺上动脉和喉上神经并 加以保护。在甲状腺前肌和胸锁乳突肌之间 隙作锐性分离，将颈动脉鞘和胸锁乳突肌牵 向外侧，甲状腺前肌和甲状腺、喉头向内侧 牵开，显露椎前筋膜，剪开即可显露C2/3间 盘。
多数学者认为典型的Hangman骨折是指发生 在横突后结节与枢椎下关节突之间峡部的骨 折。
损伤机制
Hangman 骨折多发生于交通减速伤和意外事 故，极度伸展合并轴向压缩负荷是其主要致 伤机制。
这种暴力主要损伤前纵韧带和C2/3椎间盘， 后纵韧带和关节突关节囊的损伤相对较轻。
如合并屈曲负荷，则可加重前、后纵韧带和 椎间盘损伤，破坏颈椎稳定性，出现枢椎椎 体前方移位或成角。