医院病历分型

医院病历分型-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

医疗病历分型标准

病例分型标准：A 、B 、C、 D 四型

A型：一般病例－－

凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者

B型：一般急诊病例－－

凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者

C型：疑难重症病例

凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者

D型危重病例

凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者

病例医疗缺陷的分度及种类

一、分度标准

临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度

1. 重度：

严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者

2 .中度

影响及临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗手术与麻醉、抢救及医院感染方面的缺陷。时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗

记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。

3 . 轻度：

虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。

病例（案）医疗质量评定标准

单项否决的重度缺陷

1. 整份病历首页未填写（无首页）。

2. 无入院记录。

3. 入院记录未在24小时内完成。

4. 无首次病志。

5. 首次病志未在8小时之内完成。

6. 无手术记录。

7. 手术记录未在术后24小时内完成。

8.无死亡抢救记录或死亡讨论记录。

9. 无出院记录。

10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字。

11. 无麻醉记录。

12. 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字。

13. C、D型病例无主任或教授查房记录。

14. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。

15. 无交接班记录。

16. 无转科记录。

17. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误。