2020年最新《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地 址
电话号码
邮政编码
床 位 数
平均日门诊量
具有麻醉药品、
第一类精神药品处方权执业医师数量
医疗机构（盖章）
年 月 日
药学部门
负责人签章
医疗机构
法定代表人（负责人）签章
主管卫生行政部门初审意见
初意见：
经办人： （盖章）
年 月 日
市卫生健康局 审核意见
审核意见：
（盖章）
年 月 日
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，
只填写牙椅数。
医疗机构名称
医疗机构代码
地 址
电话号码
邮政编码
床 位 数
平均日门诊量
具有麻醉药品、
第一类精神药品处方权执业医师数量
医疗机构（盖章）
年 月 日
药学部门
负责人签章
医疗机构
法定代表人（负责人）签章
主管卫生行政部门初审意见
初意见：
经办人： （盖章）
年 月 日
市卫生健康局 审核意见
审核意见：
（盖章）
年 月 日
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，
只填写牙椅数。