血浆的循证输注

血浆的循证输注

随着输血技术的不断进步，成分输血已成为临床用血的常规，但在临床实践中成分输血的应用是否完全遵循循证医学的原则，实际情况不容乐观。在参考发达国家关于临床用血指南的基础上，现就血浆输注指征作一概述。

总体而言，血浆输注多用于以下几种临床情况下：在进行较大手术，大量输血后补充凝血因子和血容量，以防止出血加重或为了纠正出血；纠正华法林过量引起的出血；纠正凝血因子缺乏等。血浆输注的主要指征是当患者存在凝血因子缺乏伴有活动性出血且无特定凝血因子浓缩物时，输注血浆纠正凝血因子缺乏，从而达到止血目的。

血浆的种类和特征

新鲜冰冻血浆（fresh-frozen plasma，FFP）是指在采集全血后 8 h 内分离或通过成分采血所得到并冻存的血浆；24 h 血浆（FP24）指在采集血液后 24 h 内分离、冻存的血浆；二者的不同在于冷沉淀可从 FFP 中制备，而无法从 FP24 中产生，在临床上FP24 和 FFP 可以交替使用，但目前常用的是 FFP。

FFP 中含有稳定的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，Ⅷ 因子的活性至少保持原有水平的 70%，不稳定的凝血因子和天然凝血抑制物的含量也与Ⅷ 因子水平相似。临床上应用的 FFP 未必含有足够量的抗红细胞抗体，但为了安全起见，FFP 应放置至少 4 个月以上。

患者在应用 FFP 输注前，应做血型鉴定，ABO 血型必须与献血者相匹配，但 Rh 血型无需相容。FFP 必须在 30～37 ℃ 的水浴箱或其它确保温度可控的系统中解冻，一旦解冻，应尽快使用，如果贮存在（42℃）冰箱中，应在 24 h 内使用，解冻了的 FFP，不能再冻存。推荐的治疗量为 FFP（10～15 ) mL/kg 体重，但应用剂量取决于临床情况和实验室检査的结果。

在临床实践中应用 FFP 的情况

1. 外科手术或创伤

在术前检査发现 PT 轻度延长，为了避免手术出血并发症，而预防性输注血浆，其决策建立为基础：PT/INR 轻度延长（INR < 1.7），估计手术可能导致出血并发症，术前输注血浆将纠正 PT/INR 延长，预防性输注将减少出血并发症的发生，但上述的假设与循证医学的证据不符。

当凝血因子的水平下降到正常 70% 以下，PT 和 AFTT 开始上升至正常值上限。当 INR 升高至 1.3～1.5，维生素 K 依赖的凝血因子仍然在正常的 50%，即使 INR 在 1.8～2.0，这些凝血因子仍可维持在正常值的 30%。这就解释了为何 PT/INR 轻度升高并不总是与自发性出血有关，在进行常规侵入性操作时出血风险并不增加。PT 和 APTT 并不能预测出血，在严重创伤或大手术时血小板计数减少或血小板功能降低出血风险更大。当患者 INR < 1.7，在进行侵入性操作而时，研究资料显示出血风险与正常 INR 无差别。

总之，当患者 INR 轻度延长时，血浆输注纠正 INR 的作用不大，因为正常献血者的 INR 可高达 1.3，当患者的 INR < 1.7 时，血浆输注的作用不大。

2. 抗凝药物过量时 FFP 的应用

对于抗凝剂应用过量而导致的 INR 显著延长，美国胸内科医师学会（ACCP）针对应用华法林过量提出了以下指南（表 1）。

表 1 为 ACCP 华法林过量治疗指南

对于择期手术患者最佳措施是在术前 3～5 d 停用华法林。表现为轻度出血的患者，暂停下一次华法林给药，并给予口服维生素K；当应用维生素 K 替代治疗时，在给药后的 6～12 h 起效，36 h 后药物的作用消失。INR 显著增高的患者颅内出血的风险增大，应在补充维生素 K 的同时予以输注血浆。

英国血液学会的指南指出：对于华法林过量者，如果没有严重出血，FFP 并非最佳选择，不推荐用于逆转抗凝剂过量，而且在这种情况下凝血酶原复合物（PCC，50 U/kg）的选择优于 FFP，除非有严重出血且无 PCC 时，可考虑输注 FFP。

许多临床疾病可出现获得性凝血功能异常（表 2），常涉及多种血浆凝血因子缺乏，比遗传性血浆凝血因子缺乏常见，后者一般涉及单个凝血因子缺陷。

表 2 为获得性凝血性疾病所涉及的凝血因子异常

3. 纠正凝血因子缺乏的血浆或血制品用量

血浆输注的目的之一是提高某些凝血因子的水平至 30% 以上。一般每袋 FFP 可提高凝血因子的水平 2%～3%、纤维蛋白原 8

mg/dL，（10～15）mL/kg 体重血浆量可增加凝血因子水平 8%～10%，（30～35）mL/kg 体重血浆量可增加凝血因子 30%～35%。

在输注血浆前后应复査 PT 和 aPTT，如果 PT 和 aPTT 仍然持续延长，提示需要更多的血浆量。对于先天性凝血因子缺乏的患者，如果没有特异性的浓缩物供临床使用，FFP 是 1 个治疗选择。当血浆纤维蛋白原 < 1 g/L 时有输血指征，最常采用的是血浆制品为冷沉淀。

4. 大量输血后补充凝血因子

凝血因子缺乏是大量输血后出现凝血障碍的主要原因。大量输注红细胞、晶体或胶体溶液补充血容量的同时稀释了凝血因子。血浆纤维蛋白原首先下降，当失血超过 1.5 倍血容量时，血浆纤维蛋白原降至 1.0 g/L 这一危机值，当失血超过 2 倍血容量时不稳定的凝血因子活性降至正常的 25%。当 PT 和 aPTT 延长超过正常上限的 1.5 倍时，凝血障碍的风险增大。

为了纠正凝血因子缺乏，使之维持在危机值以上，需要输注大量的 FFP，由于存在消耗因素，输注疗效受到影响。在大量失血时虽然推荐输注 FFP，并在临床上广泛应用，但缺乏基于随机对照临床研究的证据。如前所述，纠正凝血因子和血浆纤维蛋白原缺乏时需要较大量的 FFP，但如果血浆纤维蛋白原 < 1.0 g/L，还应考虑补充冷沉淀物。

5. 先天性凝血因子缺乏的输血治疗（表 3）

当无凝血因子浓缩物可供使用时，为了控制出血或预防有创操作出血，可输注 FFP，凝血因子浓缩物的应用国际上有较为详细的指南。用于先天性凝血因子缺乏的血浆量取决于凝血因子缺乏的程度和因子的半衰期。除了 V 因子和Ⅶ 因子，上述的其它因子的半衰期均 > 12 h，因此，替代治疗间隔时间无需短于每 12 h 输注 1 次。对于成年患者使用的方式如下：

（1）如果需要手术，则在术前给予初始负荷量 4 个单位血浆；

（2）其后每 12 h 2 U；