第18章 镇痛药 药理学教学课件

1.是一种 典型的中枢镇咳药用于无痰 剧烈的干咳
2.镇痛作用弱，用于中等程度 的疼痛 3.镇咳剂量依赖性、呼吸抑制、便秘
等副作用较轻
4.无镇静作用
【临床应用】
1. 镇痛 代替吗啡用于各种剧痛，如创伤性疼痛、手术 后疼痛、内脏绞痛、晚期癌痛及分娩疼痛等。对内 脏绞痛仍应配伍解痉药阿托品。
2. 麻醉前给药 其目的是使病人安静，消除患者术前紧 张和恐惧情绪，减少麻醉药用量及缩短诱导期。
呼吸、血压及胃肠等内脏活动。
吗啡受体与P物质 痛觉在传递过程中,感觉神经未稍释放P 物质。内源性镇痛物质(脑啡肽)由 特定 的神经元释放后可激动感觉神经未稍上 的吗啡受体，抑制其释放P物质而起到 镇痛作用，吗啡等阿片类镇痛药通过模 拟内源性阿片肽而产生作用
脑内抗痛系统与阿片受体
• 阿片受体主要密集于下丘脑、中脑导水管 周围灰质、蓝斑核和脊髓背角区，共同参 与对痛觉感受的调节。
降低其对CO2的敏感性，呼吸抑制是吗 啡急性中毒致死的主要原因 4)其他 ：恶心、呕吐、缩瞳
2.心血管系统： 体位性低血压、颅内高压
3.平滑肌系统
兴奋胃肠道平滑肌和括约肌，强大，持久 收缩胆道平滑肌和括约肌,诱发胆绞痛 收缩输尿管平滑肌和膀胱括约肌 收缩支气管平滑肌 对抗催产素对子宫平滑肌的作用
3位和6位羟基被取代也可改变药代动力学特性，如可 待因生物利用度高于吗啡，海洛因易通过血脑屏障。
药理作用：
1.中枢神经系统 1)镇痛、镇静：通过兴奋中枢神经的吗啡
受体而呈现强大的镇痛作用。 μ、δ、κR 强大,钝痛效果最好 镇静,安定情绪 欣快感
2)镇咳作用：中枢性镇咳，作用强大， 3)抑制呼吸：作用于呼吸中枢的阿片体，
3.阿片类药物成瘾者的鉴别诊断 对阿片类药物 如吗啡、美沙酮、哌替啶，尤其是海洛因依赖 者，肌内注射本品可激发严重戒断症状，结合 用药史和尿检结果，可确认为阿片类成瘾。但 纳洛酮鉴别试验阴性者，不能排除阿片依赖性。
4.可用于酒精急性中毒和感染中毒性休克的救 治
谢谢！
纳曲酮 naltrexone
【临床应用】
1.用于阿片类药物过量中毒 首选用于已知或疑为阿 片类药物过量引起的呼吸抑制和昏迷等，可迅速改善 呼吸，使意识清醒；对阿片类药物的镇痛、心血管、 胃肠道效应、缩瞳作用、内分泌效应均能对抗。对阿 片类药物依赖者，可同时促进戒断症状产生，应注意 区别。
2.解除阿片类药物麻醉的术后呼吸抑制 以吗啡、芬太 尼类、哌替啶等作静脉复合麻醉或麻醉辅助用药，术 后呼吸抑制仍明显者，可分次静脉注射或肌内注射小 剂量本品。用量过大或给药过快，可同时取消或显著 减弱阿片类药物的镇痛作用，引起恶心、呕吐、血压 骤升、心动过速、呼吸急促等反应，故应特别注意掌 握用量和给药速度。
注意成瘾性!!!
阿片的成瘾性与毒品
药物依赖性（drug dependence） 身体依赖性（physical dependence） 精神依赖性（psychic dependence） 戒断症状（withdrawal syndrome）
常用的戒毒方法
（1） 自然戒断法，又称冷火鸡法或干戒法。 是指强制中断吸毒者的毒品供给，仅提供 饮食与一般性照顾，使其戒断症状自然消 退而达到脱毒目的一种戒毒方法。
第三节：其他
左旋四氢巴马丁
金国章教授
1、源于中药材元胡索，具有镇静、镇痛和中枢 性肌松等作用。
2、临床用于痛经、内科疾病性钝痛、分娩疼痛， 作用强于解热镇痛药而弱于镇痛药，但无明 显成瘾性。
第四节 阿片受体拮抗剂
纳络酮 naloxone 本身无明显的药理效应和毒性， 能明显对抗吗啡的呼吸抑制，成 瘾者迅速诱发戒断症状，用于吗 啡类药物的急性中毒
（一）阿片生物碱类：吗啡（Morphine），可待因 （二）半合成阿片类：纳布啡，丁丙诺啡*，
二氢埃托啡
（三）合成阿片类： 苯哌啶类：哌替啶，阿法罗定，芬太尼 二苯甲烷类：美沙酮，丙氧芬 吗啡烷类：左啡诺，布托啡诺* 苯并吗啡烷类：喷他佐辛（镇痛新）* ，非那 佐辛
（四）吗啡拮抗药：烯丙吗啡*，纳洛酮，纳屈 酮
二、中枢阿片受体的分布：
1、边缘系统的嗅区、杏仁核、尾核、隔区与额叶 皮质，受体激动时引起欣快感。
2、脊髓胶质、丘脑、第三脑室及导水管周围灰质、 中缝核，受体激动时有镇痛作用。
3、蓝斑核，有镇静催眠作用，也与欣感有关。 4、第四脑室底化学催吐感受区，有催吐作用。 5、延脑呼吸、心血管中枢及迷走神经核，有抑制
第十八章 P111
镇痛药
陕西中医学院药理教研室
镇痛药
是一类作用于中枢，选择性消除 或缓解各种疼痛但不影响其他感觉 和意识的药物。应注意理解阿片类 镇痛药、成瘾性镇痛药、麻醉药品 等几个术语。
1.疼痛：
疼痛是一种复杂的心理反应，可引起 生理和病理性改变，甚至死亡
疼痛是一种保护性的反应，可使机体 免受损伤
三九脑科医院及全国各省市所有开展这 项手术的医院，立即停止。
脑科戒毒手术就是在人的头部钻一个孔，然 后伸进射频针，这个射频针释放出电流，对人 的大脑中的一个叫奖赏神经的部位进行摧毁， 从而去除吸毒者的毒瘾。这项手术从一开始就 受到专家学者的广泛质疑。因为它可能产生， 性格改变、影响人正常的生理欲望等副作用。
C
当其环镇A痛上作酚用羟减基弱的氢原H子O被甲基取O代，成为O可H待因，
当环A和环C上的羟基均被甲氧基取代，成为蒂巴因， 具有该结构的阿片生物碱经结构修饰可产生具有强大 镇痛作用的药物如埃托啡
叔胺氮上甲基被烯丙基取代，则变成吗啡的拮抗药， 如烯丙吗啡和纳洛酮
破坏氧桥以及17位无侧链形成阿扑吗啡，也失去镇痛 作用而产生很强的催吐作用。
• 现在认为，阿片受体和阿片肽（opioid peptides）共同组成了机体的抗痛系统。
三、吗啡
• 最早使用的镇痛药是 来自于罂粟蒴果浆汁 的干燥物阿片 （opium）。
• 1806年德国药师 Serturnes从阿片中 提取纯化得到吗啡 （morphine）；
来源及构效关系 A
N CH3 CH2
3）其他 ：烟草、酒精、挥发性有机溶剂
4.镇痛药的使用 1）尽可能明确病因后使用 2）麻醉性镇痛药只限于急性剧痛短时使用 3）癌痛的镇痛治疗 WHO：2000年达到全球范围内
“使癌症病人不痛”
我国：1991.4癌症病人三级止痛阶梯治疗 工作指示
第一节 阿片类镇痛药
一、阿片类镇痛药的分类 （ *：表示为部分激动剂）
3. 人工冬眠 哌替啶常与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂， 氯丙嗪可加强哌替啶的镇痛、镇静、呼吸抑制及血 管扩张作用。
4. 心源性哮喘 可代替吗啡作为心源性哮喘的辅助治疗。
第二节 人工 合成阿片类镇痛药 一、哌替啶 (度冷丁)： 1.与吗啡相比 无镇咳作用，基本取代了吗
啡用于镇痛 2.麻醉前给药、人工冬眠 二、美沙酮 1.镇痛 2.脱毒治疗(递减法)
特点是不给药，缺点是较痛苦。
（2） 药物戒断法，又称药物脱毒治疗。 是指给吸毒者服用戒断药物，以替代、 递减的方法，减缓、减轻吸毒者戒断症 状的痛苦，逐渐达到脱毒的戒毒的方法。
特点是使用药物脱毒。
（3） 非药物戒断法。是指用针灸、理 疗仪等，减轻吸毒者戒断症状反应的一 种戒毒方法。
特点是通过辅助手段和"心理暗示"的方 法减轻吸毒者戒断症状痛苦达到脱毒目 的。缺点是时间长，巩固不彻底。
3)
左心衰2)
呼吸困难、窒息感
急性肺水肿换气下降
代偿性浅而快的呼吸
体内缺O2、CO2潴留
呼吸中枢兴奋1)
不良反应：
1.副作用： 2.耐受性与成瘾性 3.急性中毒：昏迷、呼吸肌麻痹 、针尖样
瞳孔
成瘾性镇痛药过量的救治
呼吸麻痹是致死的主要原因。 抢救措施为人工呼吸、适量给氧及静脉注射纳
洛酮。
四、可待因
俄科学家发明无情戒毒术
外科医生的脑手术，是去除患者大脑中"多 余"的脑回，从而"夺去"毒瘾记忆。只是对那 些无可救药，自己感到绝望并亲自要求做手 术的人才施予这样的手术。
2004年11月2日这一天，对广东三九脑 科医院是个灾难性的日子。这家医院开
展的轰动全国的手术“开颅戒毒术”， 被卫生部紧急“叫停”了,东方时空做出 了报道。截止到“叫停”，全国共有二 十几家医院开展了这项手术，共有500 多名患者接受了治疗。卫生部要求广东
疼痛是诊断的重要依据
2.镇痛药的特点：
作用于中枢神经系统 镇痛的同时还有镇静作用 大多具有依赖性，并存在交叉依赖性 主要用于各种剧痛
3、国际禁毒公约规定的依赖性药物分三类 1）麻醉药品 阿片类
可卡因 大麻
我国：《麻醉药品管理条例》 对生产、供应、使用均有严格规定
2）精神药物 镇静催眠药 中枢兴奋 扩张皮肤血管，使脸 颊、颈项和胸前皮肤发红
对免疫系统主要表现为免疫抑制
应用：
1.锐痛：对各种疼痛均有效，但易依赖，故只用于 其他 镇痛药无效的锐痛 ， 胆绞痛、肾痛与阿托品合用
2.心源性哮喘： 1)抑制呼吸中枢，减轻过度的反射性呼吸兴奋 2)扩张外周血管阻力，减轻心脏的前后 负荷 3)镇静，减少心脏的工作量 3.严重腹泻：阿片酊