昏迷的鉴别诊断与治疗幻灯(海军讲稿)
合集下载
昏迷的急诊诊断和处理【共44张PPT】
– 有机磷中毒有大蒜味
病史、体检、辅助检查
• 体检：
– 5、皮肤与粘膜： –面色苍白 见于休克、尿毒症昏迷；
–面色潮红 见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑 病等；
–皮肤粘膜黄染 见于重症肝病
–口唇粘膜樱桃 见于CO中毒
–6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜 刺激征可不出现
– 7、瞳孔：
呼吸停止的判断：①自主呼吸消失②胸廓运动消失③无呼出气流
冲击感
紧急处理
− 如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场 、第一 时间、由第一目击者实施心肺复苏术（CPR）
− 现场心肺复苏的具体方法：依据CPR国际指南
紧急处理
• D 药物治疗
1、肾上腺素：目前复苏首选药物。（1992年美国心脏学会推荐 用法：静脉0.01mg/kg，气管内滴注0.1mg/kg，3-5分钟可重 复使用。
–2、病前状态：外伤、服毒、用药、生活及工 作环境（用药、毒物接触、异物呛咳）
–3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高 热，先有心前区疼痛
既往史：
病史、体检、辅助检查
• 体检：
– 1、体温：高热 考虑感染、脑干出血等。
–
高温 可能中暑。
– 低体温 见于休克，甲减粘液性水肿与冻伤
– 2、脉搏：脉率减慢 考虑房室传导阻滞。
甲减面容，粘液性水肿T3 ，T4 ，TSH ，低体温明显，低 血压，甲减危象。
皮肤粘膜黑色素沉积，喜盐喜水，低血压，低血 糖，易感染、休克，慢性肾上腺皮质功能减退危象。
Ca2+明显增高或降低：甲状旁腺亢进或减退危象
腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狭义胰腺脑病 。
胰腺病史，低血糖或高血糖：广义胰腺脑病。
神经科昏迷的诊断鉴别与处理PPT课件
21
理化因素或代谢性昏迷（局灶性神经定位体征 及脑膜刺激征阴性）
急性感染性疾病：如大叶性肺炎、急性中毒性痢疾、 伤寒、脑型疟疾等 内分泌及代谢异常性疾病：如低血糖反应、糖尿病 酮症酸中毒、高渗性昏迷、尿毒症、肝性脑病、肺 性脑病、低镁性假性昏迷、胰性脑病等 外源性中毒：如CO中毒、酒精中毒、有机磷中毒、 药物中毒、食物中毒等 心血管疾病：如严重休克、阵发性心动过速、病态 窦房结综合征、室颤、心脏停搏等引起的急性心源 性脑缺血综合征 物理性损害：中暑、过低温、淹溺、高山病等
昏迷的诊断思路
1
一、昏迷的概念
coma
☆是指由于各种病因导致的高级神
经中枢结构与功能活动（意识、感 觉和运动）受损，所引起的 严重意识障碍。
2
机制/解说
意识是机体对自身和周围环境的感知及理解 的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表 达出来；或是CNS对内外环境的刺激所做出的 应答反应的能力。包括：
24
⑴. 病前状态
外伤后昏迷：严重颅脑损伤；大出血、多发
伤引起的创伤性休克；长骨骨折后发生的脂肪 性栓塞。 服毒后昏迷：可确诊为中毒，常见的如有机 磷 中毒、氰化物中毒。 饮酒后昏迷：多为酒精中毒。 用药后昏迷：中枢抑制性药物中毒；肌注胰 岛素或口服降糖药所致低血糖；药物过敏性休 克等。
9
中昏迷
较浅昏迷重。表现为对疼痛刺激无反应， 四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、 瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存 在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳 性，呼吸、循环功能一般尚可。
10
深昏迷
对外界任何刺激无反应 自发动作完全消失 角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反 射等消失，病理征阳性或消失 生命体征不稳定
昏迷的诊断与处理PPT课件
重酸中毒；
▪ ｃ、口周单纯疱疹－病脑、流脑、
大叶性肺炎；
▪ ｄ、口腔广泛糜烂或瘀斑－酸碱等
药物中毒。
▪ Ｄ、耳：中耳流脓－耳源性颅内合
并症。
▪ Ｅ、呼吸： ▪ ａ、深大－酸中毒、糖尿病酮症； ▪ ｂ、鼾声呼吸－脑出血、安眠药中
毒。
２）、嗅诊：嗅呼吸及口腔气味 。
▪ Ａ、大蒜味－有机磷农药中毒； ▪ Ｂ、肝臭味－肝昏迷； ▪ Ｃ、尿味－尿毒症； ▪ Ｄ、烂苹果味－糖尿病酮症酸中毒； ▪ Ｅ、酒味－酒精中毒。
综合征；②、肺性脑病。
四、昏迷检查步骤、 诊断及其意义
▪ 对一个昏迷病人，应立即进行
以下四个方面的工作：①、生 命体征检查；②、必要的急救 治疗；③、必要的病史询问； ④、必要的体格检查和辅助检 查。
１、生命体征检查：血压、脉搏、 四肢末梢循环和呼吸频率、节律和 深度，以及瞳孔大小、对光反应等 检查。
第一类：有明显定位体征，无脑 膜刺激征者。
▪ Ａ、急性起病：ａ、脑出血；ｂ、
脑血栓形成；ｃ、脑栓塞；ｄ、脑 外伤。
▪ Ｂ、亚急性或慢性起病：ａ、脑肿
瘤；ｂ、脑脓肿；ｃ、静脉窦血栓 形成。ｄ、某些脑炎。
第二类：无明显神经系统定位体征 ，有脑膜刺激征和脑脊液改变。
▪ Ａ、急性起病：ａ、脑脊液血性—蛛
根据现病史：
▪ １）、有外伤史：脑震荡、脑挫伤、
颅内血肿等；
▪ ２）、有中毒史：一氧化碳中毒、酒
精中毒、农药及其他药物中毒等；
▪ ３）、突然起病：脑出血、蛛网膜下
腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、急性 心肌梗塞等；
▪ ４）、发热在先：脑炎、脑膜炎、
脑脓肿、脑型疟疾等；
▪ ５）、前驱症状为剧烈头痛：脑出
▪ ｄ、蛋白细胞分离－格林－巴利综合
▪ ｃ、口周单纯疱疹－病脑、流脑、
大叶性肺炎；
▪ ｄ、口腔广泛糜烂或瘀斑－酸碱等
药物中毒。
▪ Ｄ、耳：中耳流脓－耳源性颅内合
并症。
▪ Ｅ、呼吸： ▪ ａ、深大－酸中毒、糖尿病酮症； ▪ ｂ、鼾声呼吸－脑出血、安眠药中
毒。
２）、嗅诊：嗅呼吸及口腔气味 。
▪ Ａ、大蒜味－有机磷农药中毒； ▪ Ｂ、肝臭味－肝昏迷； ▪ Ｃ、尿味－尿毒症； ▪ Ｄ、烂苹果味－糖尿病酮症酸中毒； ▪ Ｅ、酒味－酒精中毒。
综合征；②、肺性脑病。
四、昏迷检查步骤、 诊断及其意义
▪ 对一个昏迷病人，应立即进行
以下四个方面的工作：①、生 命体征检查；②、必要的急救 治疗；③、必要的病史询问； ④、必要的体格检查和辅助检 查。
１、生命体征检查：血压、脉搏、 四肢末梢循环和呼吸频率、节律和 深度，以及瞳孔大小、对光反应等 检查。
第一类：有明显定位体征，无脑 膜刺激征者。
▪ Ａ、急性起病：ａ、脑出血；ｂ、
脑血栓形成；ｃ、脑栓塞；ｄ、脑 外伤。
▪ Ｂ、亚急性或慢性起病：ａ、脑肿
瘤；ｂ、脑脓肿；ｃ、静脉窦血栓 形成。ｄ、某些脑炎。
第二类：无明显神经系统定位体征 ，有脑膜刺激征和脑脊液改变。
▪ Ａ、急性起病：ａ、脑脊液血性—蛛
根据现病史：
▪ １）、有外伤史：脑震荡、脑挫伤、
颅内血肿等；
▪ ２）、有中毒史：一氧化碳中毒、酒
精中毒、农药及其他药物中毒等；
▪ ３）、突然起病：脑出血、蛛网膜下
腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、急性 心肌梗塞等；
▪ ４）、发热在先：脑炎、脑膜炎、
脑脓肿、脑型疟疾等；
▪ ５）、前驱症状为剧烈头痛：脑出
▪ ｄ、蛋白细胞分离－格林－巴利综合
昏迷的鉴别诊断与治疗幻灯
（二）保持呼吸道通畅、吸氧 解决通气和换气功能，吸痰、 取出假牙、插管、切开
（三）维护循环功能 调整血压、心率、血容量、纠 正休克、改善微循环
（四）防治脑水肿 甘露醇、甘油、速尿、激素、
白蛋白、七叶皂苷钠、纳洛酮 （五）纠正内环境紊乱：
水电、酸碱、营养 定期检查、及时调整 必要时插胃管或静脉高营养
• 噘嘴反射， • 生命体征不稳：
潮式 过度 叹息样 共济 呼吸 换气 抽泣样 失调性
（大脑）（中、桥上） （桥下） （延脑）
六、其他神经定位体征在 鉴别诊断中的意义
• 眼底：视盘水肿--- 颅内高压 渗出物---尿毒症、糖尿病 玻璃体出血---SAH
• 瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害 缩小---脑干出血早期、中毒 扩大---阿托品中毒、深昏迷
昏迷的鉴别诊断 与治疗
一、有关的概念 及其含义
（一）意识的定义
意识：
个体处于觉醒状态， 并能正确认识自己与周围环境 • 昏迷： 高级神经功能极度抑制的状态， 表现为意识障碍 (广义 、狭义)
（二）意识障碍的类型
• 觉醒程度障碍 • 意识内容障碍
觉醒程度障碍
• 嗜睡: 持续、延长的睡眠 • 昏睡: 深度睡眠 • 浅昏迷: 强刺激肢体反应 • 深昏迷: 反射消失
癌性神经病:PML
9、中耳、鼻感染史 脑膜炎、脑炎、脑脓肿
肾上腺功能不全危象
10、内分泌病史
甲亢危象
嗜铬细胞瘤
垂体性昏迷
九、根据有无神经 定位体征对昏迷 病人进行鉴别诊断
（一）脑膜刺激征（+） 局限性脑症状（-）
•突然起病，以剧烈头痛为前驱症状 蛛网膜下腔出血 （脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）
•以发烧为前驱症状 脑膜炎，脑炎
（三）维护循环功能 调整血压、心率、血容量、纠 正休克、改善微循环
（四）防治脑水肿 甘露醇、甘油、速尿、激素、
白蛋白、七叶皂苷钠、纳洛酮 （五）纠正内环境紊乱：
水电、酸碱、营养 定期检查、及时调整 必要时插胃管或静脉高营养
• 噘嘴反射， • 生命体征不稳：
潮式 过度 叹息样 共济 呼吸 换气 抽泣样 失调性
（大脑）（中、桥上） （桥下） （延脑）
六、其他神经定位体征在 鉴别诊断中的意义
• 眼底：视盘水肿--- 颅内高压 渗出物---尿毒症、糖尿病 玻璃体出血---SAH
• 瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害 缩小---脑干出血早期、中毒 扩大---阿托品中毒、深昏迷
昏迷的鉴别诊断 与治疗
一、有关的概念 及其含义
（一）意识的定义
意识：
个体处于觉醒状态， 并能正确认识自己与周围环境 • 昏迷： 高级神经功能极度抑制的状态， 表现为意识障碍 (广义 、狭义)
（二）意识障碍的类型
• 觉醒程度障碍 • 意识内容障碍
觉醒程度障碍
• 嗜睡: 持续、延长的睡眠 • 昏睡: 深度睡眠 • 浅昏迷: 强刺激肢体反应 • 深昏迷: 反射消失
癌性神经病:PML
9、中耳、鼻感染史 脑膜炎、脑炎、脑脓肿
肾上腺功能不全危象
10、内分泌病史
甲亢危象
嗜铬细胞瘤
垂体性昏迷
九、根据有无神经 定位体征对昏迷 病人进行鉴别诊断
（一）脑膜刺激征（+） 局限性脑症状（-）
•突然起病，以剧烈头痛为前驱症状 蛛网膜下腔出血 （脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）
•以发烧为前驱症状 脑膜炎，脑炎
昏迷的鉴别诊断PPT演示课件
光反射 + +
生命体征 稳定 稳定
+
重刺激可有
可有 很少
+
+
无变化
迟钝
轻度变化
显著变化
8
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ）昏迷评分表
1、睁眼动作：
从不睁眼
１
疼痛刺激可睁眼 ２
前庭刺激可睁眼 ３
可自动睁眼
４
２、言语反应 无任何反应 １ 对声音无反应 ２ 对言语无反应 ３ 言语混乱 ４ 言语正常 ５
３、运动反应
昏迷的鉴别诊断
1
❖ 意识障碍类型 ❖ 昏迷病因 ❖ 昏迷诊治流程
病史 一般体检 神经系统体检 辅助检查
目录
2
意识障碍--临床分类
1. 以觉醒度改变为主的意识障碍 2. 以意识内容改变为主的意识障碍 3. 以意识范围改变为主的意识障碍
4. 特殊类型意识障碍
5.意识障碍的鉴别诊断
3
意识(Consciousness)--概念
11
意识障碍--临床分类
(2) 谵妄状态(delirium )--较前者严重
❖ 定向力\自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 ❖ 常有错觉\幻觉, 错视为主, 形象生动逼真→恐惧\外逃或
伤人行为 ❖ 急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类) ❖ 慢性谵妄状态--慢性酒中毒
谵妄(delirium): 常见于急性弥漫性脑损害、 脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等
6
(1) 嗜睡 (somnolence)
患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人
(2) 昏睡 (stupor)
较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模糊作答, 旋即熟睡
昏迷的鉴别诊断教材ppt
要点一
总结词
由于脑部缺血缺氧引起的昏迷，常见于脑血管疾病或心脏 骤停等情况。
要点二
详细描述
脑缺血性昏迷通常是由于脑血管栓塞或心脏骤停等引起的 脑部缺血缺氧。患者可能会出现偏瘫、失语、意识障碍等 症状。诊断时需进行头部影像学检查和Байду номын сангаас电图检查，以确 定是否存在脑血管疾病或心脏骤停。治疗主要包括溶栓治 疗、抗血小板治疗和心脏骤停复苏等。
脑出血性昏迷
总结词
由脑实质内出血引起的昏迷，通常起病急骤 ，症状严重。
详细描述
脑出血性昏迷通常是由于高血压、动脉硬化 等引起的脑实质内出血。患者可能会出现头 痛、恶心、呕吐、偏瘫等症状。诊断时需进 行头部影像学检查，以确定是否存在脑实质 内出血。治疗主要包括降低颅内压、控制血 压和预防并发症。
脑缺血性昏迷
中毒性昏迷
总结词
由于药物、化学物质或酒精等中毒引起的昏 迷。
详细描述
中毒性昏迷通常是由于患者摄入过量的药物 、化学物质或酒精等引起的中毒。患者可能 会出现恶心、呕吐、抽搐、意识障碍等症状 。诊断时需了解患者的摄入史和症状表现， 进行相应的实验室检查，以确定是否存在中 毒。治疗主要包括清除毒物、使用特效解毒
03
鉴别诊断流程
病因分析
总结词
明确病因是鉴别诊断的关键步骤
详细描述
在面对昏迷患者时，医生需要首先分析可能的病因，包括脑部疾病、全身性疾病、中毒、代谢紊乱等。了解病因 有助于确定正确的治疗方案和预测疾病的预后。
症状与体征分析
总结词
症状与体征是诊断的重要依据
详细描述
医生需要仔细观察患者的症状和体征，如意识状态、瞳孔大小、体温、脉搏、呼吸等，这些信息有助 于判断昏迷的程度和可能的病因。同时，医生还需要询问患者的病史和家族史，以获取更多线索。
总结词
由于脑部缺血缺氧引起的昏迷，常见于脑血管疾病或心脏 骤停等情况。
要点二
详细描述
脑缺血性昏迷通常是由于脑血管栓塞或心脏骤停等引起的 脑部缺血缺氧。患者可能会出现偏瘫、失语、意识障碍等 症状。诊断时需进行头部影像学检查和Байду номын сангаас电图检查，以确 定是否存在脑血管疾病或心脏骤停。治疗主要包括溶栓治 疗、抗血小板治疗和心脏骤停复苏等。
脑出血性昏迷
总结词
由脑实质内出血引起的昏迷，通常起病急骤 ，症状严重。
详细描述
脑出血性昏迷通常是由于高血压、动脉硬化 等引起的脑实质内出血。患者可能会出现头 痛、恶心、呕吐、偏瘫等症状。诊断时需进 行头部影像学检查，以确定是否存在脑实质 内出血。治疗主要包括降低颅内压、控制血 压和预防并发症。
脑缺血性昏迷
中毒性昏迷
总结词
由于药物、化学物质或酒精等中毒引起的昏 迷。
详细描述
中毒性昏迷通常是由于患者摄入过量的药物 、化学物质或酒精等引起的中毒。患者可能 会出现恶心、呕吐、抽搐、意识障碍等症状 。诊断时需了解患者的摄入史和症状表现， 进行相应的实验室检查，以确定是否存在中 毒。治疗主要包括清除毒物、使用特效解毒
03
鉴别诊断流程
病因分析
总结词
明确病因是鉴别诊断的关键步骤
详细描述
在面对昏迷患者时，医生需要首先分析可能的病因，包括脑部疾病、全身性疾病、中毒、代谢紊乱等。了解病因 有助于确定正确的治疗方案和预测疾病的预后。
症状与体征分析
总结词
症状与体征是诊断的重要依据
详细描述
医生需要仔细观察患者的症状和体征，如意识状态、瞳孔大小、体温、脉搏、呼吸等，这些信息有助 于判断昏迷的程度和可能的病因。同时，医生还需要询问患者的病史和家族史，以获取更多线索。
昏迷的诊断和鉴别诊断完美版PPT
全部存在
5 无抽搐发作
睫毛反射消失
4 局部性抽搐
角膜反射消失
3 阵发性全身抽搐
眼—前庭反射消失 2 持续性全身抽搐
上述反射均消失 1 松驰状态
7、自主呼吸
5 正常存在
5
4 周期性呼吸
4
3 中枢性过度呼吸 3
2 不规那么或节律减慢
12
无自主呼吸
1
各项功能正常者35分；得分越少昏迷程度越深；预后不良。
昏迷的诊断流程图
５
遵照指令运动
６
无昏迷者１５分；昏迷者６～８分，得分越少昏迷程度越深。
昏迷程度的判断和评价
Glasgow—Pittsburgh昏迷评分表
1、睁眼运动：
2、言语反响：
自动睁眼 4 先昏迷后发热：中枢性高热、昏迷继发感染。
对答正常
5
言语呼唤后出现 3 对答混乱 4 皮肤或粘膜有出血点或淤斑，提示有爆发性流行性脑膜炎、血液系统疾患或脓毒血症致DIC可能；
或尿素气味考虑代谢性脑病可能。
2、神经系统检查：
1〕瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外 巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑 梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径
2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果 双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑 水平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳 孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧 发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小 脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时 也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。
３〕呼吸节律的变化：潮氏呼吸提示为大脑半球、下 丘脑或脑干受损的广泛病变，使得呼吸节律仅依赖血 中ＣＯ２的化学调节。过度呼吸提示为中脑被盖部损 害。长吸气式呼吸可见于桥脑上端损害和颅压增高。 丛集式呼吸为桥脑下端损害，共济失调式呼吸为延髓 损害。
昏迷的诊断和鉴别诊断页PPT文档
昏迷程度的判断和评价
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ） 昏迷评分表
1、睁眼动作：
２、言语反应
３、运动反应
从不睁眼
１ 无任何反应 １
无任何反应
１
疼痛刺激可睁眼 ２ 对声音无反应 ２
过伸状态（去大脑） ２
前庭刺激可睁眼 ３ 对言语无反应 ３
异常屈曲（去皮质） ３
可自动睁眼
４ 言语混乱 ４
逃避屈曲
４
言语正常 ５
昏迷后丧失睡眠—觉醒周期。持续处于深度昏 睡状态，强烈的疼痛刺激亦无法使患者睁眼和觉醒。 依病情况严重程度分为浅昏迷（双侧大脑半球非特异 投射系统功能受到抑制，但脑干功能相对保持完好）， 中度昏迷（病变累及脑干，使中脑和脑桥水平的反射 功能受到严重抑制），深昏迷（病变累及延髓的呼吸 循环中枢）。
随意运动丧失：早期表现为自主活动减少，其后 在疼痛刺激下有肢体的逃避动作，随着意识障碍水平 的加深，眼外肌、表情肌、及躯体随意肌活动全部中 止，出现全身肌肉松弛，四肢软瘫，腱反射消失，生 理反射和病理反射消失。
昏迷的诊断及鉴别诊断
jztb2019丁香园战友
昏迷
昏迷是脑高级神经活动严重抑制和衰竭的一 种特殊的病理状态，临床表现为短暂性或持续性 的意识活动丧失、觉醒状态丧失，以及躯体运动 丧失。患者有突发昏迷和逐渐进入昏迷两种形式。
病因
脑干上行网状结构激活系统功能障碍当脑干和 丘脑发生出血、梗死、脱髓鞘病变或全身发生缺 氧、中毒和代谢性疾患而影响到脑干上行网状结 构激活系统的功能时，患者的觉醒状态丧失，可 出现短暂或持久的昏迷。常见的病因有幕下肿瘤、
陪伴者
体检
辅助检查 治疗
一般体格检查 神经系统检查
病因治疗 对症治疗
昏迷的诊断思路与处理ppt课件
昏迷的诊断思路与处理
吴 睿
一、定义 二、分类 三、昏迷发生机制 四、昏迷的诊断思路与病因判断 五、昏迷的鉴别诊断 六、昏迷的救治原则 七、昏迷的处理 八、昏迷并发症的处理 九、昏迷的护理
昏迷是临床较常见的急危重症，不仅见于 神经系统疾病，还可见于其它系统疾病，如：
代谢性、中毒性、颅脑外伤等。临床对昏迷患
三、昏迷的发生机制
（一）脑损害昏迷的脑代谢障碍机制
3、膜磷脂代谢障碍： 中抠神经系统的游离花生四稀酸主要来自神经组织的肌醇磷脂和胆碱磷 脂，花生四烯酸在5-脂氧合酶的作用下形成5一羟过氧花生四烯酸，产 生一种重要的致水肿因子和白细胞趋化因子，引起脑损害。 4、兴奋性氨基酸： 谷氨酸和天冬氨酸是中抠神经子流中的主要兴奋性氨基酸，损害时谷 氨酸长时间增多，当浓度达到足以引起神经毒性作用时，发生神经元损 害，变性直至死亡。
二、分类： ㈠．程度分类
3 深度昏迷：对各种刺激包括强烈疼痛刺激的防御反射和所有生
理反射均消失，生命体征明显改变，大小便失禁或去脑强直 状态。
4 过度昏迷：或称脑死亡，多由深昏迷发展而来，全身肌张力低
下，肌肉松弛，瞳孔散大，眼球固定，完全靠人工呼吸及药 物维持生命。
二、分类： ㈠．程度分类
以上为临床粗略界定，目前常用为 Glasgow 评分表
A 睁眼反应：自动睁眼 呼之睁眼 疼痛引起睁眼 不睁眼
4分 3分 2分 1分 B 言语反应：言语正确 言语不当 言语错乱 言语难辨 不语 5分 4分 3分 2分 1分 C 运动反应：能按吩咐动作 对疼痛能定位 能躲避刺激 6分 5分 3分 刺激肢体屈曲反应 无反应（不能运动） 2分 1分 D 瞳孔对光反射 正常 迟钝 两侧反应不同 大小不同 无反应 5分 4分 3分 2分 1分
吴 睿
一、定义 二、分类 三、昏迷发生机制 四、昏迷的诊断思路与病因判断 五、昏迷的鉴别诊断 六、昏迷的救治原则 七、昏迷的处理 八、昏迷并发症的处理 九、昏迷的护理
昏迷是临床较常见的急危重症，不仅见于 神经系统疾病，还可见于其它系统疾病，如：
代谢性、中毒性、颅脑外伤等。临床对昏迷患
三、昏迷的发生机制
（一）脑损害昏迷的脑代谢障碍机制
3、膜磷脂代谢障碍： 中抠神经系统的游离花生四稀酸主要来自神经组织的肌醇磷脂和胆碱磷 脂，花生四烯酸在5-脂氧合酶的作用下形成5一羟过氧花生四烯酸，产 生一种重要的致水肿因子和白细胞趋化因子，引起脑损害。 4、兴奋性氨基酸： 谷氨酸和天冬氨酸是中抠神经子流中的主要兴奋性氨基酸，损害时谷 氨酸长时间增多，当浓度达到足以引起神经毒性作用时，发生神经元损 害，变性直至死亡。
二、分类： ㈠．程度分类
3 深度昏迷：对各种刺激包括强烈疼痛刺激的防御反射和所有生
理反射均消失，生命体征明显改变，大小便失禁或去脑强直 状态。
4 过度昏迷：或称脑死亡，多由深昏迷发展而来，全身肌张力低
下，肌肉松弛，瞳孔散大，眼球固定，完全靠人工呼吸及药 物维持生命。
二、分类： ㈠．程度分类
以上为临床粗略界定，目前常用为 Glasgow 评分表
A 睁眼反应：自动睁眼 呼之睁眼 疼痛引起睁眼 不睁眼
4分 3分 2分 1分 B 言语反应：言语正确 言语不当 言语错乱 言语难辨 不语 5分 4分 3分 2分 1分 C 运动反应：能按吩咐动作 对疼痛能定位 能躲避刺激 6分 5分 3分 刺激肢体屈曲反应 无反应（不能运动） 2分 1分 D 瞳孔对光反射 正常 迟钝 两侧反应不同 大小不同 无反应 5分 4分 3分 2分 1分
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
十、昏迷病人的 治 疗
（一）病因治疗
如中毒、脑中风、代谢病等
（二）保持呼吸道通畅、吸氧
解决通气和换气功能，吸痰、 取出假牙、插管、切开 （三）维护循环功能 调整血压、心率、血容量、纠
正休克、改善微循环
（四）防治脑水肿 甘露醇、甘油、速尿、激素、 白蛋白、七叶皂苷钠、纳洛酮 （五）纠正内环境紊乱： 水电、酸碱、营养
• 眼球位臵不正
• 交叉性损害体征 • 两侧性颅神经损害 • 去大脑强直（四肢伸） • 脑干病理征：
• 噘嘴反射，
• 生命体征不稳：
潮式 呼吸 过度 换气 叹息样 抽泣样 共济 失调性
（延脑）
（大脑）（中、桥上） （桥下）
六、其他神经定位体征在 鉴别诊断中的意义
• 眼底：视盘水肿--- 颅内高压 渗出物---尿毒症、糖尿病 玻璃体出血---SAH • 瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害 缩小---脑干出血早期、中毒
痛苦时，而采用某种方式结束 其生命
区 别
• 安乐死是一种行为
• 脑死亡和植物人则是一种状态
目 的
根本目的是为了减轻
个人、家属及社会的痛苦
和负担
分为
积极安乐死 消极安乐死
Thank you
昏迷的鉴别诊断 与有关的概念 及其含义
（一）意识的定义
意识：
个体处于觉醒状态， 并能正确认识自己与周围环境 • 昏迷： 高级神经功能极度抑制的状态， 表现为意识障碍 (广义 、狭义)
（二）意识障碍的类型
• 觉醒程度障碍
• 意识内容障碍
觉醒程度障碍
• • • • 嗜睡: 持续、延长的睡眠 昏睡: 深度睡眠 浅昏迷: 强刺激肢体反应 深昏迷: 反射消失
（三）脑膜刺激征（-） 局限性脑症状（-）
•尿有异常 尿毒症、糖尿病、急性卟啉病 •休克状态 低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、 大出血、中毒性菌痢 •有明确中毒原因 酒精、麻醉药、安眠药、 一氧化碳、煤气、蛇咬伤
• 具有黄疸 • 具有紫绀 • 有高热时 • 体温过低 • 头部外伤 • 癫痫
肝性昏迷 肺性脑病、高山病 重症感染、中暑、 甲亢危象 酒精中毒、甲低 脑震荡
5。能够睁眼，有眼球转动，甚至
追视目标 ,但无有意识的反应；
6。对外界刺激有反射性反应，但
不能交流沟通； 7。丘脑下部和脑干功能基本保持， 故虽不能自行进食，但有吞咽 功能；大小便失控。
三、持续性植物状态 植物状态 持续 1个月以上
安 乐 死
概
念
指患某种无法医治的疾病， 同时在精神和肉体上存在巨大
（一）前提条件
病因明确为：
原发性脑部器质性病变
（二）除外以下情况 急性药物中毒
低温（直肠温度低于32度）
6岁以下儿童 某些代谢性脑病
（三）诊断标准
1。深昏迷： Glasgous 昏 迷 评 分 ≤ 3 分 ； 2。自主呼吸停止； 3。各种脑干反射消失 4。脑电图呈电静息 以上各项在24-48小时后 重复检查无变化
九、根据有无神经 定位体征对昏迷 病人进行鉴别诊断
（一）脑膜刺激征（+） 局限性脑症状（-）
•突然起病，以剧烈头痛为前驱症状 蛛网膜下腔出血 （脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂） •以发烧为前驱症状 脑膜炎，脑炎 •其他 神经梅毒
（二）脑膜刺激征（+）或（-） 局限性脑症状（+）
•与外伤有关 脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿 •突然起病 脑出血、脑血栓形成、脑拴塞 •以发热为前驱症状 脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎 •缓慢起病，特征较少 脑瘤，慢性硬膜下血肿
• 闭锁综合征： 桥脑腹侧损害(双皮脊束与Ⅴ以 下皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感觉、 除眼球垂直运动和睁眼外的一切运
动功能丧失; ARAS完整(意识清醒)
• 木僵：精神异常,不语、不动、不食
二、意识障碍的病理 生理学机制
（一）解剖学基础：
1。特异性上行投射系统
2。非特异性上行投射系统 （网状结构）
糖尿病性昏迷, 低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药 尿毒症性昏迷 低盐综合征（用利尿药时） 心脑综合征 脑拴塞 心源性脑缺氧综合征
3、糖尿病史
4、肾脏病史 5、心脏病史
6、肝脏疾病史 7、慢性肺部疾病史
8、癌症病史 9、中耳、鼻感染史
10、内分泌病史
肝性脑病 肺性脑病 二氧化碳麻醉: 吸氧、使用镇静剂 脑转移（脑膜转移） 癌性神经病:PML 脑膜炎、脑炎、脑脓肿 肾上腺功能不全危象 甲亢危象 嗜铬细胞瘤 垂体性昏迷
扩大---阿托品中毒、深昏迷
• 脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝
七、根据现病史对 昏迷病人进行检查 及鉴别诊断
• 中毒 药物、煤气、酒精、有机磷农药 • 外伤 脑震荡、脑挫伤、颅内血肿 • 突然发病 急性脑血管病、心肌梗塞 • 先有发烧 脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾
• 伴有抽搐 癫痫、脑血管病、脑瘤、 脑血管畸形 • 前驱症状为剧烈头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、 高血压脑病、脑膜炎 • 过去有意识障碍发作 癫痫、脑缺血发作、脑瘤、 低血糖、肝性脑病、阿-斯综合征
（二）大脑半球生化代谢异常：
氧、能量、内环境
（三）脑水肿：
1。血管源性脑水肿 2。细胞毒性脑水肿
3。间质性脑水肿
三、昏迷的诊疗步骤
— 呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞） 是否需要—— 血压、脉搏异常（有无休克） 急救处理 — 外伤 ↓ 问 诊 ———家属或接近者 ↓ 临床检查 ——一般状态的观察
三、诊断医师资格
神经内外科主治医师及其
以上职称，与器官移植有关 的医师不能参与
植 物 状 态
一、概念
指大脑受到严重损害导
致功能丧失，但是脑干功 能存在
二、临床特征
1。认知功能丧失，无意识活动， 不能执行指令----植物； 2。保持自主呼吸、心跳和血压； 3。有睡眠觉醒的生理周期； 4。能够发声，但不能理解和表达
——神经系统检查 （局限性脑症状、脑膜刺激征） 实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致）
治
疗
四、判断昏迷病人 有无肢体瘫痪
• 皮质面反射
• 鼓帆征
• 落鞭征 • 仰卧时肢体外旋 • 双眼凝视病灶
•对痛觉无反应
•瘫肢肌张力及腱反射↑或↓ •病理征（+）
•瘫侧角膜、腹壁、提睾反射 ↓或消失
五、判断昏迷病人有无 脑干损害体征
• 有明确的原发疾病 • 原因不明时:
脑瘤(特别是额叶肿瘤) 慢性硬膜下血肿 精神病 脱髓鞘病 酒精中毒
八、根据既往史对 昏迷病人进行检查 及鉴别诊断
--外伤后立即出现:
脑震荡、脑挫裂伤 1、外伤史 ----外伤后有中间清醒期: 硬膜外血肿 —数日至数月后出现: 硬膜下血肿
2、高血压史
高血压脑病 脑出血 脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成
定期检查、及时调整
必要时插胃管或静脉高营养
（六）改善脑组织代谢 降低脑代谢：降温、人工冬眠； 能量合剂、脑复康、醒脑静等 （七）防治继发感染等并发症 加强护理，积极防治肺部、尿路和 皮肤感染及肾衰，合理应用抗生素 （八）对症处理 如控制癫痫发作等
脑 死 亡
一、概 念
大脑和脑干功能
不可逆性丧失
二、诊断程序
(语言、生命体征)
意识内容障碍
• 意识朦胧: 意识范围缩小
• 精神错乱: 梦幻性思考 • 谵妄: 幻觉、错觉、妄想
特殊情况
• 去皮质综合征(植物状态)： 大脑皮质广泛性损害(意识内容 丧失);ARAS功能存在(醒状) • 无动性缄默： 中脑与丘脑之间损害,导致ARAS 功能部分损害,使大脑皮质兴奋不足. 意识内容丧失,觉醒程度下降