乡镇卫生院家庭医生服务流程图(彩图)00
家庭医生签约服务团队人员职责分工以及工作流程
家庭医生签约服务团队人员职责分工以及工作流程家庭医生式签约服务是全科医生、专科医生、公共卫生医师和社区护理人员整合起来，通过签约与居民建立固定关系，并以团队的方式为居民实施医疗照顾和健康管理的一种服务模式。
为进一步完善我院家庭医生签约服务工作，结合我院实际，明确了我院家庭医生式服务团队的职责分工以及工作流程，并实施网格化管理。
附件: 1.基层医院家庭医生签约服务团队人员职责分工2.基层医院工作流程3.基层医院工作流程图附件 1基层医院家庭医生签约服务团队人员职责分工一、团队长职责分工团队长在本团队家庭医生式签约服务的工作中发挥“轴心”的作用。
具体工作职责包括：1.参与团队工作。
完成自身工作岗位所负责的医疗任务，如由全科医生担任团队长，则团队长同样担任全科医生日常工作。
2.在机构领导的带领下，全面负责管理本团队的各项工作，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择。
细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。
3.与团队成员共同讨论协商制定本团队的各阶段工作目标及工作方案，并组织实施，经常督促、考核与检查，按时总结汇报。
4.及时对团队开展的工作进行评价分析，并对存在问题研究整改，及时协调团队内部的工作程序，有序高效地开展家庭医生团队工作。
5.注重提高服务质量，改善工作态度和方法，督促本团队成员严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止医疗事故发生。
6.全面掌握本团队签约居民健康情况，组织实施人群分类管理。
7.进行工作质量控制和阶段总结，做好团队工作的记录、统计、核实及汇总，并参与团队人员的绩效考核，按时上报各项报表。
8.定期组织召开团队会议，会议内容包括对家庭医生式签约服务的各项政策、实施方案、考核制度更新的传达与学习；传达上级领导（包括监督管理者）对团队工作的意见，近期团队工作中发现的问题，接收团队成员在工作中出现的问题、建议及意见并共同讨论商定整改方式。
9.做好团队外部和内部的组织沟通和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。
家庭医生签约服务流程图.doc
家庭医生签约服务流程图
居
家庭医生团
家庭医生
队
团队
社区、村基层医疗卫
上门签约
生机构
同意家庭医生团队成员解释家庭医
家庭医生团队成员解释家庭医
签约生式签约服务。
生式签约服务。
实施签约，结合居民情况，选择家庭
医生签约服务包，签订服务协议书。
按照服务包内容提供服务
签约居民出现以下情况时，给与相应
发生或合并专科情况
1.对行动不便、长期卧床，希1.患传染病或发生公共
望家庭医生上门提供服务的卫生事件等
患者； 2.需要接受免疫接种
2.对病情需要，经治疗后控制
效果欠佳，希望家庭医生主由家庭医生服务团队协
3.患精神病或有相关精
神问题的康复治疗调专科医生会诊
动上门了解其家居生活情况
由家庭医生服务团队协
提供上门诊疗护理服务转
助寻求精神卫生医生会
诊并给与协助、指导诊
基层医疗卫生机
病情好转、稳定
病情疑难、加重
综合/专科医院。
家庭医生服务流程图
家庭医生服务工作流程图（全科诊疗流程）
门诊预约
台
预约下次门诊
随访、签约、专案管理
家庭医生服务工作流程图（儿童保健流程）
家庭医生服务工作流程图（妇女保健流程）
计
青春期划
新婚期健生
社区育龄妇女孕期康育
产褥期教指
围绝经期育导
有疾病的转诊转介
检查
建册
息
转入儿童保健流程
社康中心转诊转介流程图
书写病历、转诊记录
转诊转介告知单
白天联系社康夜间反馈
平诊
危重
专科医院双向转诊台急诊科
病情稳定
限于院部条件
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
家庭医生式服务工作内容及流程
家庭医生式服务工作内容及流程一、工作内容：2.疾病筛查与管理：家庭医生负责进行常见疾病的筛查，包括高血压、糖尿病等。
对已经罹患的疾病进行管理，制定个性化的治疗方案，监测病情变化，并定期进行复诊和调整治疗方案。
4.康复护理：家庭医生对需要康复的患者提供康复护理服务，包括康复评估、制定康复方案、指导患者进行康复训练等。
5.紧急救援与转诊：家庭医生对突发疾病或意外伤害进行紧急救援，并在必要时进行转诊，将患者送往医院进行进一步诊治。
6.药物管理：家庭医生负责为患者进行药物管理，包括开具处方、监控用药情况、评估药物疗效等。
二、工作流程：1.建立档案：家庭医生在首次与家庭成员接触时，会建立详细的档案，包括个人基本信息、疾病史、用药情况等。
2.健康评估：家庭医生定期对家庭成员进行健康评估，包括身体检查、病史复查、实验室检查等，了解他们的健康状况和潜在风险。
3.建立健康计划：家庭医生根据家庭成员的健康评估结果，制定个性化的健康计划，包括饮食、运动、药物管理等方面。
5.疾病管理：家庭医生对已经罹患的疾病进行管理，制定治疗方案，监测病情变化，并定期进行复诊和调整治疗方案。
6.康复护理：家庭医生对需要康复的患者进行康复评估，制定康复方案，并进行康复训练。
7.紧急救援与转诊：家庭医生在突发疾病或意外伤害时进行紧急救援，并在必要时进行转诊，将患者送往医院进行进一步诊治。
8.健康教育：家庭医生通过多种途径，向家庭成员提供健康教育和指导，帮助他们养成良好的生活方式。
9.药物管理：家庭医生负责为患者进行药物管理，包括开具处方、监控用药情况、评估药物疗效等。
家庭医生式服务通过全面的健康评估和个体化的健康管理，为家庭成员提供了更加便捷和细致的医疗服务，帮助他们保持良好的健康状态。
这种模式的推广和普及有助于提高居民的健康素养，减轻医院的就诊压力，促进社会的健康发展。
家庭医生服务手册(参考)
家庭医生服务手册夏津县XX镇卫生院为您服务祝您健康您的家庭医生：联系电话：温馨提示：接受服务时请出示本手册目录1.家庭医生签约流程图2.家庭医生签约服务协议书3.健康评估表4.健康管理方案5.服务时间表6.家庭健康管理理念7.签约居民就诊流程图8.双向转诊流程图9.服务包（附后）家庭医生签约流程图家庭医生签约服务协议书协议书编号：甲方：省市社区卫生服务中心/卫生院省市医院省市医院乙方：姓名性别年龄身份证号社会医疗保障号现住址家庭电话手机号码甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：甲乙双方共同确定镇卫生院（社区卫生服务中心）团队为乙方的家庭医生服务团队。
家庭医生团队成员姓名职称座机电话联系手机团队长家庭（全科）医生社区护士公共卫生人员专科医师一、甲方职责：根据乙方选定的服务包，提供下列相应服务：（一）基本医疗服务。
涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。
（二）公共卫生服务。
涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。
（三）健康管理服务。
对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康管理计划，包括健康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内依照计划开展健康指导服务等。
（四）健康教育与咨询服务。
根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、社交软件、电话等方式提供个性化健康教育和健康咨询等。
（五）优先预约服务。
家庭医生团队优先为签约居民提供本机构的专科科室预约、定期家庭医生门诊预约、预防接种以及其他健康服务的预约服务等。
（六）优先转诊服务。
家庭医生团队要对接二级及以上医疗机构相关转诊负责人员，为签约居民开通绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先为签约居民提供转诊服务。
（七）出诊服务。
针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，家庭医生团队可在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。
家庭医生服务工作流程
家庭医生服务工作流程
一、宣传
通过卫生院张贴海报、发放宣传单、居民诊疗时推荐等方式宣传乡村医生签约服务。
通过各种手段努力宣传，让更多的居民了解家庭医生、了解家庭医生签约服务的内涵，让更多的居民接受家庭医生、理解家庭医生，跟家庭医生签订协议。
二、签约
居民在卫生院服务中心范围内，根据自身意愿自由选择团队并签约，每个家庭同期只能选择一个服务团队。
居民与家庭医生签约团队中的任意成员在卫生室或居民家中签订家庭医生签约服务协议，家庭医生给此前未建立居民健康档案的家庭建立居民健康档案，对此前已经建过居民健康档案的，进行健康档案更新，动态管理。
三、服务
家庭医生为签约居民提供按需的基本医疗服务和按分类的基本公共卫生服务，对居民健康档案实施动态健康管理，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。
四、评价
各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反馈，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。
五、总结
各签约团队应及时填报工作数据表格，卫生院负责定期收集、上报工作动态。
卫生院将定期对各团队签约开展情况进行绩效考核，考核合格的按时发放补助资金。
家庭医生服务流程图_彩图_
家庭医生服务流程图
居民就诊
导诊台
预检分诊
全科医师 (中医医师)
经史 ●停经 36 天早孕筛查 ●……
医院专 科门诊
双向转 诊平台
普通转 诊患者
现患处置 人群分类
危急重 患者
急救 120
医院急 诊科
慢
社
性
区
病
残
患
疾
者
人
责任 团队
责任 团队
社 区 老 年 人
责任 团队
健康管理
普 通 人 群
未
签
签
约
约
家
家
庭
庭
社 区 孕 产 妇
责任 团队
健康管理
社 区 儿 童
责任 团队
健康管理
健
建
健
健
康
立
康
康
评
专
体
随
估
案
检
防
提供 协议 内容 服务
因需 回访
早
孕
产
孕
期
后
筛
随
访
查
访
视
健
预
康
防
体
接
检
种
家庭医生签约服务流程
卫计局对各医疗机构签约服务情况进行督导考核，卫计局、人社局根据工作实绩拨付补助资金。
家庭医生签约服务流程
居民家庭就近选择家庭医生
家庭医生与居民协商服务协议内容
双方协商一致，签订服务协议。详细填写
审核未通过的，由家庭核通过后盖章确认，二级以上支持团队签字盖章。一式两份，家庭医生一份，签约家庭一份。
签约医生根据协议内容提供基本公共卫生服务、重大公共卫生服务、基本医疗服务，并记入健康档案及签约服务手册，同时录入电子管理系统。
基层医疗机构家庭医生式服务模式下服务流程图
附件广东省城乡家庭医生式服务试点服务流程图（试行）图1 基层医疗机构家庭医生式服务居民健康管理流程图开展各种形式健康教育、健康咨询（短信、电话、公众电子平台）建立健康档案，定期健康评估，按人群分类管理，个性化服务尽量采用个体预约服务 健 康 人 群 高 危 人 群 重点 保健人群 疾病人群（确诊慢性病人） 为居民提供基本医疗服务和基本公共卫生服务 与有需要的居民签约，发放联系卡 以促进健康管理为目标 以预防疾病发生为目标根据国家级相关部门要求管理纳入社区（农村）慢性病规范化管理，提高控制率村卫生站病情严重、危重，提供转诊服务，转到上级团队乡镇卫生院、社区卫生服务中心院内服务流程未签约未预约 未签约已预约已签约未预约已签约已预约按排队顺序等待叫号就诊按预约时间优先叫号就诊导医站建立或完善健康档案、宣传家庭医生式服务、导医分诊按排队顺序等待叫号就诊按预约时间优先叫号就诊病情一般，常规就诊，预约下次服务病情严重、危重，提供转诊服务就诊医生提出申请，备案，联系转入医院康复期或病情稳定后符合下转条件，转回基层医疗机构转入医院将治疗结果反馈给家庭医生式服务团队提供基于公共卫生服务项目的健康管理，动员签约，科学就医同时提供个性化健康管理，更新健康档案团队业务指导不同意签约患者同意签约患者健康咨询签订签约服务协议书，登记管理，预约下次服务（站内服务流程遵照乡镇卫生院诊疗和健康管理同时进行模式）导医分诊到相应的家庭医生式服务团队医生（建议健康档案同时送）更新健康档案信息及诊疗情况及时反馈给相应的家庭医生式服务团队医生导医分诊到相应的家庭医生式服务团队医生（建议健康档案同时送）。
家庭医疗签约服务流程图
家庭医疗签约服务流程图
1.概述
本文档旨在介绍家庭医疗签约服务的流程图及相关细节。
2.流程图
以下是家庭医疗签约服务的流程图：
开始 -。
家庭医生服务咨询 -。
签约协议制定 -。
签约协议确认-。
家庭医疗服务开始 -。
定期健康评估 -。
健康管理计划执行 -。
常规随访 -。
签约终止 -。
结束
3.流程步骤详细说明
3.1 家庭医生服务咨询
用户可以与家庭医生进行咨询，了解家庭医疗签约服务的相关内容和优势。
3.2 签约协议制定
由家庭医生根据用户的需求和健康状况制定签约协议，详细规定了双方的权利和义务。
3.3 签约协议确认
用户对签约协议进行确认，并进行必要的补充或修改。
3.4 家庭医疗服务开始
签约协议生效后，家庭医疗服务正式开始。
家庭医生将为用户提供定期健康评估、健康管理计划等服务。
3.5 定期健康评估
家庭医生定期对用户进行健康评估，包括体检、疾病筛查等。
3.6 健康管理计划执行
基于用户的健康评估结果，家庭医生制定健康管理计划，并协助用户执行计划中的各项措施。
3.7 常规随访
家庭医生通过电话、短信、线上平台等方式进行常规随访，了解用户的健康状况和需求，并提供必要的指导和建议。
3.8 签约终止
签约双方一方提出终止签约的申请，经协商达成一致后，签约终止。
3.9 结束
家庭医疗签约服务结束。
4.结论
本文档概述了家庭医疗签约服务的流程图及相关细节，希望能为用户提供清晰的服务流程指引。