系统性红斑狼疮(SLE) 狼疮性脑病 入院记录

姓名： 出 生 地：

性别： 现 住 址：

年龄： 工作单位：

民族： 入院时间：20XX-XX-XX XX:XX

婚姻： 记录时间：20XX-XX-XX XX:XX

职业： 病史陈述者：患者本人 基本可靠

主诉：间断蛋白尿、水肿、X 年，反复癫痫发作XX 天

现病史：X 年前出现间断发热，面部红斑，蛋白尿、血象三系减少，伴有多浆膜腔积液，低蛋白血症，ANA （+）、ds-DNA （+）。X 天前出现反复癫痫发作，每次持续数分钟自行好转。

既往史：否认肝炎、结核病史，否认手术外伤史。否认糖尿病、高血压、心脏病史。否认药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居当地，无传染病接触史，无疫区接触史。

月经史1328256

5--50，量中等。适龄结婚，育有XXX ，XXX 均健康。 家族史：否认家族中遗传病史及同类病患者。

体 格 检 查

TXXX ℃ ＰXXX 次/分 RXXX 次/分 BpXXX/XXXmmHg

发育正常，营养中等，神清，问话回答合理流利，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点、瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，无抵抗，两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，无增强及减弱，两肺叩为清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩心界不大，心率XXX 次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，腹叩

呈鼓音，移动性浊音阴性，肝脾肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形。双侧肱二、三头肌腱反射、跟腱反射、膝腱反射均存在，无亢进或减弱，双侧Babinski征阳性，Kernig征阴性。

初步诊断

系统性红斑狼疮

神经精神狼疮