2017职工生育保险申请表 (新)
职工生育保险医疗待遇申请表
受理人
对申请更改支付方式审批意见
审核人：负责人：年月日
更改支付方式应支付金额
结算经办人
注：1.此表由参保单位或参保付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
□其他符合规定就医
就医医院
医院等级
医疗总费用
万仟佰拾元角分
申请更改待遇支付方式（请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容）
□申请对个人支付
银行帐号
开户名称
开户银行
□申请对单位支付
拨付单位社保号
拨付单位名称
申请更改支付方式事由
单位确认(盖章)
年月日
以下由医保经办机构填写
受理号
经办机构业务章
职工生育保险医疗待遇申请表
参保人姓名
参保单位
个人电脑号
单位社保号
未就业配偶姓名
单位经办人
配偶身份证号码
经办人联系电话
参保人联系电话
所在区社保经办机构
申请理由（在相应栏目□上打√）
□急诊在非选定医院就医
□经批准在异地就医
□缴费满1年未办就医确认手续
□缴费满1年未按规定就医
□生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1年
职工生育保险待遇申请表
账号
开户行（需明 确到具体支 行）
开户名
银行行号（异 地银行账户填
写）
单位/个人意见（必填）
同意申报，本单位/个人同意授权 AA 市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与 办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造 材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意 AA 市医疗保险 经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容 陈述如下：
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签 名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有 涂改，需经办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。异地发生或急诊等符合 规定，并已由个人垫付的生育医疗费用，可拨付到参保人社保卡金融账户，通过社保卡发卡银行
参保人员情况（必填项，请按实际情况勾选）
人员身 份
参保职工 未就业配偶 退休或失业人员 享受产假/计生假期期间丧失单位依托职工
生育或 计生情 况
本地产检与分娩/计生
本地产检和异地分娩/计生
异地产检与分娩/计生
本地实施计生手术
异地实施计生手术
发生费用医疗机构名称
分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年； 其他 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，按规定就医或急诊 情况 就医；
对于经审核按 定额支付的， 填写此栏
经审核，按 级医疗机构 审核人员签名：
生育保险申报表
工作单位
单位经办人确认：ＱＱ号：打印时间：2024/3/30 21:36:32联系电话：备注：
一、生育医疗费及生育津贴未联网结算的，由用人单位持以下材料到医保经办机构申请报销：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）医院收费票据；
（三）病历资料（出院证明或门诊诊断证明等）；
（四）早期流产或引产的还需提供结婚证；
（五）中晚期引产的还需提供生育服务证；
（六）分娩的还需提供生育服务证、出生医学证明；
（七）生育合并症或并发症按项目支付的还需提供费用清单；
（八）男职工陪产生育津贴还需提供生育服务证、出生医学证明；
（九）男职工配偶生育医疗费补贴待遇还需提供生育服务证、出生医学证明。
二、此表一式两份。
个人编号:
职工生育报销申报表
单位编号：。
职工生育津贴申请表
职工生育津贴申请表职工生育津贴申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
邮箱：
配偶信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
生育信息：
预产期：
是否为第一胎：
是否为多胞胎：
是否为难产：
是否为流产：
是否为死产：
银行信息：
开户银行：
银行账号：
申请原因：
请简要说明申请生育津贴的原因。
申请材料：
请提供以下申请材料的复印件：
1. 申请人身份证复印件；
2. 配偶身份证复印件；
3. 结婚证复印件；
4. 孕妇产检报告复印件；
5. 出生证明复印件；
6. 医院费用发票复印件；
7. 其他相关证明材料复印件。
申请人声明：
本人郑重声明所提供的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任。
申请人签名：
日期：。
2017生育保险待遇审批表
5、出院记录或出院小结（医院盖章） 住院号： 6、职工本人建行账号
参保单位审核注意事项
１、缴费情况是否正常 ２、申报材料是否属实 ３、盖章
单位缴费情况：生育保险费缴纳至 年 月
（单位盖章) 年 月 日
以下内容由生育保险经办机构填写
基础待遇 多胞胎+ 元 元 晚婚晚育 元 难产（剖宫产） 合 计 元 元
合计大写： ￥
仟
佰
拾
元整
审核：
科室意见
复核：
年
月
日
年
月
日பைடு நூலகம்
分管领导意见
年 月 日
注：本表一式两份，复印材料一份.
市医保局工伤生育科电话:0716-8263738 0716-8252865
荆州市女工生育保险待遇申领表
单位名称： 职工姓名 生育时间 入院时间 参保起始时间 经办人 联系方式 出院时间 缴费基数 社保编号 单位编号： 身份证 号码 生育医院 生育情况 缴费情况 职工个人 联系方式 1、一孩 2、二孩 单位电话：
１、正常 ２、欠费
申报所需材料（必须带证件原件、复印件和申领表加盖单位公章）
办理生育保险待遇申请表(申19表)
备注：
以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申领人（或代申领人）签字：日期：
附件张数：张
□流产
分娩或流产时间：年月日
代申领人
姓名
代申领人
身份证号
姓名（男方）
身份证号
联系地址
邮编
联系电话
户籍地址
本人婚姻情况：□初婚□再婚
现工作单位名称
单位电话
现工作单位地址
双方本次婚姻前的
生育情况
男方：□0个；□1个；□2个；□2个以上；男女
女方：□0个；□1个；□2个；□2个以上；男女
双方本次婚姻后的生育情况（不包括这次分娩）
办理生育保险待遇申请表（申19表）
年月
失业：城保：农保：镇保：□
姓名
（女方）
银行开户姓名
（女方）
户籍所在地
区（县）街道
身份证号
联系地址
邮编
联系电话户籍Leabharlann 址本人婚姻情况：□初婚□再婚
现工作单位名称
单位电话
现工作单位地址
银行或邮储
名称
开户帐号
生育所在医疗机构名称
与现配偶结婚时间：年月日
本次怀孕结果：□分娩男女姓名：
职工生育保险待遇申请表
4、有关申领材料、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ领程序可上网查询《厦门市企业职工生育保险待遇须知》，网址为：
5、本表上网下载，纸张规格为A4纸（用黑色墨、表格不能放大或缩小）。
厦门市企业职工生育保险待遇申领表
参保单位
单位社保编号
申领人
身份证号码
开户银行
银联卡号
被委托人
被委托人身份证号码
生育或手术
类型
生育或手术
日期
胎儿数
计划生育
服务证号码
计生服务证
发证机关
签发
日期
生育医学
证明号码
出具医学证明
的机构
签发日期
参加生育保险时间
当前缴费状况
家庭住址
联系电话
邮政编码
厦门市（区）社会保险管理中心：
本人已累计缴纳生育保险满1年以上，于200年月 日:□分娩 □流产□实施计划生育手术.
特向贵中心申领生育保险待遇！
申领人：
年 月 日
用人单位或
所辖居委会（盖章）
年 月 日
说明：
1、本表一式一份，按表格提示用钢笔、蓝色或黑色墨水、中文正楷填写；
2、流产或计划生育手术不用填写计划生育服务证号码栏、生育医学证明号码栏，在职人员由用人单位盖章，失业人员由所辖居委会盖章；
职工生育待遇申请表
职工生育待遇申请表尊敬的相关部门领导：您好！我是_____（单位名称）的职工_____（姓名），身份证号为_____，现因生育相关事宜，特向您提交职工生育待遇申请表，希望能得到您的批准和支持。
一、个人基本信息我于_____（具体日期）与_____（配偶姓名）结婚，此次生育为我们的第_____孩。
我的预产期为_____（具体日期），实际生育日期为_____（具体日期）。
二、生育情况1、生育方式本次生育为_____（顺产/剖宫产/难产等）。
2、婴儿情况婴儿姓名为_____，性别为_____，出生体重为_____克，出生健康状况良好。
三、生育保险缴纳情况我所在单位_____（单位名称）已按照相关规定为我连续缴纳生育保险满_____（具体时长），期间无中断。
四、申请生育待遇的原因生育对于女性来说是一个重要且艰辛的过程，不仅身体需要承受巨大的变化和痛苦，经济上也面临一定的压力。
在孕期，我需要进行多次产前检查，包括各种项目的化验、B 超等，这些费用累积起来也是一笔不小的开支。
而生育后的恢复期间，由于需要休息调养，无法正常工作，收入也会受到影响。
因此，我希望能够通过申请生育待遇，获得一定的经济支持，以缓解生育带来的经济负担，让我能够安心休养，更好地照顾宝宝。
五、申请的具体待遇1、生育津贴根据相关规定，我希望能够获得相应的生育津贴，以弥补我在产假期间的收入损失。
2、生育医疗费用报销包括产前检查费用、分娩住院费用等，希望能够按照规定进行报销。
3、一次性营养补助为了保障我在产后能够有足够的营养恢复身体，希望能够获得一次性营养补助。
六、提交的相关材料为了支持我的申请，我已经准备并提交了以下相关材料：1、本人身份证复印件2、结婚证复印件3、生育服务证复印件4、婴儿出生证明复印件5、出院小结复印件6、医疗费用发票原件7、产前检查费用清单七、承诺与声明我郑重承诺，以上所提供的信息和材料真实、准确、完整。
如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
Excel表格模板-生育保险费用申报表
单位全称 开户银行
单位 填报人 主管部门
职工基本 情况
项目 生育津贴 一次性 营养费
生育 医疗费用 计划生育
手术费
姓名
社会保账号 申报费用( 元 )
计划内 生育证 明号码
核定费用(合计)大写 万 仟 佰 拾 元 省社会保险事业管理中心 ( 章 )
单位编管员
编号：
生育、计划 生育手术时间
产假 天数 核定费用( 元 )
￥ 科室负责人
元 分管领导
审核意见
年月日 注: 1.按规定填写有关内容,并加盖单位公章。
年月日
2.本表一式贰份,由企业在职工生育或计划生育手术后60天内填报。
年 月 日 年月 日
)
元 分管领导
年月 日
生育保险申请表
企业职工生育保险待遇申报表
单位盖章：单位养老保险代码：单位医疗生育保险代码：
个人养老保险代码：个人医疗生育保险代码：
填表说明：1、申报单一式二份,财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件,医院收据、费用明细、诊断
书、病历复印件,男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复印件,二胎的另提供准
生证原件及复印件;
3、申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件,医院收据及诊断书、门诊医疗手册,退
休职工需持退休审批单复印件;
4、由企业生育保险经办人统一办理;。
生育保险待遇申请表doc-范本模板
编号:
基本情况
参保人姓名
身份证号
性别
联系电话
单位社保工作码
工作单位
生育/就诊时间
医院名称
申请项目
生育医疗
费用补贴
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产)
□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠
□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为.
委托人签名年 月 日 代办人签名年 月 日
支付方式选择：□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年 月 日
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证（原件及2份复印件）
□门诊病历（报销生育费用可不提供）
□住院病历首页及出院记录（复印原件）
□诊断证明 （原件）
□汇总费用清单（原件）
□报销票据（原件）
□独生子女证或计划生育证明(原件及复印件）
□出生证（原件及复印件）
□转账声明（转账支付应备）
□申请人存折或银行卡(转账支付应备）
□代办人身份证（委托办理应备）
□配偶身份证及结婚证(男性职工申请应备)
□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）
计划生育
手术补贴
□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）
□绝育手术
□输卵管或输精管复通
生育其他
费用补贴
□宫外孕（保守治疗)
□宫外孕(手术治疗)
特殊情况
□男性职工申请配偶姓名身份证号
□生育并发症并发症1并发症2
最新生育保险待遇申请表 (1)
淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险待遇申请表
说明:
1、本表为职工申报生育津贴，异地、参保职工配偶未就业以及转诊转院医疗费用时填写，在需要申报内容的“□”内打“√”，职工信息中的配偶信息是申报参保职工配偶未就业医疗费用时填写。
2、申报津贴需携带下列材料原件及复印件：出生医学证明、生殖保健服务证或生育证、职工本人身份证。
引产、流产需要提交下列材料：引、流产医学证明原件、职工本人身份证原件及复印件。
(注：剖宫产增加手术知情同意书复印件）
3、异地、男职工配偶未就业医疗费按照生育保险全市上年度人均生育医疗费用标准支付，低于人均标准费用的，按实际费用支付。
4、本表一式二份。
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河源市和平县城镇职工生育保险待遇申请表
4、生育津贴发放方式：按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，和平县财政统发工资单位人员的生育津贴高于其原工资标准的，高出部分划拨个人，余额部分划归县财政国库，生育津贴低于其原工资标准的，全额划归县区财政国库；其它单位人员的生育津贴，由社保局于次月底全额划入本人社保卡金融账户，视同用人单位已支付相同数额的工资。
5、正常报销所需材料：①住院发票原件、产检发票原件；②住院汇总清单和门诊清单；③出院证明、出院小结；④社保卡和身份证复印件；⑤结婚证、准生证和出生证明原件和复印件。
（注：医院发票盖章须清晰）
6、缴费未满1年的，待缴满1年后再来报销，除正常报销材料外，另需以下材料的原件和复印件：①劳动合同或用人单位的招录证明，属于劳务派遣的，还需劳务派遣协议；②职工就业期间的工资支付凭证，必须有单位盖章和本人签字证明属实；③用人单位的营业执照、登记证书或机构代码证。
说明：1、女方参加了生育保险的，本表由女方单位填写和申报。
女方未参加生育保险，也未参加城乡医疗保险，但男方有参加生育保险的，由男方单位填写和申报，享受城乡医疗保险生育待遇。
2、生育时处于正常缴费状态，缴纳生育保险满一年，并符合计划生育政策的方可申请。
3、生育医疗费发放方式：次月底划入本人社保卡金融账户。