缺铁性贫血病历实用模板

入院记录

主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余

现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。

即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史；无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。

月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。

婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。

家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。

体格检查

T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg

发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出

专科检查

神志清醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，唇苍白、轻度紫绀，咽部微充血，扁桃体无明显肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。服软无压痛及反跳痛，四肢肌力正常，神经系统未见明显异常。

辅助检查

血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；

心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。

初步诊断：缺铁性贫血

诊断依据：1. 头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月。2.血常

规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电

图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：

所测颅内部分动脉血管血流速度增快。诊疗计划1.完善各项相关检查；

2.中成药益气、扶正、补血；

3.对症、支持疗法。

医师：

2017-03-07 12:00 首次病程记录

患者****，女，39岁。以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余”为主诉入院。患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。

遂来院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。查体：T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。初步诊断：缺铁性贫血1.诊断依据：1. 头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月2.血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。诊疗计划1.完善各项相关检查；2.运用中成药益气、扶正、补血；3.对症、支持疗法。

医师：

2017-03-08 08：30

今日查房，患者自诉仍感乏力、心慌、胸闷，不思饮食，偶有恶心，查：T 36.6℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg，神清精神差，面色及唇苍白，表情淡漠，少言寡语，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常，治疗按原方案执行，待观。

医师：

2017-03-10 08:30

今日查房，患者自诉仍感四肢乏力、心慌、胸闷，但较入院前有所减轻，面色及唇颜色好转，胃觉差，查：神清精神差。T 36.6℃P 70次/分 R 19次/分BP 110/60mmHg，表情淡漠，少言寡语，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常，治疗按原方案执行。

医师：

2017-03-12 8:30

今日查房，患者自诉心慌、胸闷有较好的改善，仍感体乏无力气，胃胀纳差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。查：神清精神一般，T 36.6℃P 72次/分 R 19次/分BP 100/60mmHg，眠可，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常。医嘱治疗按原方案执行。

医师:

2017-03-15 8:00

今日查房，患者神清精神可，诉:心慌、胸闷有明显好转，四肢仍感体乏无力气，胃胀纳差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。查：神清、精神一般，面色及