建设工程项目安全施工措施备案审查申报表

建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案审查单位: 备案审查时间:

工程名称工程地址

工程(结构)工程概况工程造价建筑面积层次类型

计划开工日期计划竣工日期

法定代表人电话建设单位项目负责人电话

经办人电话

法定代表人电话

项目总监电话监理单位项目安全负责人电话

资质等级证书编号

法定代表人电话施工单位项目经理电话

证书编号资质等级

审查情况类别措施审查资料内容

工程管理人员名册

工程项目施工过程中的安全分析报告建设单位设计单位对安全施工提出的要求和建议应提供

施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划如下资料

向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的

证明

资质证书建设单位应提

专业安全监理人员配备情况及相应资质证书供的监理单位

资料安全生产监理规划或实施细则

安全生产许可证

各部门及人员安全生产责任制

安安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度全安全生产教育培训制度生建安全生产检查及隐患整改制度产设

责单安全生产事故报告、调查及处理制度位任安全技术交底制度应制提施工组织设计和专项安全技术方案审批制度度供安全奖罚制度和的安结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案施

全工特种设备安全管理规定单生

设置安全警示标志的管理规定位产

资保消防安全管理规定料证安全管理组织机构

体项目经理、安全员执业资格、上岗证系

项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书

特种作业人员名单及证件

脚手架工程

起重吊装工程

危塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、险使用、拆除

性悬挑式卸料平台

较模板工程

大临时施工用电

工“三宝”、“四口”防护

建筑幕墙的安装施工程

预应力结构张拉施工安建

隧道工程施工全设

桥梁工程施工(含架桥) 单专

位特种设备施工项

应网架和索膜结构施工施提6m以上的边坡施工工供大江、大河的导流、截流施工方的港口工程、航道工程案施采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行工政许可，尚无技术标准的施工单论证审查报告位

须论深基坑工程资

证的料地下暗挖工程危险高大模板工程性较 30m及以上高空作业的工程大分

大江、大河中深水作业的工程部分

项工城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程

程安附着式升降脚手架工程及滑模全专多台塔式起重机交叉作业的项施

建筑邻近的构筑物在工作半径内的工方起重案外输电线路达不到安全距离的机械城市主要通道在工作半径范围内通过的现施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况场安全

防护抽施工现场安全防护情况查

建设单位意见: 总监理工程师意见: 施工单位意见: (盖章) (盖章) (盖章) 项目负责人: 总监: 项目经理:

年月日年月日年月日安全监督机构备案审查意见:

备案审查人:

年月日注:1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字。

2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。

3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还。

4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。