建设工程项目安全施工措施备案审查申报表
建筑工程安全施工措施备案表(7页)
备案号：建筑工程安全施工措施备案表工程名称：_______________________建设单位（章）：_________________监理单位（章）：_________________施工单位（章）：_________________备案须知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。
二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程开工安全生产条件审查表》方可办理备案。
三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。
四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、建筑工程中标通知书复印件；2、施工合同和监理合同复印件；3、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；4、监理单位资质证书复印件；5、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关执业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；6、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；7、建筑工程项目工伤保险单复印件；8、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；9、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；9、塔吊备案检测报告、使用登记；10、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；（1）施工现场总平面布置图；（2）工程施工进度计划；（3）临时设施规划方案和搭建情况；（4）施工现场安全防护设施搭设计划；（5）拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间、）（6）安全防护、文明施工措施费投入计划；（7）季节性施工安全技术措施；10、参建方（三方）两承诺11、建筑劳务工资保证金（清欠办）12、工程项目信息统计表（纸质版盖公章，电子版发送XXX）工程基本情况特种作业人员持证上岗情况本表格可加附页建筑施工安全重大危险源排查情况一览表项目名称：施工单位：（章）监理单位：（章）。
建设工程开工安全生产措施备案表
生产厂家
备注
安全帽
安全带
安全网
触漏电保护器
其它安
全防护
用品
工程总承包单位审查意见
审查负责人： （企业盖章） 年 月 日
工程监理单位审查意见
审查负责人： （企业盖章） 年 月 日
工程建设单位审查意见
审查负责人： （企业盖章） 年 月 日
说明
1．本表一式五份 建设、监理、施工企业、项目部、监督部门各一份。
三类人员
证书编号
联系电话
总承包单位专
职安全员
三类人员
证书编号
联系电话
三类人员
证书编号
联系电话
三类人员
证书编号
联系电话
现
场
特
种
作
业
人
员
姓名
工种
固定工
临时工
上岗证号码
发证机关
拟进入
施工现
场使用
的施工
起重机
械设备
名称
型号规格
单位
数量
出厂日期
合格证号
生产厂家
备注
主要安
全防护
设施情
况
名称
型号规格
单位
数量
已使用年限
2．本表中填写不下时可附页。
3．按规定须提交的其它工程开工安全生产措施资料应随本表送至工程监督部门。
开工安全生产措施备案情况
备案内容
备案结果
1
经备案认可的施工中标通知书、监理中标通知书
2
施工图设计文件审查报告
3
企业资质证书、全生产许可证;施工、监理合同
4
施工组织设计、监理规划
5
施工现场总平面布置图、临时设施规划方案和已搭建情况
建设工程安全监督备案申报表完整版
监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：某某省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的4日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起4日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后4日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单建设工程开工安全生产条件复查表监督备案号：工程名称：施工单位：建设单位：监理单位：。
安全施工措施备案表
建设工程安全施工措施备案表工项目编号:黔（）建安[ ]第号工程名称: 建设单位：（章）施工单位：（章）监理单位：（章）填表说明：建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：1、《建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。
加其企业有效印件；3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章]4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章]5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章]8、《建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章9、施工现场应急救援预案；10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；11、安全文明施工监理规划或实施细则;12、施工现场临时用电方案；13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。
以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）一、工程概况表1二、法定代表人委托责任人任命书表2三、建设、监理、施工单位现场安全责任人员一览表表3四、特种作业人员持证上岗情况表4注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。
梯等起重机械设备。
2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设施也应列入使用计划。
六、安全防护用具及用品使用计划表6注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。
建设工程项目安全施工措施备案审查申报表
建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案审查单位: 备案审查时间:工程名称工程地址工程(结构)工程概况工程造价建筑面积层次类型计划开工日期计划竣工日期法定代表人电话建设单位项目负责人电话经办人电话法定代表人电话项目总监电话监理单位项目安全负责人电话资质等级证书编号法定代表人电话施工单位项目经理电话证书编号资质等级审查情况类别措施审查资料内容工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告建设单位设计单位对安全施工提出的要求和建议应提供施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划如下资料向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明资质证书建设单位应提专业安全监理人员配备情况及相应资质证书供的监理单位资料安全生产监理规划或实施细则安全生产许可证各部门及人员安全生产责任制安安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度全安全生产教育培训制度生建安全生产检查及隐患整改制度产设责单安全生产事故报告、调查及处理制度位任安全技术交底制度应制提施工组织设计和专项安全技术方案审批制度度供安全奖罚制度和的安结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案施全工特种设备安全管理规定单生设置安全警示标志的管理规定位产资保消防安全管理规定料证安全管理组织机构体项目经理、安全员执业资格、上岗证系项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书特种作业人员名单及证件脚手架工程起重吊装工程危塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、险使用、拆除性悬挑式卸料平台较模板工程大临时施工用电工“三宝”、“四口”防护建筑幕墙的安装施工程预应力结构张拉施工安建隧道工程施工全设桥梁工程施工(含架桥) 单专位特种设备施工项应网架和索膜结构施工施提6m以上的边坡施工工供大江、大河的导流、截流施工方的港口工程、航道工程案施采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行工政许可，尚无技术标准的施工单论证审查报告位须论深基坑工程资证的料地下暗挖工程危险高大模板工程性较 30m及以上高空作业的工程大分大江、大河中深水作业的工程部分项工城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程程安附着式升降脚手架工程及滑模全专多台塔式起重机交叉作业的项施建筑邻近的构筑物在工作半径内的工方起重案外输电线路达不到安全距离的机械城市主要通道在工作半径范围内通过的现施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况场安全防护抽施工现场安全防护情况查建设单位意见: 总监理工程师意见: 施工单位意见: (盖章) (盖章) (盖章) 项目负责人: 总监: 项目经理:年月日年月日年月日安全监督机构备案审查意见:备案审查人:年月日注:1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。
洛阳市建设工程安全施工措施审查备案
洛阳市建设工程安全施工措施审查备案
一、填表说明：
1、本表由建筑施工企业填写并报送，一式三份；
2、本表填写内容齐全、真实、有效；
3、各签章栏应签署意见、负责人签字、填写日期并加盖法人单位公章（不得复印）。
二、提交资料：
本表第二页安全施工措施有关情况的内容共14项，有关文字资料部分按顺序装订成一册备案，有关现场情况到现场核实。
要求"施工组织设计"、"各项安全专项施工方案"按编制、审核、审批程序
批准签字。
三、审核：
1、对本表第3页三、四表所列人员证件进行核实，核对无误后，项目经理、安全管理人员安全生产考核合格证书暂押；其它（含六表）在资料内留复印件。
2、对14项资料进行审查，缺项应补报，存在严重问题的应整改。
3、必要时到施工现场了解、核查有关情况。
四、依据：
1、《建筑法》第6条；
2、《建设工程安全生产管理条例》（国务院第393号令）第10条；
3、《河南省建设厅关于印发河南省建设工程安全施工措施审查备案管理办法的通知》（豫建建[2005]16号）。
五、办理时限：
报送资料及证件一次合格3个工作日。
六、联系电话63917750，、63927300
七、受理单位：
洛阳市建设工程安全监督站
二00五年七月五日。
3建筑工程安全施工措施备案表
备案号：建筑工程安全施工措施备案表
工程名称：
建设单位（章）：
监理单位（章）：
施工单位（章）：
淄博市建设委员会监制
备案须知
一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。
二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程安全施工措施现场勘查联系单》方可办理备案。
三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。
四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、施工现场安全评估表；
2、建筑工程中标通知书复印件；
3、施工合同和监理合同复印件；
4、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；
5、监理单位资质证书复印件；
6、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关职业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；
7、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；
8、建筑工程意外伤害保险单复印件；
9、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；
10、施工组织设计中的安全技术措施等。
以上6-8项需提供原件审查。
工程基本情况
人员持证情况
特种作业人员持证上岗情况
本表格可加附页。
镇江市建设工程安全措施备案申报表
镇江市建设工程安全措施备案申报表
一、申报单位基本情况
1.1 申报单位名称
请填写申报单位名称。
1.2 单位地址
请填写申报单位地址。
1.3 法人代表
请填写申报单位法人代表名称。
1.4 联系人及联系方式
请填写申报单位联系人及联系方式。
二、申报工程基本情况
2.1 工程名称
请填写工程名称。
2.2 工程地点
请填写工程地点。
2.3 工程类别
请填写工程类别。
2.4 工程投资
请填写工程投资。
2.5 工程建设单位
请填写工程建设单位名称。
2.6 工程施工单位
请填写工程施工单位名称。
2.7 工程设计单位
请填写工程设计单位名称。
三、施工安全管理措施
3.1 安全生产责任制度
请填写申报单位施工安全生产责任制度情况。
3.2 安全教育和培训
请填写申报单位施工安全教育和培训情况。
3.3 安全技术措施
请填写申报单位施工安全技术措施情况。
3.4 安全监督措施
请填写申报单位施工安全监督措施情况。
3.5 安全管理机构
请填写申报单位施工安全管理机构情况。
3.6 安全管理人员
请填写申报单位施工安全管理人员情况。
四、附件
请在此处列出所有需要提交的附件。
五、申报单位负责人签字
请在此处填写申报单位负责人签字并加盖公章。
六、申报日期
请在此处填写申报日期。
建筑工程施工安全监督备案
建筑工程施工安全监督备案申请表工程项目：建设单位：施工单位：监理单位：年月日建筑工程施工安全监督备案申请表安全监督编号：附件2：吴江市建筑工程项目施工安全保证书工程概况工程项目施工安全保证书为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，根据《建筑法》、《安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》和《苏州市建筑施工安全监督管理办法》等法律、法规规定的要求，建立健全安全生产责任制，全面落实建设活动各方主体的安全责任，严格责任追究，确保工程项目的顺利进行，保障现场作业人员的人身健康与安全，我们保证做到：一、确保下列人员到位，并各自承担起本项目施工的安全责任。
1、建设单位现场代表：联系电话：2、项目负责人:_______________证号：联系电话：3、安全员：证号：联系电话：4、总监理工程师：证号：联系电话：二、认真履行安全责任（一)、建设单位1、建设单位应当向施工单位提供施工现场及毗邻区域相关的地下管线资料，施工单位应当采取安全防护措施。
2、建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不得压缩合同规定的工期。
3、建设单位在编制工程概算时，应当确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。
4、建设单位应当将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位，并在拆除工程施工15日前将拆除施工组织方案，堆放、清除废弃物的措施等资料报安监站备案。
（二)、施工单位1、施工单位的项目负责人对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告拿权生产事故。
2、施工单位应当按规定在项目上设立安全管理机构、配备专职安全生产管理人员，并切实履行其项目施工中的安全监督管理职责，记好现场“安全日志”。
3、施工单位对列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用，应当用于施工安全防护用具及设施的采购和更新，安全施工措施的落实，安全生产条件的改善，不得挪作他用。
郑州市建设工程安全施工措施审查备案表
郑建安监号：（）郑州市建设工程安全施工措施
审查备案表
工程名称：
工程地址：
建设单位（盖章）：
监理单位（盖章）：
施工单位（盖章）：
郑州市城乡建设委员会
二O一年月日
一、基本情况
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二、安全施工措施有关情况
三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单
四、施工单位特种作业人员名单
----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------
五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单
六、工程监理单位人员名单
----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------
七、起重机械设备及施工机具一览表
----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------
----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------。
建设工程施工安全生产措施备案表
编号：
建设工程施工安全
生产措施备案表
工程名称：
建设单位（章）：
施工单位（章）：
监理单位（章）：
2018年制
备案须知
建设单位办理建设工程安全生产措施备案手续，必须提供下列资料：
1、施工企业安全生产许可证。
2、施工项目部主要组成人员的资格证及安全培训证。
3、施工组织设计及施工临时用电、脚手架搭设与拆除、基坑边坡支护、摸板支撑工程、塔吊、门井吊、施工电梯安装拆除等五项安全技术施工方案。
4、建设工程意外伤害保险费缴纳凭据复印件（查验原件）。
本表一式五份。
一份由建筑质量安全监管部门存档；一份由建设单位交施工许可证发放部门，领取施工许可证；一份由施工单位存档；一份由监理单位存档；一份由建设单位存档。
建设工程安全措施备案凭证
工程概况
施工单位项目部管理人员
施工组织设计及专项安全方案
建筑工程开工安全生产条件审查表
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、质安监站各执一份。
工程质量安全保证体系审查表。
(湖北省)建设工程项目安全施工措施备案审查申报表
备案申报时间：
类别
措施审查资料内容
审查情况
建设单位应提供如下资料
工程管理人员名册
工程项目施工过程中的安全分析报告
设计单位对安全施工提出的要求和建议
施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划及已支付费用证明
向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明
核对人：
年月日
说明：1上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；
2上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；
3.工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交；
4.关于危险性较大的分部分项工程范围及相关要求参建质【2009】87号文；
⑥建筑幕墙安装工程；钢结构、网架和索膜结构安装工程；人工挖扩孔桩工程；地下暗挖、顶管及水下作业工程；预应力工程；采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
⑦拆除、爆破工程
其它需要提交的资料
1、施工队伍为施工项目内所有从业人员办理的工伤保险凭证及与市建筑业协会约定的保险机构出具的建筑工程意外伤害保险凭证；
建设单位应提供的监理单位资料
资质证书
专业安全监理人员配备情况及相应资质证书
安全生产监理规划或实施细则
建设单位应提
供的施工单位
（项目部）资
料
工程中标通知书
安全生产许可生产管理机构
项目负责人、安全管理人员配备情况及上岗证和安全生产考核合格证书
起重机械及其它建筑机械设备清单
④起重吊装及安装拆卸工程：采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程；采用起重机械进行安装的工程；起重机械设备自身的安装、拆卸。塔吊、施工升降机、物料提升机等
建设工程质量安全监督备案申报表
一建设工程质量安全监督备案申报表监督备案号：建设工程质量安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：常州市新北区建设工程质量安全监督站制申报说明一、申报程序1、建设单位到区行政服务中心建设局窗口领取本表，按要求填报。
2、建设单位按单位工程一式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。
在领取施工许可证或开工报告前办理完质量安全监督注册手续。
3、办理质量安全监督注册备案时，所提交的申报资料须装订成册，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。
4、按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程安监费。
5、质量安全监督站审查建设单位提供的质量安全监督注册备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
6、质量安全监督站办理工程质量安全监督注册备案后5日内发出《建设工程质量安全监督通知书》。
二、填报说明1、建设单位应如实逐项填写本表，建设、监理、施工单位对报送的质量安全监督注册备案资料的真实性、有效性及是否具备质量安全监督注册备案条件审核确认，签署意见并加盖单位法人章。
各质量安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
3、结构类型为：框架、框架-抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。
4、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）复合地基等。
5、基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。
6、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、装饰装修、已竣工等。
7、办理监督手续时如果工程已经开工，应如实将工程的形象进度在“申报需说明的”情况一栏中写清楚。
8、“建设各方责任主体基本情况登记表”要认真、准确、清楚地填写。
“施工单位”栏若有总包单位，除填写总包单位外，还应填写各分包单位；若无总包单位，应填写各承包单位。
江苏省建设工程安全监督备案申请表(最新版附全套资料)
监督备案号:项目编码：江苏省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：(盖章）申报日期:江苏省建筑安全监督总站监制申报说明1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表.2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续;资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。
5、工程类型:建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表,各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。
1-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程,按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定,现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）:联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设单位安全生产承诺书本单位郑重声明：在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系,落实各项安全生产管理措施,工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任.单位法定代表人授权为本工程建设项目负责人。
福建省房屋建筑与市政基础设施工程安全施工措施备案表
备案号：福建省房屋建筑与市政基础设施工程安全施工措施备案表福建省建设厅填表说明1、本表一式六份：建设单位、设计单位、监理单位、施工单位各一份,备案机关及安全监督机构存档各一份。
2、建设单位提供的安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖审批及相关单位公章。
3、“建设工程施工措施”审查情况一栏应填写“经审查符合要求”或“不符合要求"。
4、备案机关意见一栏应填写“同意备案”或“不予备案,申请材料退回”。
工程基本情况执业人员资格情况附件2福建省房屋建筑与市政基础设施工程安全文明施工措施费用支付计划书本单位建设开发的工程现场“三通一平”，场区主要道路硬化处理，现场围墙和大门、洗车台，现场办公区、生活区、临时设施等均按规定要求施工、设置.施工安全必须达到《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99)合格要求,并争创（市级、省级)文明工地。
本工程不采用国家禁止使用的技术、工艺、材料、设备，积极推广使用“四新”技术.根据建设部《建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理规定》（建办[2005]8号文）、《福建省建筑安装工程安全文明施工措施费用管理办法》(闽建建［2004]38号文)和《福建省房屋建筑和市政基础设施工程施工招投标采用经评审的最低投标价中标法规定（试行)》(闽建筑[2005]69号）的要求,特制定本工程项目环境保护费、文明施工费、安全施工费及临时设施费（简称安全文明施工措施费用）支付计划书，具体内容如下：一、工程概况：1、工程项目名称：2、施工单位：3、工程施工合同造价: 万元。
二、支付安全文明施工措施费用金额安全文明施工措施费用：（万元），占工程合同造价比例：%.三、支付安全文明施工措施费用计划：依据建设部建办［2005]8号文件和省厅闽建建[2004]38号文的要求，结合本工程特点，经与相关单位协商（分阶段支付安全文明施工措施费用应满足工程的需要)，本工程安全文明施工措施费用支付计划如下：1、工程开工前，支付安全文明施工措施费用的%；2、基础完工时，支付安全文明施工措施费用的％;3、主体完工时,支付安全文明施工措施费用的%;4、装修工程开始前，全部支付完毕。
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建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案审查单位: 备案审查时间:
工程名称工程地址
工程(结构)工程概况工程造价建筑面积层次类型
计划开工日期计划竣工日期
法定代表人电话建设单位项目负责人电话
经办人电话
法定代表人电话
项目总监电话监理单位项目安全负责人电话
资质等级证书编号
法定代表人电话施工单位项目经理电话
证书编号资质等级
审查情况类别措施审查资料内容
工程管理人员名册
工程项目施工过程中的安全分析报告建设单位设计单位对安全施工提出的要求和建议应提供
施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划如下资料
向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的
证明
资质证书建设单位应提
专业安全监理人员配备情况及相应资质证书供的监理单位
资料安全生产监理规划或实施细则
安全生产许可证
各部门及人员安全生产责任制
安安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度全安全生产教育培训制度生建安全生产检查及隐患整改制度产设
责单安全生产事故报告、调查及处理制度位任安全技术交底制度应制提施工组织设计和专项安全技术方案审批制度度供安全奖罚制度和的安结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案施
全工特种设备安全管理规定单生
设置安全警示标志的管理规定位产
资保消防安全管理规定料证安全管理组织机构
体项目经理、安全员执业资格、上岗证系
项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书
特种作业人员名单及证件
脚手架工程
起重吊装工程
危塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、险使用、拆除
性悬挑式卸料平台
较模板工程
大临时施工用电
工“三宝”、“四口”防护
建筑幕墙的安装施工程
预应力结构张拉施工安建
隧道工程施工全设
桥梁工程施工(含架桥) 单专
位特种设备施工项
应网架和索膜结构施工施提6m以上的边坡施工工供大江、大河的导流、截流施工方的港口工程、航道工程案施采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行工政许可，尚无技术标准的施工单论证审查报告位
须论深基坑工程资
证的料地下暗挖工程危险高大模板工程性较 30m及以上高空作业的工程大分
大江、大河中深水作业的工程部分
项工城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程
程安附着式升降脚手架工程及滑模全专多台塔式起重机交叉作业的项施
建筑邻近的构筑物在工作半径内的工方起重案外输电线路达不到安全距离的机械城市主要通道在工作半径范围内通过的现施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况场安全
防护抽施工现场安全防护情况查
建设单位意见: 总监理工程师意见: 施工单位意见: (盖章) (盖章) (盖章) 项目负责人: 总监: 项目经理:
年月日年月日年月日安全监督机构备案审查意见:
备案审查人:
年月日注:1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。
参建各方对审查结果审核签字。
2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。
3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还。
4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。