【护理课件】 山东省护理文书书写格式及基本要求

危重护理记录单—修改方法Ⅱ
书写过程中若出现错误的修改方法： ➢ 如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨
水笔画两条横线（修改符）后继续书写。 如：呼西 呼吸急促 ➢ 如本人书写完毕后发现错误，自己在 错误处使用蓝黑墨水笔画修改符 后，在错误处上方写上修改字词， 并在修改处下方标明时间。 如： 呼吸
患者因特殊检查或其他原因而未按时测量体温、 脉搏、呼吸时，需补测并绘制在相应时间格内。
体 温 单：手术天数的填写（三）
手术当日用红笔在体温单的相应时间内填 写“手术”，手术后的天数当天写为0（不 可在写手术），术后手术日数连续填写14 天，如在14天内又做手术，则第二次手术 日数作为分子，第一次手术日数作为分母 填写，连续记录至末次手术后的第14天例 如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天内做 了三次手术，术后第三天又做了第四次手 术记录方式是：
1／1∕1、 2／2／2、 3／3／3（4）、 1／4／4／4、……14／13／13／13.
体温单：体温测量频次（四）
常规体温每日15：00测试一次。 新入院病人即时测量体温一次并记录，当日手术者7：
00、 19：00各加试一次；术后3天内每天常规测二次 体温（ 7：00 、 15：00 ）根据病人的情况可多测但 不可少于2次的测量，手术3天后体温正常者改常规测 试。（但现在手术科室术后测2次至出院也可以。） 发热病人体温在≧37.5 ℃者，每4小时测一次（7、11、 15、19、23、3），38 ℃之下者，23：00（晚11点） 和晨3：00酌情免测。体温正常后连测三次（时间顺延 4小时一次），再改常规测试。
体温单（七）
脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示， 脉率以红“ ●”表示 ，并分别连线，两曲线 之间用红实斜线填满构成图像。
大便记录:用蓝笔记录24小时内的大便次数， 入院当日即填写（在家大便也算)。用﹡表示
大便失禁，用☆表示有假肛， ﹡ ／E表示灌
肠后大便次数多，1／E表示灌肠后大便次数为 1次； 11/E为自行排便一次，灌肠后又排便一 次。2次灌肛后表示2Ｅ.
转科时转出不用写，由接收科室将“转入” 写在转入的相应时间格内， 与前面的体温、脉搏等相连。
体温单：患者外出的处理（二）
“外出”的说明：患者因特殊情况必须外出者， 须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上， （如无医嘱也要记录在交班报告上）外出期间 不测体温、脉搏、呼吸，作空项处理，返院前 后体温不再相连，但在护理交班报告本上作说 明（体温单上取消请假、外出、回家的时间).
山东省护理文书书写格式及 基本要求
根据山东省护理病历书写基本规范 〔2010版〕
医疗机构病历管理制度
严格病例管理：禁止任何人涂改、伪造、隐匿、 销毁、抢夺、窃取病历。(如有患者抢夺病历 可报110处理）
病历复复印病历资料。（医务科管理严格）
护理文书的组成
分两部分：（一种存放一种不存放，共6项内 容)
1.◆ 存放在住院大病历内的护理文书：(4项) 体温单 医嘱单（医护） 危重患者护理记录单 手术清点记录单
——护理文书组成
2. ◆不存放在住院大病历内的护理文书：(2项） 护理日夜交班报告（科内保存1年） 体温记录本（科内保存2年）
护理文书书写的一般要求（分5项 内容）
版面字迹的要求 书写完成时间的要求 眉栏、项目填写的要求 规范署名的要求 修改符的使用要求
体 温 单：项目填写（一）
眉栏项目均用蓝黑钢笔或碳素墨水笔填写,不得漏项，均使用正楷字体。 （工整清晰即可）
“日期”栏每一页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填 日。在本页中跨月者，写月、日；跨年者，写年、月、日。年、月、日 中间用 “、”连接。注：不足1个月写天数，不足1岁写月份。
体温单：物理降温（五）
体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（ ≥2.0℃ ）需复试，并在 体温符号(×)的右上角用红笔画复试符号“√”（骤然上升是指相 邻2次体温而言，不受时间的限制）
物理降温半小时后加试体温。 体温下降时用红‘○’表示，并用红色虚线与降温前的体温相连； 体温上升时，用蓝黑色水笔将“×”绘制在两竖格之间的竖线上，
下次体温与上升的体温相连，多次降温无效者，记录在体温记录 本中。 体温不升者在35℃横线下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写体温 “不升”，不与下次测试的体温相连，但脉搏与呼吸照常记录。 （原则：生命体征是不可分割的）
体 温 单：呼吸、血压、体重（六）
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下 错开填写在相应时间纵列内。使用呼吸机者用®上下错开填 写。
危重护理记录—书写的基本要求Ⅰ
使用蓝黑笔记录。 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通
顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。 书写使用中文，通用的外文缩写和无正式
中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 书写日期和时间及词句中的数字一律用阿 拉伯数字书写。时间用24小时制，十位制 记录，如：2011-02-11 13:05
血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量（护理常规是 指每天测一次体温、脉搏、呼吸，血压每周测一次），每周 至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院 期间因病情不能测体重时，用“平车” 或“卧床”表示。
总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7： 00）填写于该栏目的相应格内。“﹡”米字为大、小便失禁。 出、入量每24小时记录一次。（如病人昨天下午3点入院到第 二天7点就总结这一时间段的出入量，再从第二天的早晨7:00 到明晨7:00整24小时总结一次即可）
40度以上相应格内用红笔纵向顶42度格填写入院、分娩、手术、转入、 出院、死亡等项目(转出、请假、外出），除死亡时间外其它项目都按要 求一字一格，竖破折号占用2个小格，手术不写时间（以医嘱时间为准）， “手术”写在去手术室的时间格内，其它项目均写时间，要求具体到分。 停手术时在“手术”下画一竖线（占两格）写 “停”字，体温单下面手 术后天数不写“停手术”。死亡时间应当以“死亡于x 时x分”的中文方 式表述。时间按24小时制,精确到分钟,如:”8时30分”（用阿拉伯数字表 示）