急慢性咳嗽诊疗指南

二 .咳嗽的接诊要点
2．体格检查：
包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部、心脏等，仔细检查双肺呼吸 音及有无哮鸣音、湿哕音和爆裂音，也应注意有无心界扩大、早搏、 器质性杂音等心脏体征。
1. 多数慢性咳嗽患者无异常体征。 2. 闻及呼气期哮鸣音时，提示哮喘。 3. 闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心型肺癌或支气管结核。 4. 肺底闻及Velcro哕音，应考虑间质性肺疾病。 5. 肥胖体形者应注意睡眠呼吸暂停(OSA)或胃食管反流性咳嗽的可能
以上人群尽早（发病48 小时内）给予抗病毒药物治疗
2.流感*
（一）出现以下情况之一者为重症病例
1.持续高热＞3 天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或 胸痛； 2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 5.合并肺炎； 6.原有基础疾病明显加重。
2.流感
并发症： 1.肺炎 2.神经系统损伤 3.心肌细胞损伤 4.肌炎 5.脓毒性休克
2.流感 并发症
1.肺炎： 为最常见的并发症，可为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合
性肺炎。 常表现为：流感起病后2-4天病情进一步加 重，或在流感恢复期后病情反而
加重，出现高热、剧烈咳嗽、 脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。 外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，细菌感染以肺炎链球菌、金黄色
2.流感*
（二）出现以下情况之一者为危重病例
1.呼吸衰竭； 2.急性坏死性脑病； 3.脓毒性休克； 4.多脏器功能不全； 5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
2.流感*
治疗： 1.尽早隔离 2.特殊人群、重症、危重患者立即住院治疗 3.尽早抗病毒治疗：最好在发病48 h 内。 4.一般治疗：多饮水，休息，通风，清淡饮食。 5.对症治疗：退热、止咳、吸氧等，重症患者治疗原发病，防治并发症，必要 时给予抗感染、抗休克、相应脏器保护等治疗。
（2）病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检 测的敏 感性低于核酸 检测，结果应结合 患者流行病史和临床症状综合考虑。
（3）血清学检测：检测流感病毒特异性IgM 和IgG 抗 体水平。动态检测的IgG 抗体水平恢复期比急性期有4 倍或 以上升高有回顾性诊断意义。
（4）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节，流 感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检 测阴性的患者建议也作病毒分离。
三、急性咳嗽诊疗
1.普通感冒
治疗：对症治疗为主 ①鼻塞、流涕、打喷嚏、一般咳嗽：减充血剂+抗组胺药
②伴有较剧烈咳嗽：减充血剂+抗组胺药+镇咳药的复合制剂 （如复方愈创木酚磺酸钾、复方福尔可定等）
③咽痛、全身症状（发热、头痛、全身酸痛）：解热镇痛药
④中医中药有一定的效果，但缺乏高质量的临床研究数据
⑤不推荐使用抗生素
金刚烷胺和金刚乙胺：仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感 病毒对其耐药，不建议使用。
2.流感*
（一）疫苗接种 接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低 接种者罹患流感和 发生严重并发症的风险。推荐老年人、儿 童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流 感高危人群，应该每 年优先接种流感疫苗。 （二）药物预防 药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或 接种疫苗后尚未获 得免疫能力的重症流感高危人群的紧急 临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米 韦等。
2.流感
特殊人群的流感治疗： 1.年龄＜5 岁的儿童（年龄＜2 岁更易发生严重并发症）； 2.年龄≥65 岁的老年人； 3.肥胖者（BMI>30） 4.妊娠期妇女。 5.伴有以下临床疾病者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高 血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神 经系统及神经肌肉疾 病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染等致免疫功能低下)；
性肾损伤等。
5.脓毒性休克 表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。
2.流感*
诊断 ： （一）临床诊断病例
出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除 其他引起流感样症状的疾病。 （二）确定诊断病例
有流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性： 1.流感病毒核酸检测阳性 2.流感病毒分离培养阳性 3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升 高
• 常见病因： PIC 感染后咳嗽 CVA 咳嗽变异性哮喘 EB 嗜酸粒细胞性支气管炎 UACS 胃食管反流性咳嗽
2.流感
影像学表现 ：并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多 叶段渗 出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性 病变或实变，个别病例 可见胸腔积液。 儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见， 易出现 过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大 融合，可出现气胸、纵 隔气肿等征象。
常见病因：普通感冒、流感、急性气管-支气管炎。
三、急性咳嗽诊疗
1.普通感冒 2.流感* 3.急性气管-支气管炎
三、急性咳嗽诊疗
1.普通感冒 主要病因：病毒感染。 临床表现：上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激
感或不适、咳嗽，可伴发热，全身症状少见。 咳嗽机制：常与鼻后滴流有关。 诊断：主要依靠病史与体格检查。
吸烟史、职业或环境刺激暴露史
药物史（如ACEI类药物）
有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能。
二 .咳嗽的接诊要点
诊断公式：
干咳 → 非感染性咳嗽 湿咳，痰量多、脓性痰 → 呼吸道感染性疾病 夜间咳嗽 → 咳嗽变异型哮喘 ？ 鼻塞流涕+喷嚏+鼻后滴流感+咽后黏液附着 → 上气道咳嗽 反酸嗳气+胸骨后烧灼感+餐后咳嗽加重→ 胃食管反流性咳嗽 咳白色黏液痰，冬、春季咳嗽为主 → 慢性支气管炎 有过敏性疾病史和家族史 → 过敏性鼻炎？支气管哮喘(哮喘)相关的咳嗽？ 痰中带血或咳血 → 结核？支气管扩张？肺癌？
3.急性气管-支气管炎
• 治疗：
① 咳嗽剧烈 → 镇咳剂 ② 有痰而不易咳出者 → 祛痰剂或黏痰溶解剂 ③ 咳黄脓痰 /白细胞↑ → 考虑细菌感染，经验性给予抗生素治疗（如β内酰胺类、 喹喏酮类） ④ 目前仍没有高质量证据证实中草药对于治疗急性支气管炎的有效性和安全性。
二、亚急性咳嗽的诊断与治疗
2.流感*
流感病毒属于正粘病毒科，为RNA 病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、 丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2 亚型 及乙 型流感病毒中的Victoria 和Yamagata 系。
流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感，对紫外线和热敏感，56℃条 件下30 分钟可灭活。
咳嗽的诊治与常用药物
提纲目录
一 .咳嗽的定义与分类 二 .咳嗽的接诊要点 三 .常见咳嗽病因诊疗 四 .急性咳嗽诊疗 五 .亚急性咳嗽诊疗 六 .慢性咳嗽诊疗 七 .治疗咳嗽的常用药物
一 .咳嗽的定义及分类
定义：咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。
■ 频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。 ■ 慢性咳嗽可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉骨骼等系统并发症，如尿失禁、晕厥、失眠、焦虑等。
3.急性气管-支气管炎
临床表现： 起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌 感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管炎常呈自限性，全身症状可在数天内消 失，但咳嗽、咳痰一般持续2—3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。 体格检查双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性哕音。
3.急性气管-支气管炎
2.流感*
（三）一般预防措施 增强体质和免疫力； 勤洗手； 保持环境清洁、通风； 减少到人群密集场所活动，避免 接触呼吸道感染患者； 咳嗽或 打喷嚏时，用纸巾、毛巾等遮住口鼻，勤洗手，尽避免触摸眼睛、口鼻； 出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医。
3.急性气管-支气管炎
定义： 急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急 性炎症。病毒感染是最常见的病因，鼻病毒和流感病毒多见，少部分可由细菌 引起。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。大部分患者呈自限性。婴幼 儿和年老体弱者有可能发展为迁延性支气管炎。
三、急性咳嗽诊疗
2.流感 流行性感冒是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。起病急，虽然大多为 自限性，但部分可出现肺炎等并发症，发展至重症流感，少数重症病例病情进展 快，因急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 或多脏器衰竭而死亡。 重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾 病者等高危人 群，亦可发生在一般人群。
诊断与鉴别诊断： 主要依据临床表现，通常无需进行病毒培养、血清学检测或痰液检查。咳嗽持 续3周以内，伴或不伴咳痰，根据临床症状和(或)影像学检查排除感冒、肺炎、 哮喘、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重后，应考虑急性支气管炎诊断。 心率≤100次／min、呼吸频率≤24、体温≤38 cc且胸部无异常体征者肺炎可能性 小。
葡 萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。
2.神经系统损伤 包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰- 巴雷综合征（Guillain-
Barre syndrome）等。
2.流感 并发症
3.心脏损伤 不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激 酶升高、心电图
异常，重症病例可出现心力衰竭。
4.肌炎和横纹肌溶解 肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急
对用药过程中无效或病情加重 的患者，要注意是否出现耐药。
2.流感*
扎那米韦：适用于于成人及7 岁以上青少年，用 法：每日2 次，间隔12小时； 每次10mg （分两次吸入）。 但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。
帕拉米韦： 成人用量为300～600mg，小于30d 新 生儿6mg/kg，31-90d 婴儿8mg/kg， 91d-17岁儿童10mg/kg, 静脉滴注，每日1次，1～5 天，重症病例疗程可 适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。