骨肉瘤保肢与截肢

美 国哈 佛 大 学 医学 院麻 省 总 医院教 授 访 沪及 学 术 交 流会 ， 于 ２１ 年 ９月 ２ ０１ １日在 上 海 交通 大 学 附属 第 六 人 民 医 院教 学楼 报 告 厅 隆 重 召开 。麻 省 总 医院 骨 肿 瘤 科 主 任 Ｆａｃ ． ｒｉ ｋ在 会 ｒ ｉ ＪＨｏｎ ｅ ｎｓ ｃ 上 作 了“ 肉瘤保 肢 与截 肢” 骨 的专题 报 告 。受上 海 交通 大 学 附属 第 六人 民 医院创 伤 骨科 临床 医 学 中心 主任 曾炳 芳 教 授 的 委托 ， 并征
表 １ 骨 肉瘤 患 者截 肢治 疗 和保肢 治疗 特 点
手术 简 单 并 发症 少 术 后恢 复期 短 很少 二 次手 术 没有 活 动 限制 很少 局 部复 发 手术 复 杂 并 发症 多 术后 恢 复期 长 生存 者 需行 多 次手 术 有活 动 限制 ８ ％～ １ 局 部 复发 率 ６
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国 际骨 科 学 杂 志
２１ ０ ２年 ３月 第 ３ ３卷
第 ２期
］ｔ ｒｈ ｐ ｎ Ｏ ｔｏ ，Ｍａｃ ５ ０ ２ Ｊ ｒｈ２ ，２ １ ，Ｖｏ．３ ，Ｎｏ ２ １ ３ ．
骨 肉瘤保肢与截肢
朱 忠胜 张春林
ＤＯＩ １ ． ９ ９ ｊｉ ｎ １ ７ —０ ３ ２ １ ． ２ ０ ５ ：０ ３ ６ ／．ｓ ． ６ ３７ ８ ． ０ ２ ０ ． １ ｓ
（ 由肿瘤性成骨和破骨活动 中外骨膜反 应性增 生引起 ， 增 生速度不 同及 增 生后 再破 坏 可形 成 多种 形态 的骨 膜 反
表面高度恶性骨肉瘤为 ６ ～７ 。 ０／ ０ ９ ６ ２ 骨 肉瘤治疗演变 骨 肉瘤治疗已 由早期 全部截 肢处 理 ， 演变 为如今 以 保肢治疗为主 ， ５ 而 年生存率也由 ３ ０年前 的 ２ 提高到 ０ 现今 的 ６ ～７ 。骨 肉瘤 治疗理念 的发展 和治疗预后 ０ ０ 的改善 ， 得益 于多药 联合 化疗 、 放疗 、 影像诊 断技 术 和人 工假体设计技术的进步。 目前用 于骨肉瘤化疗 的一线药 物， 主要为阿霉素 （ Ｄ 、 铂 （ Ｉ ） 大剂 量 甲氨 喋 呤 Ａ Ｍ）顺 Ｄ） 、 Ｐ （ Ｘ 和异环磷酰胺 （ Ｏ） ＭＴ ） Ｉ 。化疗方案 为术前进行 １ Ｆ ～２ 个周期 的 删 ＋Ｄ Ｐ＋ＭＴ Ｄ Ｘ＋Ｉ Ｏ化疗 ， Ｆ 根据化疗敏感 性及血管神经 、 软组织 受 累程度 决定 手术 方案 。术 后 给 予５ 个周期化疗 ， 如术前化疗不 敏感 ， 术后可加 大剂量 强 度或加用二线药物 ， 如紫杉 醇 、 托泊苷 （ １ ）血 管 内 依 ６、 皮生长因子 （ Ⅵ Ｆ 拮抗 剂等 。放射 治疗仅 作 为局部 姑 ） 息治疗 的一种方 法 ， 对某些 特殊 的病 变 区如头 面部或 脊 柱， 或保肢术后复 发患者 拒绝 截肢或无 法再 次手 术 的部 位， 可行质子 、 光子或碳离子放疗 。
＞９ ， ０ 骨膜性骨 肉瘤为＞９ ， ０ 皮质旁骨 肉瘤为＞ ７ ， ０ ｏ ５
１ 骨 肉瘤 一 般 特 征
骨肉瘤是在儿童和青少年 中占首位的原发性恶性骨 肿瘤 。美 国每年有近 ３０ ０ ０例恶性骨肿瘤新 发病例 ， 占 约 所有新发 恶性肿瘤 的 １ 。骨 肉瘤 主要 发生在 长骨 的干 骺端 ， 其 是 股 骨 远 端 、 骨 近 端 和 肱 骨 近 端 ， 别 占 尤 胫 分 ３ 、０ ３ ２ 和 ８ 。按 照 Ｅ ｎｋｎ ｎ ｅｉｇ骨与 软组 织肿瘤 外 科 分期 ， 多数骨 肉瘤在 诊断 时即为ｌ 大 Ｉ Ｂ期或 Ⅲ期 。根据 骨 肿瘤性质 ， 推荐采用相应的手术切 除范 围： ①对 良性 骨肿 瘤， 行囊 内切 除术 ； 对 良性 骨与 软组织 肿瘤 、 成 功 的 ② 经 术前辅助治 疗 的 肉瘤 ， 可行 包 膜 外切 除 术 ； 对复 发 的 ③ Ｅ ｎ ｋ ｇ［期骨 肉瘤 、 或无辅 助治 疗 的大多数 骨 肉瘤 ｎ ｅｉ １ ｎ Ｉ 有 推荐行广泛切除术 （ 超过 瘤体边 缘 ２ｃ ； ｍ） ④对复发 的骨 肉瘤 、 局部条件差或较大 的骨 肉瘤 ， 荐行根治性切 除术 推 （ 截肢）对伴有病理性 骨折 的骨 肉瘤 是否 行根 治性 切除 ； 术， 现仍存有争议 。 骨 肉瘤 的临床 表 现为 疼痛 伴或 不 伴有 可触 及 的肿 块， 发病初期仅有 局部 疼痛 ， 时轻 时重 ， 终变 成持 续性 最 疼痛 ， 夜间明显 。体检 可触及 局限性压 痛的肿块 ， 可表现 为局部红肿 ， 皮温增高 ， 毛细血管扩张 ， 关节 活动受 限 。Ｘ 线 片上表现为长 骨干骺 端偏 心性溶 骨或 成骨性 ， 或既有 溶骨、 成骨 改变 的骨破 坏 ， 伴有 不 同程 度 的骨 膜 反应 又
少有 肢体 能够 得到保 留。直 至 １８ ９５年新辅 助 化疗 的 出 现和保肢手术 的发 展 ， 患者 生存率 和保 肢率得 到很 大提 高。１８ ９５年以来出现 了更 多化疗 药物 ， 多采 用更 高手 更 术技术 的外科 医师瘤 患者 均非 常 积极 地施 行 保肢 治 疗， 对低龄患者甚至低 于 ８岁 的患儿 亦 行保肢 治 疗 。然 而假体重建受到假 体使 用寿 命 的限制 ， 够长期 生存 患 能 者 的假体终究会 失效 ， 且假 体重 建 的后期 效果 比早期 效
果要差 。
５ 关节旋转成 形术 关节旋转成形术是指股骨下端下肢部 分节段截除后 ， 利用功 能 良好 的小腿上移旋 转 １０ 进行融合 的手术 方 ８。 再 法， 即利用踝关节的背屈和跖屈代 替膝关 节功能。该术式 现在可应用于髋关节和股骨近端、 膝关节和股骨远端及膝
骨 肉瘤患者生存率 得到很 大提 高 ， 使得 更多 患者愿 意选择保肢治疗 。多 中心 临床研究 显 示 ， 肉瘤保 肢 治 骨 疗和截肢治 疗 患者 ５年 生存 率 之差 异无 明显 统计 学 意 义 ， 肉瘤患者保 肢治疗 和 截肢治 疗 的预后 与肢体 局部 骨 复发无明显相关 性 ， 与其有 无肺 部 转移相 关 。在 较 长 而 生存期前 提下能够保 留肢体 ， 患者 对此心理 接受程度 高 ， 社会认知 度高 ， 能够 很好地 投入 生活 、 动 、 习和 工作 运 学 中， 能够达到与正常人一样 的生 活状 态 ， 即所谓 心理和生 理 治愈状态 。 然而保肢治疗 存在较 大风 险和并 发症 发生 率 ， 要 需 投入很大精力 、 医疗经费 ， 要术后康 复配套措 施 。保 肢 需 手术难度大 ， 局部复发 率 高。人 工 假体 置换 手术 存在 一 定 的感染风险 ， 一旦感染其 后果将是灾 难性 的， 导致 切 会 口皮瓣坏死 、 假体外露 ， 往往需 要截肢 解脱 。人工假体 重 建也受到假体使 用寿命 的 限制 ， 能够 长期生 存患 者 的假 体最终会失效 （ 磨损 、 位 、 脱 断裂 、 松动 ）需要 再次行假 体 ， 翻修手术 ； 不容 忽视 的是假体 周 围骨折 等并发症 ， 对其 处 理将很棘手 ； 假体重 建 的后期 效果 比早期 效果 要差 。使 用 同种异体骨进行 肿瘤 切 除后 功 能重建 ， 存在 诸多并 也 发症 ， 一项 １３ 例 同种异 体骨重建患 者研究显 示假体周 ２０ 围骨折发生率为 １ ， 骨不愈合发生率为 １ ， ９ 植 ７ 感染发 生率为 １ ％， １ 关节不 稳 发生率 为 ６ 。瘤 段灭 活再 植重 建 同样有 比截肢术更多 的并发 症 ， 如肿瘤复发 、 活瘤骨 灭 骨折 、 术后长期不能负重 、 复时间长等 。 康 随着康复医学和假肢 技术 的发展 ， 目前假 肢 已能达 到 良好 的功能要求 ， 其 是下 肢假 肢 。由于下肢 没 有精 尤 细操作 的要求 ， 合格 的下 肢假 肢在 满足 日常生 活和 运动 方 面几乎与真肢无差异 ， 可 以非 常方便地安 装和拆 卸。 且 有一种新 的假肢 ： １ 钛钉 牢 固地 固定 在残 肢 的骨髓 将 枚 腔里 ， 假肢安装和拆 卸时 只要将 假 肢顶端 与钛钉 尾 端进 行简单拼接 即可 。因此 ， 于好 发 于膝关 节 的骨 肉瘤 患 对 者来说 ， 截肢后安装一个合适 假肢 ， 只要不存 在心理 方面 问题 ， 均能很好 地生活 和工作 。 因此 ， 目前在骨 肉瘤保 肢治 疗过 程 中遇到 了前所 未 有的挑战 。需要 告知患 者 、 家长 ， 以及 护士 、 级保 健 医 初 生、 儿科 医生 、 科 医生 、 外 儿童 和成人 肿瘤 医 生有关 保 肢 治疗 的好处与风 险， 定保 肢治疗 方案 是要 充分结 合 每 制 例患者 的个体情况 。现就截肢与保肢 治疗 的特 点总结如
３ 保肢 治 疗 发 展
应）有时可见到软组织 肿胀影 。常见 的骨膜反应表现 为 ， Ｃ ｄ ａ 三角 、 ｏｍ ｎ 日光 放射 现 象 、 皮样 改 变 及 骨膜 增 厚 。 葱 Ｃ Ｔ扫描 可更好地显示骨质破坏范 围、 软组织受 累范围及 肿瘤与周 围血管 的关系 。ＭＲ 则可更清 晰地显示 肿瘤的 Ｉ 髓腔病变范 围、 跃病灶 、 跳 软组织 肿块范 围、 肿瘤 与周 围 血管的关系 ， 对术前化疗评估 、 病变 范围及治疗方 案的确 定提供可靠依据 。骨扫描在骨 肉瘤定 性或定位诊 断方面 起到一定的参考作用 ， 对肿瘤有 无其他骨 的转移 ， 是否存 在多发病变 以及有无跳跃灶的判断很有 帮助 。组织病理 学检查是骨 肉瘤 的确诊 依据 ， 理诊 断的关 键取决 于肿 病 瘤基质细胞产生的骨样基质（ 嗜酸性透明物质） 的存在 。 参 照世界卫生组织 ２ ０ ０２年骨肿瘤分类 ， 肉瘤可分 骨 为普通型骨 肉瘤 （ 括软 骨母 细胞型 、 维母 细胞型 、 包 纤 骨
国际 骨 科 学 杂 志
２１ ０ ２年 ３月 第 ３ ３卷
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为骨盆重建会增 大手术 难度 并增加 并发 症发 生率 ， 而未 行重建患者的术后 功能有 时也令人满意 。 ４ 保 肢 与截 肢 ３ ０年前没有辅助化疗 ， 肉瘤患者很少能够生存 ， 骨 更