病历质量检查总结分析2015

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病历质量控制总结

病历质量控制总结病历质量控制是医疗机构中非常重要的工作，它直接影响到医疗质量和患者的治疗效果。

为了提高病历质量，我们对过去一段时间的工作进行了总结和分析。

以下是我们的总结报告：一、病历质量现状分析在过去的一段时间内，我们对医疗机构的病历质量进行了全面的评估和分析。

通过对大量病历的审核和比对，我们发现存在以下几个问题：1. 病历内容不完整：部份病历中缺少重要的信息，如患者的主诉、既往病史、体格检查等。

这给医生的诊断和治疗带来了困扰，也影响了医疗质量。

2. 病历书写不规范：部份医生在书写病历时存在字迹潦草、语言不清晰等问题，导致病历难以辨认和理解。

这不仅增加了医务人员的工作负担，也容易引起误诊和漏诊。

3. 病历记录不许确：部份病历中存在错误的诊断、治疗方案、用药剂量等信息，这可能导致不必要的医疗风险和患者的不良反应。

4. 病历签名不规范：部份医生在签名时缺乏规范性，签名不清晰或者缺乏有效的时间戳，这给病历的真实性和可追溯性带来了困扰。

二、病历质量控制措施为了解决上述问题，我们采取了一系列的病历质量控制措施，以提高病历质量和医疗服务水平。

具体措施如下：1. 加强医生培训：通过组织病历质量培训班，提高医生对病历书写规范性和准确性的认识。

培训内容包括病历的基本要求、书写规范、常见错误及避免方法等。

2. 完善病历审核机制：建立专门的病历审核团队，对每份病历进行严格的审核和评估。

审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性等。

同时，对审核结果进行反馈和追踪，及时纠正问题。

3. 强化病历书写规范：制定病历书写规范，明确要求医生在书写病历时必须包括患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药剂量等内容。

同时，要求医生书写清晰、工整、规范，并在病历上签名并注明时间。

4. 引入电子病历系统：逐步引入电子病历系统，以取代传统的纸质病历。

电子病历系统具有数据存储、查询、统计等功能，可以提高病历的可读性和可操作性，减少错误和漏诊的风险。

病历质量检查总结分析

病历质量检查总结分析病历是医疗工作中的重要文档，不仅是医务人员记录病情和治疗过程的依据，也是医疗质量监控和评估的重要参考。

病历质量的好坏直接关系到医疗工作的准确性和安全性。

为了提高病历质量，我们进行了一次病历质量检查，并进行了总结和分析。

一、检查过程在本次病历质量检查中，我们首先对一定数量的病历进行了随机抽查，涵盖了内科、外科、妇产科等多个科室的病历。

通过仔细阅读病历内容，我们主要关注了以下几个方面：1. 病历完整性：检查病历中是否包含基本的病人信息、主诉、既往史、体格检查、诊断、治疗方案和预后等内容。

2. 病历准确性：核对病历中的记录与实际情况是否一致，是否存在错误、疏漏或模糊的描述。

3. 病历规范性：检查病历的书写格式、用词是否规范、医学术语使用是否准确。

4. 病历逻辑性：病历中的各项内容是否具有逻辑性，诊疗过程是否清晰、错漏。

通过对病历的全面检查和对比分析，我们得出了以下总结和分析结果。

二、总结分析1. 病历完整性的问题在这次质量检查中，我们发现有些病历存在一些信息缺失的情况。

有些病历中缺少了重要的病人信息，如年龄、性别、住院号等；还有些病历在记录主诉、既往史和体格检查时存在一些遗漏。

这些缺失不仅影响了病历的完整性，也给医生后续的诊疗工作带来了一定的不便。

因此，我们建议医务人员在撰写病历时要做到全面、准确地记录各项信息，确保病历的完整性。

2. 病历准确性的问题在检查的过程中，我们发现了一些病历中存在的错误、疏漏或模糊的描述。

例如，有些病历中对病情的描述不够具体，导致了医生在后续治疗过程中的判断困难；还有些病历中存在一些错误的诊断、用药或治疗记录。

这些问题的存在意味着医生在病人管理过程中可能出现不准确的操作，从而影响医疗质量。

为了改善这种情况，医务人员应该在撰写病历时要仔细审查每一项记录，确保其准确性。

3. 病历规范性的问题病历的规范性是保证病历质量的重要因素之一。

在这次质量检查中，我们发现有些病历的书写格式存在问题，用词不规范，医学术语使用不准确等情况。

2015年第二季度医疗质量分析及改进措施

2015年第二季度医疗质量检查分析及改进措施综合各科室的医疗质量问题，总结如下：一、存在问题：（一）出院病历上交归档不及时，临床路径开展不力，这是一个普遍存在的现象。

（二）抗菌药物的应用不合理。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

（三）住院病历书写中还存在的问题。

1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

（四）某些医疗管理制度还有落实不到位个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

二、整改措施：（一）积极督促出院病历在7天内归档.积极开展各科室相关的临床路径。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。

3、加强病案质量的管理。

在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

严格执行各项医院感染管理制度。

进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。

进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

病历质量审查工作总结

病历记述不完整：有病历中的行医记录不够详尽，严重影响了二次诊疗和后续医疗过程中的工作展开。
主要问题
病历内容不真实：少部分病历存在虚假病史、诊断错误等情况，严重影响了患者就诊体验和医院医疗形象。
改进措施
改进措施
对病历书写规范性要求更加严格，尤其是在字迹、文字对齐等方面。重视病历记述完整性，对行医记录进行更加详尽的描述。
病历质量审查工作总结
目录绪论主要问题改进措施结论
绪论
绪论
本次病历质量审查工作旨在对医院病历书写规范性、完整性、真实性等方面进行检验，为下一步工作提供有力的支持和保障。
本次审查共针对100份病历进行了全面的检查，对其中存在的问题进行了详细记录与汇总。
主要问题
主要问题
病历书写不规范：部分病历存在笔迹不清、字迹模糊、文字不对齐等情况，影响了信息记录的准确性和清晰度。
改进措施
对病历真实性要求更高，避免虚假病史和诊断错误的存在。
结论
结论
本次病历质量审查工作发现了存在的问题和不足，但也为下一步工作提供了重要的参考意见和建议。
医院将根据具体情况，采取相应的措施和步骤，努力提高病历质量，确保医疗服务的专业性和质量。
谢谢您的观赏聆听

检查病历年度总结(3篇)

第1篇一、引言为进一步提高我院病历质量，规范病历书写，确保医疗质量和医疗安全，医教科、质控科于1月4日对全院第三季度所有出院归档病历及部分运行病历进行了全面的质量控制检查。

现将评估总结如下：二、存在问题1. 部分病历书写不规范，存在涂改现象，如处方、病历、门诊登记表等。

2. 部分病历主诉与现病史不相符，发现新的疾病未及时补充诊断。

3. 上级医师查房记录过于简单，缺乏具体措施和疗效分析。

4. 辅助检查结果与病名不相符合，未及时请会诊。

5. 中西医鉴别诊断欠妥，缺乏严谨性。

6. 部分病历缺上级医师签字，长期医嘱、临时医嘱缺上级医师签字。

7. 电子病历管理不到位，存在错字、漏字、多字等现象。

8. 病程记录的体查不完整，对治疗无指导意义。

三、整改意见1. 加强病历书写规范培训，提高医护人员病历书写水平。

2. 严格执行主诉与现病史相符的原则，及时补充诊断。

3. 加强上级医师查房质量，确保查房记录完整、具体。

4. 及时处理辅助检查结果，对异常检查结果须及时作出处理。

5. 加强中西医鉴别诊断，提高病历的严谨性。

6. 规范病历签字制度，确保长期医嘱、临时医嘱有上级医师签字。

7. 加强电子病历管理，确保病历信息准确无误。

8. 完善病程记录，提高病程记录的完整性和指导意义。

四、总结本次病历质量评估发现了我院病历书写中存在的问题，针对这些问题，我们将采取切实有效的整改措施，进一步提高病历质量，确保医疗质量和医疗安全。

同时，也希望全体医护人员高度重视病历书写工作，共同为提高我院医疗服务水平而努力。

第2篇一、前言病历是医疗工作的重要组成部分，它记录了患者的病情、诊疗过程、治疗结果等重要信息。

为了确保病历质量，提高医疗质量，我院于本年度对全院病历进行了全面检查。

现将检查情况总结如下：二、检查背景近年来，随着医疗技术的快速发展，病历质量在医疗服务中的重要性日益凸显。

为了提高我院病历质量，确保医疗安全，我院医务科联合病案室于本年度对全院病历进行了全面检查。

病历质量方面总结范文

一、前言病历是医院医疗工作的重要组成部分，是医生对患者进行诊断、治疗和护理的重要依据。

病历质量的高低直接关系到医疗质量和医疗安全。

本年度，我院高度重视病历质量管理工作，通过加强制度建设、提高医务人员素质、强化监督检查等措施，取得了显著成效。

现将本年度病历质量管理工作总结如下：二、主要工作及成效1. 加强制度建设，规范病历书写本年度，我院进一步完善了病历管理制度，制定了《病历书写规范》、《病历质量控制标准》等文件，明确了病历书写的基本要求和质量标准。

同时，加强了对医务人员的培训，提高其病历书写意识。

2. 强化监督检查，确保病历质量我院成立了病历质量控制小组，定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈，督促整改。

对存在严重问题的病历，进行通报批评，并追究相关责任人的责任。

通过监督检查，病历质量得到了有效保障。

3. 加强医务人员培训，提高病历书写能力本年度，我院组织开展了多场病历书写培训，邀请专家授课，针对病历书写中的常见问题进行讲解，提高了医务人员的病历书写能力。

4. 优化病历管理流程，提高工作效率我院对病历管理流程进行了优化，实现了病历的电子化、网络化、智能化管理，提高了病历管理效率。

5. 落实奖惩制度，激发医务人员积极性我院对病历质量好的医务人员给予奖励，对存在严重问题的医务人员进行处罚，激发了医务人员的积极性。

三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医务人员对病历书写规范理解不透彻，存在书写不规范、内容不完整等问题。

（2）部分科室病历管理意识不强，对病历质量重视不够。

（3）病历质量控制力度有待加强。

2. 改进措施（1）加强医务人员培训，提高病历书写能力。

（2）强化科室病历管理意识，落实病历质量责任。

（3）加大病历质量控制力度，对存在问题进行严肃处理。

四、总结本年度，我院病历质量管理工作取得了显著成效，但仍存在一些问题。

在今后的工作中，我们将继续加强病历质量管理工作，不断提高病历质量，为患者提供优质、安全的医疗服务。

病历质量检查总结分析

病历质量检查总结分析病历是医疗机构进行临床医学工作的基本记录，是医务人员进行诊治工作的依据。

良好的病历质量对于临床医学工作的规范化发展和协同配合具有重要意义。

为了确保病历质量符合医疗要求，医疗机构普遍开展病历质量检查。

本文将对病历质量检查进行总结分析，旨在提高医疗机构的病历记录水平，优化病患治疗效果。

检查内容及方法病历质量检查的内容主要包括以下几个方面：病历书写规范性、信息完整性、数据准确性、医学用语的正确性等。

病历质量检查可以采取定期抽查和随机抽查相结合的方法，确保抽查的对象具有代表性。

检查发现根据病历质量检查的结果，我们发现了一些常见问题。

首先，一部分病历存在书写不规范的问题，如字迹潦草、横线未划直等。

其次，部分病历的信息不完整，如个人信息缺失、疾病史与用药史遗漏等。

此外，数据准确性也是一个存在的问题，例如实验室检查数据填写错误或缺失。

另外，医学用语的正确性也是一个需要重视的问题，一些医务人员在病历记录中使用了不规范的缩写或术语，不利于沟通与理解。

分析原因以上问题存在的原因主要与以下几个方面有关。

首先，个别医务人员对病历书写规范性的重要性认识不足，缺乏相关培训和引导。

其次，医务人员工作量大，导致时间不够充裕，影响了病历的书写质量。

另外，部分医务人员的医学知识储备不足，导致在病历中使用错误的医学用语。

改进措施为了提高病历质量，我们提出以下改进措施。

首先，加强医务人员的培训，提高其对病历书写规范性的重视度。

培训内容可以包括病历书写规范要求、信息的完整性要求、医学用语的正确使用等方面。

其次，合理分配医务人员工作量，确保他们有足够的时间来认真填写病历。

此外，医院可以建立病历质量监督小组，定期检查病历质量，并向医务人员提供改进建议和指导。

效果评估为了评估改进措施的效果，可以定期抽查病历进行质量检查。

通过与之前的检查结果对比，可以看到改进措施是否取得了预期的效果。

此外，还需要定期收集医院内部和患者的反馈意见，以全面了解改进措施的实际效果。

2015年第二季度终末病历质量检查总结分析

2015年第二季度终末病历质量检查总结分析本季度检查终末病历1824份，缺陷例数201份，缺陷比11.0%，比上季度有所上升。

主要存在共性问题如下：一、1、用笔颜色不合要求2、身份证空3、入院病情未填写4、医师手签名未签5、出院医嘱执行护士未签名与时间6、住院医师、质控护士、质控医师空二、手术科室存在问题：1、手术分级空2、手术记录手术者未签名3、外伤原因未填写或者不规范4、漏填门诊诊断5、无病情评估单或漏签名6、病理结果未及时归档7、会诊医师未签名三、非手术科室存在问题1、中毒外因未填2、出院医嘱医师未签名3、编码错误、漏编码4、漏填写门诊诊断5、皮试时间与医嘱用药时间不符6、路径表单医师未签名缺陷原因分析：一、病案书写规范培训不到位科室对低年资的医师未进行严格书写培训，也未指定带教医师认真带教，一些没有资质的医师填写首页，书写病程，以致出现书写规范的基本要求都出错。

二、信息系统不完善身份证漏填最突出科室是骨科，原因是第一时间到住院处办理入院手续，如果身份证未带未刷卡，到科室后科室完善保存不了。

三、监管不到位无论是院级质控还是科级指控都未起到约束作用，病历缺陷频发。

四、法律意识淡薄医师重视程度不够未意识到及时按规范书写病历是医师依法执业的表现，也是基本要求。

改进措施及建议：一、加强规范化培训科室定期开展病历书写培训，做到人人掌握规范。

二、加强专科培训科室定期举行多种形式的业务学习，详细介绍本科室相关疾病的特点及注意事项，使低年资医师在将来的工作中能够有的放矢。

三、加强病案质控力度院级质控应不定期进行抽查与协调，形成长效问责机制，科室改变质控理念，重视环节质控，及时发现问题及时纠正。

四、完善信息信息部门应力求把信息做完整，方便临床应用。

病案室2015年7月5日。

2015年8月终末病案质量检查反馈报告

2015年8月终末病案质量检查反馈报告
本月检查病历406份，缺陷49份，缺陷比12.1%。

主要存在问题如下：
内一科：1、住院医师空
2、医师手签名未签
3、主要诊断笼统
4、中毒外因未填
内二科：1、主要诊断不规范，未用合并编码、未表明急慢性。

2、缺病程记录
3、住院医师空
4、中毒外因未填
内三科：1、质控护士未签名
内五科：1、医师手签名未签
普外科：1、手术分级空
2、医师手签名未签
骨外科：1、住院医师空
2、医师手签名未签
妇产科：1、手术分级空
2、漏写手术名称、漏诊断
3、同意书未签名
4、医师手签名未签
五官科：1、漏填门诊诊断
2、出院医嘱护士未签名
理疗科：1、路径表单医师未签名
2、医师手签名未签
2015年9月2日。

2015年病案首页第四季度质量检查总结分析

2016年病案首页第三季度质量检查总结分析本季度检查病案首页3484份，缺陷113份，缺陷比3.24%。

比上季度有所下降，出现问题较多的是手术科室，缺陷问题较突出的是诊断部分、手术信息部分、医师签名部分，首页信息准确率96.7%。

主要缺陷如下：非手术科室：1、主要诊断不规范2、漏填门诊诊断3、中毒外因未填4、入院病情空5、住院医师空6、质控护士未签名手术科室：1、漏填手术名称2、新生儿出生体重未填、分娩结局未填3、损伤外因未填或填写不规范4、错编码、漏编码5、入院病情空6、身份证空7、质控医师空8、出生日期未填或填错原因分析：一、制度落实缺陷从检查来看，出现一些住院医师、质控护士、身份证空等缺项，说明医师未按制度流程去做，特别是三级医师负责制、手术分级制度、患者身份识别制度等核心制度执行力不够。

二、病案书写不规范疾病名称、手术名称填写不规范，主要诊断选择不正确、内容填写不全，如沸水烫伤、狗咬伤，缺少解剖部位。

疾病名称过于笼统，如心绞痛，未表明那种类型等缺陷。

三、科室培训不到位一些新入职医师、轮转医师、低年资医师科室未进行规范培训如病历书写规范培训、病案首页填写说明培训等，加之带教医师未认真带教，采取一对一，起到传、帮、带作用。

低年资医师又缺乏专科知识，操作不熟练，以致导致书写缺陷出现。

四、一级质控不到位病历回收时应该已书写完整并经由科主任、护士长、主治医师等组成的一级质控小组质控，但仍旧出现科主任、主治医师、质控护士、住院医师、门诊诊断、身份证等空项问题，所有的空项问题应该在一级质控时就解决，特别是手术科室问题最多，手术部位、手术名称、手术分级、外伤原因等填写不规范或未填，这些问题都源于一级质控不到位。

整改措施及建议：一、加强培训1、科室加强培训病历书写规范、病案首页填写说明培训2、科室专科知识培训，定期组织人员利用查房、晨会、科室内集中学习等形式讲解本科室疾病特点及注意事项，各种操作流程等3、定期申请人员到上级医院进行研修，由学成人员以点带面传播新知识、新技术。

2015年病历质量控制总结

2015年病历质控总结质控科对本年度1月至11月进行了质量检查，检查结果如下：（一）运行病历以抽查的方式，每月抽查两次，每次每位住院医师抽查2~3份，共抽查病历710份、甲级病历643份，占病历总数的90.6%，乙级病历67份，占病历总数的9.4%，无丙级病历，检查结果见下表：主要存在问题：1、医嘱、病程记录上级医师未冠签。

2、未及时书写病程记录及入院记录。

3、未严格按医院要求格式排版。

整改要求：1、各科室必须对照存在的问题认真整改。

2、对运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。

3、严格按医院要求格式书写、排版。

3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。

（二）归档病历：应归档病历4753份，已全部归档。

每月每位住院医师抽查3~5份病历，共抽查900份，甲级病历813份，占病历总数的90.3%，乙级病历87份，占病历总数的9.7%，无丙级病历，检查结果见下表：主要存在问题：1、病案首页漏填操作。

2、女性入院记录缺月经史。

3、儿科入院记录缺喂养史及生长发育史。

4、各处入院时间不一致。

5、各项数目及描述，不同地方描述不一致。

6、首次病程记录诊断依据粘贴现象严重，重点不突出。

7、病程记录中缺少对辅助检查阳性结果、病情变化及治疗效果分析记录。

8、中医病历缺少中医类描述及中医分析。

9、出院记录诊疗经过简单，带药出院无具体药名、用法用量。

10、出现大量手写医嘱。

整改要求1、各科室必须对照存在的问题认真整改。

2、完善病案首页，各项操作均需登记在病案首页。

3、病程记录需对辅助检查阳性结果、危急值、病情变化进行分析记录。

4、女性患者入院记录不能缺月经史.5、认真书病历保证病历中的各数具及描述的一致6、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多7、科室组织医护人员学习病历书写规范8、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。

9、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。

2015.2门急诊病历质量检查分析

门诊病历抽查质量分析2015年5月30日
随机抽查门急诊病历共50份
一、存在问题
1、妇科病历：阴道镜没有合理掌握检查适应症。

2、门诊外科血管瘤病历使用抗生素缺乏医技检查的相关内容。

3、签字字迹潦草问题仍存在。

二、原因分析
1、门诊病历乃存在字迹潦草现象。

缺必要辅助检查。

对病历规范书写风险认识不足。

2、抗菌药物合理使用认识不足。

三、防范与对策
1、加强病历书写基本规范培训，加强合理使用抗生素的培训与考核。

2、加强门诊及急诊培训，勤查、勤督促。

四、整改结果
1、病历书写基本规范及合理使用抗生素培训结束。

2、医疗文件已正确书写。

3、病历质量已与绩效挂钩，相关人员妇科、外科当事人每人扣50元。

病历质量评估工作总结

病历质量评估工作总结
本次病历质量评估工作旨在查找医疗机构病历记录中存在的问题，为提高病历书写规范性和准确性提供保障。

一、评估内容
本次评估主要对病历书写方面进行评估，内容包括文书规范、
逻辑性、完整性、准确性和一致性等方面。

二、评估结果
经过对医疗机构各科室病历数据的深入评估，发现存在以下问题：
1.文书规范方面：多数医生存在计量单位混淆、字迹潦草、缺
少必要的签名和日期等问题。

2.逻辑性方面：一些病历记录过于简略，存在诊断推理不严谨，病情变化未能及时反映等问题。

3.完整性方面：部分病历记录不够完整，重点检查环节记录缺失，病历简要不清等问题。

4.准确性方面：存在诊断不全、病例分类不清、药品过敏史医嘱未及时记录等问题。

5.一致性方面：部分科室病历记录中缺乏一致性，存在多次诊疗间数据不连贯的情况。

三、建议
为了提高病历记录质量，评估小组建议：
1.加强医生文书规范培训，规范计量单位使用、加强签名和时间戳等操作。

2.加强医疗机构对病历书写的管理，严格按照病史数据录入和完整性标准操作。

3.加强住院医师对病情的了解和把握，尽可能详尽记录患者的
各项病历信息。

4.结合信息化建设，优化病历记录模板，提高数据统一性和规
范性。

本次病历质量评估工作总结旨在为医疗机构提供改进病历书写
的建议，并为影响患者健康和资源利用的“问题病例”进行跟进处理，提高医院病历质量管理水平。

评估小组
XXXX年XX月XX日。

病历质量总结

第一篇、病历质量总结、分析、评价及整改措施病历质量总结上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2013年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施一、抽查病历审核情况二、病历检查缺陷审核情况归纳起来缺陷1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。

四、整改措施1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。

5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范。

7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。

医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2010年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施一、抽查病历情况二、住院病历3个工作日档病率三、病历检查缺陷情况归纳起来缺陷1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。

病历质量控制总结

2015年病历质控总结质控科对本年度1月至11月进行了质量检查，检查结果如下：（一）运行病历以抽查的方式，每月抽查两次，每次每位住院医师抽查2~3份，共抽查病历710份、甲级病历643份，占病历总数的90.6%，乙级病历67份，占病历总数的9.4%，无1、医嘱、病程记录上级医师未冠签。

2、未及时书写病程记录及入院记录。

3、未严格按医院要求格式排版。

整改要求：1、各科室必须对照存在的问题认真整改。

2、对运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。

3、严格按医院要求格式书写、排版。

3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。

（二）归档病历：应归档病历4753份，已全部归档。

每月每位住院医师抽查3~5份病历，共抽查900份，甲级病历813份，占病历总数的90.3%，乙级病历87份，占病历总数1、病案首页漏填操作。

2、女性入院记录缺月经史。

3、儿科入院记录缺喂养史及生长发育史。

4、各处入院时间不一致。

5、各项数目及描述，不同地方描述不一致。

6、首次病程记录诊断依据粘贴现象严重，重点不突出。

7、病程记录中缺少对辅助检查阳性结果、病情变化及治疗效果分析记录。

8、中医病历缺少中医类描述及中医分析。

9、出院记录诊疗经过简单，带药出院无具体药名、用法用量。

10、出现大量手写医嘱。

整改要求1、各科室必须对照存在的问题认真整改。

2、完善病案首页，各项操作均需登记在病案首页。

3、病程记录需对辅助检查阳性结果、危急值、病情变化进行分析记录。

9、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。

病历质量检查总结分析(精选5篇)

病历质量检查总结分析（精选5篇）第一篇：病历质量检查总结分析病历质量检查总结分析2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。

2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。

诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。

3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。

4、医患沟通病人及医师无签名。

5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。

6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。

7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。

8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。

9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。

质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。

这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。

2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。

3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。

改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。

2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。

避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。

下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。

上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。

3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。

病历质量总结范文

一、前言病历是医疗工作的重要组成部分，是医生对患者诊疗过程的详细记录，也是医院医疗质量的重要体现。

为进一步提高病历质量，确保医疗安全，我院对近期病历进行了全面检查，现将检查结果及改进措施总结如下。

一、检查情况1. 优点（1）病历书写规范，格式基本符合要求。

（2）病历内容完整，病情描述清晰。

（3）诊断明确，治疗方案合理。

（4）医嘱执行到位，患者病情得到有效控制。

2. 存在问题（1）部分病历书写不规范，存在错别字、语法错误等问题。

（2）部分病历内容不够完整，如病史、体格检查、辅助检查等环节描述不够详细。

（3）部分病历诊断依据不足，治疗措施与病情不符。

（4）部分病历医嘱执行不到位，患者病情未得到及时控制。

二、改进措施1. 加强病历书写培训（1）定期组织病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。

（2）邀请资深医师进行现场指导，针对实际问题进行讲解。

2. 严格执行病历规范（1）规范病历格式，确保病历内容完整、准确。

（2）加强对病历书写的监督，及时发现并纠正不规范现象。

3. 完善病历质量管理体系（1）建立病历质量考核制度，对病历质量进行定期检查。

（2）对存在问题病历进行跟踪整改，确保整改措施落实到位。

4. 强化医务人员责任意识（1）加强医务人员职业道德教育，提高医务人员责任感。

（2）对病历书写不规范、质量低下者进行严肃处理。

三、总结通过本次病历质量检查，我院发现并解决了部分病历质量问题，但仍存在一些不足。

今后，我们将继续加强病历质量管理，不断提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

同时，也希望全体医务人员高度重视病历质量，共同为提高我院医疗质量贡献力量。