2020年9月胸痛中心典型病例分析会

病例1
8月3号行冠脉造影：冠脉呈右优势型，前降支近段狭窄80%。回旋支近段狭窄 50%。处置：考虑前降支为罪犯血管，植入支架一枚。复查造影TIMI III级。
彭某\造影前.mp4 彭某\支架后.mp4
病例1
8月27号门诊复诊 肝功能：谷丙转氨酶67u/l，谷草转氨酶54u/l。 肌酐105umol/l,尿素氮5mmol/l。 血脂：低密度胆固醇1.35mmol/l。
病例3
患者，韩某，男，68岁。主诉：突发胸痛115分钟。2020.7.18号入院。 现病史：患者115分钟前（2020.7.18 13:45）突发胸痛、全身大汗，胸痛中下段为主，程 度剧烈，呈持续性闷痛，无他处放射，伴恶心，无呕吐、腹痛。14:16分至将军路卫生院。 急查心电图：窦性心动过缓（54bpm），II、III、aVF导联抬高。即刻予“阿司匹林肠溶片 0.4g、立普妥40mg”，以120送至我院急诊（15:38），即刻嚼服“替格瑞洛180mg”，复查心 电图无动态变化。胸痛无缓解，予“吗啡3mg”静推，遵家属同意后急诊启动药物溶栓（阿替 普酶50mg）。以“急性下壁心肌梗死”收住院。 既往史：有高血压病病史多年，未服药。有脑梗塞病史3年，无后遗症。否认吸烟史。 PE： BP150/80mmHg,神清，双肺呼吸音清，未闻及啰音，HR66bpm，律齐，无杂音，服 软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。 门诊检查：随机血糖14.8mmol/l。肝肾功能、电解质、心肌酶、肌钙蛋白I均正常。
病例 2
初步诊断：1.冠心病 急性ST段抬高型下壁、右室心肌梗死 Killip I级 2.高血压病3级 极高危
病例2
病例2
病例2
冠脉造影：右冠脉优势型，前降支近段狭窄70%，中段狭窄50%，回旋支 中段狭窄70%，右冠近中段狭窄50%，右冠中段完全闭塞，可见血栓影。 考虑右冠为罪犯血管。造影过程中右冠痉挛出血血压低、心率慢。植入一 枚支架。复查造影TIMI III级。
病例1 -总结
若考虑急性冠脉综合征（ACS），急诊科可迅速启动标准化治疗 （负荷量的双抗血小板聚集、他汀、硝酸酯类药物），避免病情加重。 胸痛发作及胸痛缓解时均需要动态复查心电图。尤其是STEMI，胸痛缓 解需迅速复查心电图。决定治疗策略。
STEMI需药物溶栓后再行介入治疗（疫情防控常态化时）。溶栓成 功2-24小时行介入治疗，溶栓失败需行补救PCI。NT-ACS需根据grace 评分来决定介入时机。
病例3
病例 3
初步诊断：1.冠心病 急性ST段抬高型下壁、右室心肌梗死 Killip I级 2.高血压病3级 极高危 3.糖尿病
病例 3
溶栓后患者胸痛缓解，心电图回落大于50%，考虑溶栓成功。溶 栓结束2h后行冠脉造影提示：右冠狭窄90%，前降支近段80%狭 窄、回旋支中段狭窄70%，远段狭窄90%。考虑三支病变，右冠 为此次罪犯血管，植入支架一枚。
病例2
患者，阎某，男，60岁。 主诉：突发胸痛3小时余.于2020年9月3号入院。 现病史：患者3小时余前（2020.9.3 07:30）无明显诱因开始出现胸痛，心前 区为主，呈压榨样，向后背部放射，伴大汗淋漓，无呕吐、腹痛，无咳嗽、发 热、咳血，无头晕、黑朦、晕wenku.baidu.com。含服“速效救心丸”症状无缓解。于10:35分至 我院 急诊，查心电图（十二导联）：窦性心律（HR63bpm），急性下壁心肌 梗死。即刻嚼服“阿司匹林肠溶片0.3、替格瑞洛片180mg、可定20mg”。遵家 属同意即刻启动溶栓（阿替普酶50mg）。以“急性心肌梗死“收住院。入科复查 十八导联心电图提示下壁右室心肌梗死。 既往史：有高血压病病史20年，血压控制不佳。有长期吸烟史； PE：BP136/82mmHg,神清，双肺呼吸音清，未闻及啰音，HR68bpm，律齐， 无杂音，服软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。
病例1
22:16
00:22
病例1
如入科后多次复查心肌酶升高。 考虑诊断：1.冠心病 急性非ST段抬高心肌梗死 Killip I级
2.高血压病3级 极高危 3.肾功能不全。 入科予双抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片+替格瑞洛）、稳定斑块（可定）、 抗冠脉痉挛（地尔硫卓）、抗凝（低分子肝素钙）、抑制心肌重构（厄贝沙 坦）治疗。
典型病例分析会 2020-9-16
病例1
患者，彭某，男，55岁。主诉：突发胸痛4小时。于2020年8月1号入院。 现病史：患者4小时前（2020.8.1 21:00）无明显诱因开始出现胸痛，胸骨下段为主，呈烧灼感，伴 胸闷、喉咙发紧、呼吸困难、大汗淋漓，无肢体放射痛，感恶心，无呕吐、腹痛，无咳嗽、发热、咳 血，无头晕、黑朦、晕厥。持续10-15分钟后胸痛减轻，但未完全缓解。于22:12分至我院 急诊， 22:16分钟查心电图：窦性心律，ST-T改变。8月2号凌晨00:18分再发胸痛，性质及部位同前，急查 心电图：窦性心律，急性广泛前壁心肌梗死（V2-V6导联ST段抬高）。即刻嚼服“阿司匹林肠溶片0.3、 替格瑞洛片180mg、可定20mg”。00:47分复查心电图：前壁导联ST段回落。考虑变异性心绞痛。收 住院。 既往史：有高血压病病史3个月，有胃溃疡病史；有长期吸烟史； PE：BP212/128mmHg,神清，双肺呼吸音清，未闻及啰音，HR68bpm，律齐，无杂音，服软，无压 痛及反跳痛，双下肢不肿。 辅助检查：肾功能：肌酐121umol/l，尿素氮7.2mmol/l，尿素485umol/l。床边肌钙蛋白I、肝功能、 凝血功能+D二聚体、血常规、CK、CK-MB、肌红蛋白均正常。电解质：血钾 3.3mmol/l。
阎某\右冠造影.mp4 阎某\右冠导丝通过后.mp4 阎某\右冠支架后.mp4
病例2 –总结
该患者为STEMI，急诊科启动溶栓。溶栓开始后复查心电图ST段回落， 患者胸痛症状无完全缓解。继续溶栓治疗。溶栓过程中复查心电图出现间歇 性ST段抬高。后复查冠脉造影提示冠脉完全闭塞，考虑溶栓失败。
对于所有ACS患者，尤其是胸痛持续或好转均需要立即复查心电图，心 电图需动态复查，冠脉造影是评估血管再通的直接证据。心电图、症状、酶 峰、再灌注心律失常均为间接证据。