临床技能学 (1)

1.何为蜘蛛痣、肝掌？如何检查？请简述其发生机制及临床意义？

皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌。检查方法：小动脉扩张后酷似蜘蛛，用铅笔尖压住“蜘蛛体”，“蜘蛛足”立即消失。而肝掌就是在肝病患者手掌的大、小鱼际及手指掌面、手指基部呈现的粉红色胭脂样斑点，压之退色，久者可形成紫褐色。机制：由于人体性器官分泌的雌激素，必须经过肝脏后才能使功能减弱或使活性消失。当肝脏发生病毒性肝炎、肝硬变时，对雌激素的灭活能力下降，结果造成雌激素在体内大量堆积，以致引起体内小动脉扩张。蜘蛛痣是皮肤粘膜上的小动脉扩张结果。肝掌的发生原因与蜘蛛痣一样，它主要发生在慢性肝炎及肝硬变的患者手掌上。蜘蛛痣多见于急、慢性肝炎或肝硬化患者，它们的出现常和肝功能的状态相平行。当肝功恶化时，蜘蛛痣可急剧增多；肝功好转后，此痣可由原因鲜红色变为棕黑色，继而消失。

2.左锁骨上窝淋巴结肿大有什么临床意义？

颈外侧深淋巴结中，位于锁骨下动脉和臂丛附近的称锁骨上淋巴结，食管癌和胃癌后期，癌细胞可经胸导管上行,再经左颈干逆流至左锁骨上淋巴结。左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿（胃癌、肝癌、结肠癌等）转移；

3.扁桃体肿大如何分度？

扁桃体肿大分三度：I度肿大时不超过咽腭弓；II度肿大时超过咽腭弓，介于I度和III度之间；III度肿大时达到或超过咽后壁中线.

4.甲状腺肿大如何分度？

甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。

5.气管向左侧偏移见于那些疾病？

气管左偏移可见于左侧胸膜增厚、左肺不张、右侧胸腔大量积液、纵隔内气管右侧占位性病变等疾病(检测方法：右手食指和无名指放在锁骨的胸骨端，中指放在气管上，观察两边距离是否相等) 6.语音震颤增强见于哪些情况？

语音震颤增强是指检查者触及被检查者发出语音时，声波起缘于喉部，沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起共鸣的振动增强。1、肺泡内有炎症侵润，肺组织实变使语颤传导良好。(大叶性肺炎实变期，肺阻塞) 2、接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎症侵润并于胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强。(空洞型肺结核、肺脓肿)。

7.肺下界活动度减小有什么临床意义？

正常肺下界6-8cm,肺下界活动度减小见于肺组织弹性减弱，如肺气肿等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化；及肺组织炎症和水肿。当胸腔内积液积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得

8.乳腺检查包括哪些内容？

(1)乳房形态：需检查乳房外观、大小及位置是否对称。

(2)乳房皮肤表面的情况：需检查乳房皮肤的色泽及有无水肿、皮疹、溃破、浅静脉怒张、皮肤皱褶及橘皮样改变。

(3)乳头乳晕情况：需检查乳头有无畸形、抬高、回缩、凹陷、糜烂及脱屑;乳晕颜色有否异常，

有无湿疹样改变等。

(4)乳房肿块：需检查乳房肿块的位置、形态、大小、数目、质地、表面光滑度、活动度及有无触痛等。主要通过触诊来检查。

(5）乳头溢液情况：需检查乳头有否溢液，并详查其是自行溢出还是挤压后而出、单侧还是双侧、溢液的性状如何等。

(6)区域淋巴结情况及全身情况：由于乳腺癌常易发生腋下及锁骨上区淋巴结转移，故乳房部的体

格检查应常规检查上述区域的淋巴结的大小、质地及活动度等。

9.试述正常心尖搏动的位置及范围？

心尖搏动：心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。正常心尖搏动，坐位时，心尖搏动一般位于第5 肋间左锁骨中线内0 . 5 ~1 .0cm 处，距正中线约7 . 0~9.0cm ，搏动范围直径约2 . 0 ~2 .5cm 。

10.如何鉴别第一与第二心音？其产生机制是什么？有什么临床意义？

第一心音：发生在心脏收缩期开始，音调低沉，持续时间较长(约0.15秒)。产生的原因包括心室肌的收缩，房室瓣突然关闭以及随后射血入主动脉等引起的振动。第一心音的最佳听诊部位在锁骨中线第五肋间隙或在胸骨右缘。第一心音由房室瓣和心肌收缩振动产生，可反映心室收缩强弱和房室瓣膜的机能状态，心室收缩力愈强，第一心音愈响。

第二心音：发生在心脏舒张期的开始，频率较高，持续时间较短(约0.08秒)。产生的原因是半月瓣关闭，瓣膜互相撞击以及大动脉中血液减速和室内压迅速下降引起的振动。第二心音的最佳听诊部位在第二肋间隙左侧的肺动脉瓣区和右侧的主动脉瓣区。第二心音由半月瓣关闭产生的振动造成，其强弱可反映主动脉压和肺动脉压的高低，动脉压升高，则第二心音亢进。

11.干湿罗音各有什么特点？

湿罗音：是由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音。其特点为断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，部位较恒定，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失

干啰音：是由于支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。其特点为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，吸气及呼气时均可听到，但以呼气时明显，干啰音的强度和性质易改变，在瞬间内数量可明显增减。

12.杂音产生的机制有哪些？

杂音产生的机制：正常情况下，血液在血管内流动呈层流状态，不产生声音；在血流加快、管壁异常的情况下，血流则由层流变为湍流，进而形成漩涡，撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁而产生振动，听诊时可发现杂音。发生机制有以下6种。

1）血流加速：血流速度越快，越容易产生漩涡，杂音也越响。即使没有瓣膜病变的情况下，如正常人剧烈运动后、发热、严重贫血、甲状腺功能亢进症时，血流速度加快也可出现杂音或使原有的杂音增强。

2）狭窄：瓣膜口狭窄（如二尖瓣狭窄）或大血管有狭窄处（如先天性主动脉缩窄等），或由于心脏扩大或大血管（肺动脉或主动脉）扩张所产生的瓣膜口相对狭窄，血流通过时可产生漩涡