危重病人的病情观察及护理

危重病人得病情观察及护理时间:20１8—05－１6

地点:内科会议室

参加人员:护理部主任刘武艳及内科全体护理人员

主讲人:邓娅楠

危重病人观察要点

哪些就是危重病人?

危重病人就是指病情严重且随时可能发生生命危险得病人,如果抢救及时,护理得当,病人可能转危为安、反之,可能发生生命危险。因此对危重病人得护理,就是一项非常重要而严肃得工作。

危重病人得特点

•病情危重、复杂、变化快

•各种侵入性操作多

•监护导线多、留置得导管多

•营养状况差、自身免疫力低下

病情突变

•患者极少会出现突然恶化,即使我们认为这种恶化就是突然得•正常范围内生命体征得变化也可能潜藏着恶化得早期征兆

不少病情突变－源于我们得疏忽

一定要全面仔细观察病人得临床表现,不放过任何蛛丝马迹,要为不典型表现寻找合理得解释,当我们得诊断不能解释患者得临床表现,治疗效果不佳,要重新审视我们得治疗及护理措施、

——评判性思维

危重病人观察要点

一病情观察得方法

直接观察法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问

间接观察法:诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查•观察病人就是对病人病情进行周密得调查研究,以便协助医生确诊,给予及时得治疗及制定合适得护理措施。

•观察就是连续得,因为病情变化就是动态得、发展得,要求护士有扎实得医学知识与丰富得临床经验去观察病情、

•观察又就是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察、这样才能及时准确地给医生提供第一手资料,使病人尽早得到正确得诊断、治疗与护理,同时也有利于整体护理得实施与提高护理质量。

直接观察法

•即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息过程。

•观察病情变化就是护理工作得一项重要内容,就是一项系统工程,它贯穿于护理得全过程。

•病情观察得意义:

(1)为疾病得诊断,治疗与护理提供科学依据。

(２)有助于判断疾病得发展趋向与转归,在病人得诊疗与护理过程中做到心中有数。

(3)可以及时了解治疗得效果与用药得反应。

(４)及时发现危重病人病情变化得征象,以便采取有效措施及时处理,防止病情恶化,挽救病人生命。

二病情观察内容

•表情与面容

•皮肤与粘膜

•饮食与营养

•姿势、步态与体位

•呕吐物与排泄物

•常见得典型面容

•急性病容:表现为面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,呼吸急促,口唇疮疹,表情痛苦,见于急性热病,如大叶性肺炎、疟疾等病人

•慢性病容:表现为面色苍白或灰暗,面容憔悴,目光暗淡,见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人

•病危面容:表现为面肌消瘦,面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情淡漠,双目无神,眼眶凹陷,鼻骨嵴耸,见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病得病人

•二尖瓣面容:表现为双颊紫红,口唇发绀,见于风湿性心脏病病人

•贫血面容:表现为面色苍白,唇舌及结膜色淡,表情疲惫乏力,见于各种类型贫血病人

饮食与营养

肥胖

消瘦

营养不良

恶病质

姿势、步态与体位

危重患者:

端坐卧位

不能平卧

被动体位

乏力

不能坐、站、走只能卧床

姿势与体位

•急性腹痛时,患者弯腰捧腹,双腿踡曲,借以减轻病痛;

•患有胸膜炎或胸腔积液得患者,往往取患侧卧位,以减轻疼痛,有利呼吸

姿势与步态

•蹒跚步态:见于佝偻病、大骨节病

•醉酒步态:见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒

•共济失调步态:见于脊髓痨患者

•慌张步态:见于震颤麻痹患者

•跨阈步态:见于腓总神经麻痹

•剪刀步态:见于脑瘫与截瘫患者

•间歇性跛行:见于高血压、动脉硬化患者

呕吐物

•时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状

•(1)时间:清晨—妊娠呕吐;夜晚或凌晨—幽门梗阻。•(２)方式:中枢性呕吐—不伴随恶心,呕吐呈喷射状,常见脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等颅内压升高得病人;反射性呕吐(消化道疾病所致)—与进食有关,发生时间有规律性,呕吐后多可缓解不适感、

•(3)性状:幽门梗阻-宿食;高位小肠梗阻者-伴胆汁;

•(4)量:成人胃容量约为30０ml,如呕吐物超过胃容量,应考虑有无幽门梗阻等情况。

•(5)颜色:鲜红色—急性大出血时;

•咖啡色-陈旧性出血或出血相对缓慢;

•黄绿色—胆汁反流入胃;

•暗灰色-胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。•(６)气味:普通呕吐物—酸味;

•胃内出血者—碱味;

•含有大量胆汁—苦味;幽门梗阻—腐臭味;

•肠梗阻—粪臭味; 有机磷农药中毒—大蒜味。

•(7)伴随症状:伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒; •喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压;

•呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。

三、危重症病人得观察要点—-生命“八征”(T、P、R、ＢP,C、A、U、S)

体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜

体温

•正常范围

•体温低于3５℃或突然升高达40℃以上

•如何正确识别发热:

(热程、程度、热型)

•把握合理尺度

——什么时候需要处理？

•热程:急性(小于２w),长期(大于2ｗ且多次体温在3８度以上;

感染性发热;非感染性发热;

•发热得程度

•１)体温过高

•发热程度得判断

•低热 3７。3—38 ℃

•中等热38、1—3９℃

•高热 3９。１—41 ℃

•超高热 41 ℃以上

•及时行降温处理

•热型:稽留热、驰张热、间歇热、不规则热

•2)体温过低