肩关节镜技术

肩周炎——治疗
? 2）关节镜手术松解，随着近年来关节镜微创 外科技术和设备的进步，逐渐成为治疗“肩周 炎”关节僵硬的重要手段。
? 镜下松解术主要包括 ? 切除肩袖间隙处的炎症滑膜 ? 松解盂肱上韧带、喙肱韧带和前方关节囊 ? 松解肩胛下肌腱，分离肩下方关节囊
? 术后对于缓解肩周炎的疼痛和恢复关节活动度， 具有明显疗效。因而关节镜下松解术对于保守 治疗无效的肩周炎病例，是一种良好的治疗手 段。
Bankart 损伤
? 定义： 是盂唇前下方在前 下盂肱韧带复合体附着处 的撕脱性损伤。因肩关节 前脱位引起，是习惯性前 向不稳定的基本损伤。
? 盂中入路：位于前上入路下2．5cm ，必须处于 喙突外，大约在肩胛下肌的上缘。
? 其他前入路：根据手术者的习惯和不同的需要 ，可采用其他辅助的前入路。
? 操作的方法是做好后入路后，放入关节镜与套管 ，关节镜可直接向前推，直至前方皮肤，在皮下 可见到亮光，然后在此处插入针头。用后方进入 的关节镜观察其方位，如方位正确安全，可在此 做切口，作为入路。
出现疼痛。因为在肩外展60度～120度时肩峰下间隙中 肩峰与冈上肌腱最贴近。
肩袖撕裂
? 诊断：
? 除了病史中的主诉外，医生可以通过仔细的体检 获得大致的诊断。
? X片可以帮助鉴别有无肿瘤、有无肩峰下间隙狭 窄等骨性病变。
? 核磁共振和B超都能比较精确的作出诊断，但对 于肩袖的部分撕裂，可能需要核磁共振造影才能 获得明确的诊断。
肩峰下撞击症
? （1）Neer 试验：检查者立 于患者背后，一手固定肩 胛骨，另一只手保持肩关 节内旋位，使患肢拇指尖 向下；然后使患肩前屈过 顶。如果诱发出疼痛，即 为阳性。该试验的机理是 人为地使“肱骨大结节” 与“肩峰前下缘”发生撞 击，从而诱发疼痛。
肩峰下撞击症
? （2）Hawkins 试验：检 查者立于患者后方，使患 者肩关节内收位前屈 90 度，肘关节屈曲 90度， 前臂保持水平。检查者用 力使患侧前臂向下致肩关 节内旋，出现疼痛者为试 验阳性。该试验的机理是 人为地使肱骨大结节和冈 上肌腱从后外方向前内撞 击肩峰、喙突、喙肩韧带 形成的“喙肩弓”。
? 中老年人群肩关节疼痛中最常见的是肩袖退变、质 地变脆引起的肩袖撕裂。
肩袖
2
Hale Waihona Puke Baidu
1.
3
4
1. 肩胛下肌
2. 冈上肌
3. 冈下肌
4. 小圆肌
肩袖撕裂 ——症状
? 1. 反复发作或持续的肩关节疼痛，特别是过头动作时； ? 2. 夜间痛，特别是不能向患侧侧睡； ? 3. 肌肉力量减退，特别是试图举起上臂时； ? 4. 肩关节活动时可以听到关节内有响声； ? 5. 关节活动度可以受限； ? 6. 经常发生在优势肩 ? 7. 可以因为某次突发事件而加重或诱发。 ? 8. 肩外展表现出“疼痛弧”。即肩外展60度～120度时
? 常用入路：后侧入路，前侧入路，5点钟位入路， 前上外侧入路，Port of Wilmington 入路和后外 侧入路
? 首先建立后侧入路后，建立其他入路 ? 皮肤切口前用腰穿针确定适当的进入角度 ? 交换棒在定位针的旁边向下走行 ? 交换棒上套上鞘管
? A:后侧入路 ? B:前侧入路 ? C:前上外侧入路 ? D:Port of Wilmington 入路 ? E:后外侧入路 ? F:5点钟入路
肩关节镜的入路
? 要做好肩关节镜的入路，必须要搞清几个 解剖标记，因为所有入路的定位，都要依 靠这几个标记。
? 这些解剖标记是肩峰的前外后缘、肩锁关 节及喙突。
? 一旦关节腔内灌注液体后，如有皮下水肿， 就很难找到这几个解剖标记。
肩关节镜的入路
入路
? 入路位置不当会使整个关节镜手术的操作过程碰 到很多的障碍。
? 对于缓解关节僵硬，恢复关节活动度的治疗 方式包括：
? 1）麻醉下手法松解，在麻醉状态下，通过 手法松解关节周围的粘连组织，以恢复肩关 节活动度。然而松解手法有一定难度，不同 手法可能疗效不同。另外手法松解有骨折、 关节脱位、肩袖损伤、臂丛神经损伤、关节 周围软组织损伤等并发症。因而采用这种治 疗方式需要慎重。
? 盂肱关节镜的后入路与进入肩峰下间隙的后入 路是同一皮肤人口。
? 完成盂肱关节镜之后，撤出后入路套管和套管 针。用套管针触及肩峰的后缘，然后将套管针 向前插入到肩峰下面。取出套管针，插入关节 镜。
肩关节镜的入路
? (2)前上入路：为常用前方入路，位于喙 突外侧，处于喙突与肩峰前缘联线的中点， 它事实上是处于肩袖隙在肱二头肌腱前方。 常作为手术器械的入路，但也可用作关节 镜入路。
肩峰下撞击症
? 诊断： 结合症状、体检、影像学检查，诊 断并不困难。关键是预先对这种疾病应有 所了解，才会考虑到这个诊断。对于明确 有肩峰下撞击症的患者，要排除可能存在 的肩袖损伤，如果肩袖损伤影响功能的， 重点是损伤肩袖的治疗 。
肩峰下撞击症——治疗
? 肩峰下撞击首先可以试行封闭治疗，局封的 关键是将药物准确注射到“肩峰下间隙”。 肩峰下骨赘和肩峰下撞击症疼痛的程度之间 并没有必然的联系，因此对于肩峰下撞击症 的治疗目的是缓解疼痛，如果保守治疗能够 达到目的，就未必手术，不要把去除骨赘作 为治疗目的。
患者的体位
? 2．半坐位：患者仰坐于手术台上，头侧屈 70 o～ 80 o，患者头固定在头架上。患肩要露出在手术 台外，露出整个肩胛骨区，并使患肢可自由活动。
? 本方法的优点是如需改做切开手术，不需另行换 位置和铺巾，而且术中所观察到的关节内解剖位 置，如日常所见方位相符。
? 但本体位的缺点是有时观察关节前部不方便，这 是由于对上肢没有足够的牵引所致。
肩峰下撞击症
? 肩峰下间隙中有自 内向外走行的冈上肌腱， 又被称作“冈上肌出口” ，正常情况下，肩 袖、滑囊等结构和喙肩弓之间，在运动中不 发生接触。当病理状态下， 肱骨头与组成喙 肩弓的肩峰前缘、喙肩韧带等结构发生撞击 时，导致其中的滑囊、冈上肌腱损伤出现的 症状，即肩峰下撞击症 (subacromial impingement ）。
相关疾病——肩周炎
? 由于我国肩关节外科的专业化程度不高，导 致很多肩痛的患者被误诊为“肩周炎” .
? 最常见的与“肩周炎”相混淆的疾病有“肩 关节周围撞击症”、“肩袖损伤”、“关节 盂唇损伤”等，虽然上述疾病可以导致一定 程度的“继发性肩周炎”（继发性关节僵 硬），但与“原发性肩周炎”相比，在临床 表现、治疗手段和预后上具有较大差异。
( 二) 患者的体位
? 患者需全麻，常用的体位为侧卧位，半坐位。 ? 侧卧位：患者侧卧位，患侧向上。患肢要进行悬
吊牵引，悬吊重量为 4.54-6.81kg(10 ～15磅)，绝 对不可超过 9.08kg(20 磅)，否则可造成不可逆性 神经丛损伤。 ? 因肩盂前倾，患者不要正侧卧，而要后倾 15 o— 30 o，盂肱关节手术时，使患肢处于外展 70o、前 曲15o的位置；如要做肩峰下滑囊手术，则上肢 外展要缩减到 15 o～20 o，因此牵引架必须可调 节角度，以适应各种不同的需要。
肩峰下撞击症
? 症状： 肩部疼痛，抱怨夜间疼痛，痛醒，影 响睡眠。患者难以指出具体明确的疼痛部位。 患者常主诉因肩不能充分外展而导致手难以 举过头。
? 体检： 主动或被动的肩外展活动度明显受限， 可能伴有一定程度的肩内旋受限。 肩外展、 外旋、内旋肌力基本正常 症状诱发试验： Neer征、Hawkins 征阳性，而肩峰下封闭后 消失
? 如患者较胖，可当后方入路的关节镜头抵住前方 关节囊时，拔出关节镜，插入交换棒，使棒在皮 下隆起。在此处切开皮肤，把棒伸出体外，然后 用另一套管，沿棒进入关节腔，完成建立另一入 路的步骤。如有两个前入路的话，两个人路之间 距离至少有lcm。
? 选择恰当的工作鞘管
? 通常使用5.5mm,7.0mm 和8.5mm 的鞘管， 同时带有螺纹，这样可以防止滑脱。
肩关节镜技术
骨科关节病区 王青
? 近20年来，膝关节镜外科获得了很大的 成功，大家对关节镜技术有了进一步的 认识，开始逐步把重点放到肩关节上来， 肩关节的解剖地位比较特殊，如不能上 止血带，邻近有重要的血管及神经，因 此，其手术方法及原则异于膝关节镜。
肩关节镜手术
? 关节镜手术和切开手术的主要区别
? 肩周炎的定义 在我国，很多医生甚至患者都 对“肩周炎”这一名称“耳熟能详”，所有不 明原因的肩痛都被归结于“肩周炎”。实际上， “肩周炎”并非单纯从字面上理解。根据国际 通用的诊断，“肩周炎”更加专业的术语，应 该叫做“冻结肩”（ Frozen Shoulder ）或 “粘连性关节囊炎”（ adhesive capsularitis ），即肩关节原发或继发性的僵 硬，导致肩部疼痛和活动度丧失。
相关疾病——肩周炎
? 原发性肩周炎患者常主诉 肩关节疼痛，活动 受限，没有明显的外伤史。
? 与其他肩关节疾病相区别的是， 肩周炎患者 的肩关节主动和被动活动度都明显降低 。临 床体检中发现肩关节外展、外旋、内旋等各 个方向活动度都明显较对侧降低，尤其是肩 关节外旋明显受限。
相关疾病——肩周炎
肩周炎——治疗
? 保守治疗局封两次以上无效的可以考虑手术， 目前多采用关节镜微创手术，进行肩峰成形、 肩峰下间隙减压（滑囊清理），手术创伤小、 恢复快，疗效满意。
肩峰切除成形范围
肩袖撕裂
? 肩袖是由附着在肱骨头上的四组肌腱组成，作用是 维持肱骨头的稳定性。
? 肩袖撕裂可以是急性创伤造成，如摔跤、上肢牵拉、 突然用力等，也可以是由于反复的劳损引起，进而 造成肩袖实质撕裂。
? 后入路:
? 肩关节镜从创建后入路开始。经该入路将关节镜插入到 肩关节内和肩峰下间隙。
? 典型后入路大约设置在距肩峰后外侧向下2cm 向内1cm 处。也有采用标记下3cm 、内侧lcm 的，此处是个软的空 隙，刚好在冈下肌与小圆肌之间。
? 保证后入路正确设置的方法还包括术者用手术肩同侧的 手触摸骨标志，将中指置于喙突上，食指直接置于肩锁 关节后与肩胛冈前之间的窝内。然后用拇指感觉“软点” ，这是冈下肌和小圆肌群之间的肌间隙。
得到一个完整、清晰的手术视野
? 肩关节镜手术，一根微小的毛细血管可能会使视野血 红一片。
这根血管流入肩关节内的血液是病人的血压、关 节内或肩峰下压力和液体流速平衡的结果。
? 获得清晰的视野：
假设无特殊医学禁忌证，主张收缩压维持在 <=100mmHg 适应病人的收缩压，关节镜泵的压力维持 在60mmHg，生理盐水作为灌注液
? 选择合适的穿梭器械
? 有效的穿透软组织进行缝线穿梭
? 选择合适的操作器械 ? 关节镜下直视下,在关节腔内通过合适的手术器械来进行
手术操作。（部分如下）
? 1) 缝线抓钳和组织抓钳 ? 2）滑动剪线器 ? 3）推结器 ? 4）Bankart 挫
SMC打结方式
211方式
相关疾病——肩周炎
肩袖异常信号
肩袖组织内高信号
肩袖撕裂——治疗
? 开始均应采取保守治疗，包括休息、消炎 镇痛药物治疗、康复锻炼、消除致病危险 因素等。局部封闭可以帮助减轻疼痛，但 不能多次使用，因为多次使用会引起肩袖 变脆，加重撕裂。
? 当保守治疗无效时，需要手术治疗，手 术包括： 1）去除危险因素，如肩峰下成形 术，扩大肩峰下间隙； 2）对部分撕裂进行 刮除或缝合； 3）对全程撕裂进行缝合（关 节镜下或小切口）
? 除了常用的刨削系统各种刨刀及球锉外，等离子 系统是不能缺少的。因为它既能切割又能止血， 是肩关节外科所必需的器械。
器械准备
? 为了便于交换各入路，所从交换棒(wissinger rod) 也是必需的。
? 此外，由于肩关节镜外科有许多特殊手术，每一 种特殊手术都有一套特殊器械，这些是必须备用 的。如做盂唇修复的器械、肩袖器械及肩峰成形 术器械等。
? 易出血的某些区域：如喙突区域、内 侧肩峰下滑囊和喙肩韧带前侧部 分 区域。
? 可用等离子射频汽化仪，进行有效 的止血。
? 可用肩关节灌注系统调整关节内压 力及流速等
肩关节镜外科的手术准备
? 器械准备
? 基本器械可与膝关节镜外科相同，但灌水系统最 好用泵，因为肩关节不能上止血带，所以要维持 通过关节腔内的液压来止血。如实在没有泵，那 么要用4个3000ml 液体袋串连，悬吊于距患者心 脏lm高水平，进行冲洗。