呼吸系统疾病病例讨论-copd

PaCO2↓: 1.2 mmHg PaCO2↑: 0.9 mmHg HCO3－↑: 1 mmol/L HCO3－↑: 4 mmol/L HCO3－↓: 2 mmol/L HCO3－↓: 5 mmol/L

血气分析示： pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9％ HC03- 34.2mmol/L。
13
胸片
14
血气分析示： pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9％ HC03- 34.2mmol/L。
II型呼吸衰竭
何种酸碱失衡？
15
酸碱失衡的类型的判断及原因分析
单纯性酸碱失衡代偿公式
原发失衡 原发变化 代偿反应 代偿预计公式 代酸 代碱 呼酸 ＝ 代偿时限 代偿极限 12～24 12～24 数分钟 3～5天 数分钟 2～3天 12mmHg 55 mmHg 32 mmol/L 45 mmol/L 18 mmol/L 12 mmol/L HCO3－↓ PaCO2↓ PaCO2=40-(24-HCO3－)×1.2±2 HCO3－↑ PaCO2↑ PaCO2=40+(HCO3－-24) ×0.9±5 PaCO2↑ HCO3－↑ 急性: HCO3－ =24+(PaCO2-40)×0.07±1.5 慢性: HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.4±3 呼碱 PaCO2↓ HCO3－↓ 急性: HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.2±2.5 慢性: HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.4±2.5 简化后：代酸： 代碱 : 呼酸 : HCO3－每↓: 1 mmol/L, HCO3－每↑: 1 mmol/L, 急性 PaCO2每↑：10 mmHg 慢性 PaCO2每↑：10 mmHg 呼碱： 急性 PaCO2每↓：10 mmHg 慢性 PaCO2每↓：10 mmHg
2
近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多， 质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服 “克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚 6 时许 进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓， 在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏 1 片、地塞 米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下 含服，安定10 mg肌注” 症状无缓解，急诊收入我 科。
呼吸系统疾病病例讨论
**医院呼吸科
***
1
病情简介
加重10天，呼吸困难1小时急诊平车入院。
患者缘于 40 余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰
患者王 xx，男性， 77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，
为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为
重，尤受凉后或每年 2 、 3 月寒冷季节症状加剧，每 年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷， 无喘 息，病情反复并逐年加重， 20年前开始出现登楼、 长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促， 曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。
II型呼吸衰竭
呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
17
治疗
吸氧
高流量？ 低流量？
心电、血压、氧饱和度监护
解痉、平喘 纠正酸碱失衡
（各种药物、速效）
化痰、吸痰 、保持气道通畅 宁酸勿碱
抗感染
处理并发症
18
治疗
呼吸兴奋剂 适当强心、利尿 胸腔穿刺抽液 必要时机械通气
无创通气、有创通气
防止和处理新的并发症
9
诊断
1、慢性支气管炎急性发作
慢性支气管炎诊断 分期
2、慢性阻塞性肺气肿
病史 体征
3、慢性肺源性心脏病 ？
10
4、左侧肺癌术后(鳞癌)
5、左侧胸腔积液性质待查：
肺癌胸膜转移?
6、呼吸衰竭,分型?
11
下一步要做的检查
急查血气分析、血常规、生化、心电图、 胸片检查，1小时内完成。 三大常规，痰培养、痰涂片检查、超声 心动图检查2天内完成。 胸腔穿刺抽液化验 痰细胞学检查 必要时胸部CT
予派奇、左克抗感染，
继续爱全乐、博利康尼雾化吸入，每2小时—次。
经以上处理后患者呼吸困难明显减轻，右肺哮鸣 音明显减少，病情稳定，抢救成功。
24
12
血气分析示： pH 7.105， Pa02 7.29KPa ， PaC0214.8KPa，Sa02 89.9％，HC0334.2mmol/L。 血常规：WBC l3.2G／L，NEU％ 84．1％， HGB l38g／L，PLT 209G／L。 生化：K4.4mmol／L，Na l34 mmol／L，Cl 92 mmol ／ L ， HBDH 537U ／ L ， LDH-L 824U／L，AST l22U／L，CK-MB 42U／L。 床边心电图示：1、窦性心动过速；2、完全性 右束支传导阻滞；3、顺钟向转位。
为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起
为重，尤受凉后或每年 2 、 3 月寒冷季节症状加剧， 每年发作时间超过 3个月，加重时伴有轻度胸闷， 无喘息，病情反复并逐年加重， 20年前开始出现 登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即 感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。
7
近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多， 质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服 “克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚 6 时许 进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓， 在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏 1 片、地塞 米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下 含服，安定10 mg肌注” 症状无缓解，急诊收入我 科。
4
提问：
该患者的病情特点、初步诊断、下一 步拟行的化验检查、治疗方案？ 患者此次呼吸困难的原因是什么？
5
病例特点：
一般情况 病程 病史 体征 检查
6
病情简介
患者，男性， 77 岁，因反复咳嗽、咳痰 40 年余，
加重10天，呼吸困难1小时急诊车送入院。
患者缘 40 余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰
19
此次呼吸困难的原因：
患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样急
性发作
感染
胸腔积液 气胸？
痰堵窒息？
20
真实治疗情况
氨茶碱、呼吸兴奋剂(可拉明、洛贝林)静滴，
爱全乐、博利康尼雾化吸人，每2小时—次
患者呼吸困难稍缓解，血压由98/41mmHg回
升至116／60 mmHg
20:30 化验检查回报Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸
中毒合并代谢性酸中毒，予BiPAP呼吸机辅助
通气，改善低氧血症及二氧化碳潴留情况，以 及予碳酸氢钠100ml静滴，纠正酸中毒。
21
患者心率140-150/分，律齐，心肌酶谱偏 高，心内科会诊后诊断：肺癌术后，胸腔 积液，冠心病? 认为心内科无特殊处理
急诊超声心动图示：1、主动脉瓣返流(轻 度)；2、左心功能正常；3、左侧大量胸 腔积液。
患者 4 年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支 气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。 术后恢复良好，但声嘶一直存在。
病后精神食欲较差，大小便正常。
3
查体：体温36.7℃，脉搏122次/分，血压 98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑， 全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结 无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏， 桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手 术切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术 切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清 音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼 吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音 消失。心界不大，心率122次／分，律齐，各 瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋 缘下未触及。双下肢无浮肿。
4 年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支气管 鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术 后恢复良好，但声嘶一直存在。
病后精神食欲较差，大小便正常。
8
查体：体温36.7℃，脉搏122次/分，血压 98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑， 全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结 无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏， 桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手 术切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术 切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清 音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼 吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音 消失。心界不大，心率122次／分，律齐，各 瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋 缘下未触及。双下肢无浮肿。
22
22：00 经用氨茶碱治疗肺部仍有较多哮鸣音， 甲基强的松龙激素治疗及甲氰咪胍保护 胃粘膜，防止消化道出血；
23
(22 ： 50) 复查血气分析示： Sa0 2 92.3 ％， PH
7.198 ， Pa0 2 9.88KPa ， PaC0 2 12.6KPa ，
HC03- 36.1mmol/L。二氧化碳潴留较前好转。