重症感染与泰能(2016)ppt课件

PCT 的参考值说明
参考值（ng/ml）
说明
PCT＜0.05
正常人（基本没有细菌感染）
0.05 ≤ PCT ＜ 0.5
不鼓励应用抗生素
轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病 毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症
0.5≤PCT ＜ 2
建议应用抗生素
很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生 48小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科 手术、重度心源性休克等临床状态和小细胞肺癌 等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染
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N Engl J Med. 2014 Oct 23;371(17):1619-28.
痰直接涂片的 8 大类病原体
Ø 肺炎链球菌 Ø 葡萄球菌 Ø 卡他布兰汉菌 Ø 酵母样菌
Ø G-杆菌 Ø 黏液型铜绿假单胞菌 Ø 霉菌 Ø 嗜血杆菌
痰革兰染色确可以提供信息。要取得好的痰标本太难，临床医生没这
重症感染
临床诊断要点及抗生素治疗策略
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一、重症感染诊断要点
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急、危、重症、多发伤、大手术等有无合并细菌感染
1. 判断是否为或合并感染：T 、WBC、CRP、PCT、…
PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标
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Crit Care Med 2010; 38:457–463
1. 蛋白质分析： 电离飞行时间质谱法, 1-2 小时 2. 免疫荧光自动显微镜检测：利用基因组和表型技术进行检测 3. 多重阵列分析技术 4. VOC（挥发性碳分子）检测技术
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Kollef,et al. Current opinion in pulmonary medicine. 2015
X线类型
肺泡性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎 空洞
根据影像学特点
可ຫໍສະໝຸດ Baidu病原体
肺炎链球菌、军团菌
金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣 原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌
肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒
金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、厌 氧菌、溶血性链球菌、结核分枝杆菌、真菌
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动物接触史 （－）
（＋）
肺炎链球菌 流感杆菌
肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌
鹦鹉热 Q热 土拉菌
卡他莫拉菌 A组链球菌 吸入性肺炎
（－）
相对缓脉
支原体 肺炎衣原体
相对缓脉 （＋） （－）
军团菌
土拉菌 病（兔 咬热）
（＋）
鹦鹉热 Q热
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（美国Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85
4. 判断是否为耐药菌感染 耐药菌感染主要危险因子
• 以前 90 天内使用过抗菌药物
• ≥ 65岁
• 来院时在其他医院已住院 ≥ 5天或已是术后患者
• 体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、 导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）
• 与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者
• 免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）
2. 判断是何部位感染
剖学和生理学的因素决定了肺部或下呼吸道是全身感染性疾病中最常发生的部位 ，Henriksen 报道 1713 例全身脓毒症的患者，其中 1077 例（62.9%）是由 于下
呼吸道感染所导致
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Crit Care Med. 2015,43(1):13-21.
IDSA 描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌
细长——大肠、铜绿
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短小粗大G-杆菌（球杆菌）——鲍曼不动杆菌
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黏液型铜绿假单胞菌
红色菌体外包裹一层. 染色略淡的生物膜
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真菌
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念珠菌
曲霉菌：竹节状菌丝
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抗酸染色
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开发快速病原菌诊断新技术的重要性
由于传统的微生物培养所需时间较多且准确性较差，所以人们已 开始转而寻求一些可用于快速（≤2h）识别病原体或增加微生物诊断 特异性的检测新技术。理想情况下，完美的此类检验方法应是无创的 ，不仅能实时识别相关的病原体及其耐药模式，还可用于评估患者的 临床预后。
方面的经验，40%患者留的痰标本是不合格的。
11M.0e7d.22002105，372;3
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N Engl J
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痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+双球菌，矛头状或
瓜子仁状排列，形似 肺炎链球菌
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痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+球菌，葡萄状排列，
形似葡萄球菌
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痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G-杆菌
围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能
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J Nlhon Med Sch，2007，74(3)：
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细菌感染时炎症指标的综合考虑
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Journal of Infection, 2010: 60, 409-
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2 ≤ PCT ＜ 10
强烈建议
PCT≥ 10 应用抗生素
全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为 严重脓毒症
严重脓毒症或脓毒性休克
其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素
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Lancet 2010;375:463-74
长时间抗生素治疗后 PCT 不能回复到正常范
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多重耐药G-菌感染高危因素汇总
细菌
产ESBL肠杆菌感染
碳青霉烯耐药肠杆菌感染
MDR鲍曼不动杆菌感染 MDR铜绿假单胞菌感染
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共同点
不同点
• 尤其与既往接受头孢菌素或青霉 素治疗相关
• 长期住院(>14天) • 入住ICU • 插管(如尿路插管、中心
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Expert Rev Anti Infect Ther.
3. 判断是何病原菌感染
lWBC 总数正常，N%正常，CRP 正常，高热 病毒
lWBC 总数正常，N%正常，CRP 较高，发热 非典型
lWBC 总数很高/低，N%较高，高热 阳性菌
lWBC 总数不很高，N%很高，发热畏寒 阴性菌
lWBC 总数较高，发热明显，ERS 相对不高 肠杆菌
lWBC 总数正常， N%较高，不发热，ERS 高 非发酵菌
lCRP 高局部细菌感染
lPCT 高 细菌感染引起全身反应
l…………
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肺炎时判断是何病原菌感染
临床肺炎 （X线确认）
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无肺外表现
肺外表现
典型细菌性肺炎