糖皮质激素在疼痛科的规范化应用
糖皮质激素的骨科临床应用
糖皮质激素的骨科临床应用
糖皮质激素的骨科临床应用
1.概述
1.1 糖皮质激素简介
1.2 糖皮质激素的骨科临床应用概述
2.糖皮质激素在骨科手术中的应用
2.1 糖皮质激素对手术切口愈合的影响
2.2 糖皮质激素的止血作用
2.3 糖皮质激素对术后疼痛的缓解
2.4 糖皮质激素的抗炎作用在骨科手术中的应用
3.糖皮质激素在骨折治疗中的应用
3.1 糖皮质激素在骨折愈合过程中的作用
3.2 糖皮质激素对骨折愈合时间的影响
3.3 糖皮质激素在骨折固定中的应用
4.糖皮质激素在关节炎治疗中的应用
4.1 糖皮质激素在退行性关节炎治疗中的应用
4.2 糖皮质激素在类风湿性关节炎治疗中的应用
4.3 糖皮质激素在骨关节炎治疗中的应用
5.糖皮质激素在脊柱疾病的应用
5.1 糖皮质激素在椎间盘突出症治疗中的应用
5.2 糖皮质激素在脊柱骨质疏松症治疗中的应用
5.3 糖皮质激素在脊柱炎症性疾病治疗中的应用
6.糖皮质激素的副作用及注意事项
6.1 糖皮质激素的常见副作用
6.2 糖皮质激素的长期使用注意事项
7.附件：相关研究论文、临床案例等
法律名词及注释：
1.法律名词1：根据《药品管理法》，糖皮质激素属于处方药，需医生开具处方方可购买。
2.法律名词2：根据《医疗纠纷处理办法》，糖皮质激素的使
用需医生按照临床实际情况权衡利弊，并进行必要的知情告知和征
得患者同意。
3.法律名词3：根据《医疗器械管理条例》，糖皮质激素注射
剂属于二类医疗器械，需医疗机构具备相应资质方可使用。
糖皮质激素在疼痛微创治疗的应用 倪家骧
4.GCS的药代动力学 （1）吸收
• 口服及注射均可吸收。可由皮肤、眼结 膜等局部吸收。 • 可的松与氢化考的松吸收快而完全，1-2 小时血药浓度可达高峰，一次服药作用 可维持8-12小时。 • 注射时水溶剂吸收快，混悬剂吸收慢。
4.GCS的药代动力学 （2）代谢
• 通过肝脏代谢，经还原反应，再与葡萄 糖醛酸结合，由肾排出。 • 人工合成的GCS因C1-2位上有双键，不易 被还原，活性较强，半衰期较长。 • 可的松与强的松在肝脏内分别转化为氢 化可的松和强的松龙而生效，故严重肝 功能不全的病人只宜应用氢化可的松或 强的松龙。
5.癌痛：
• • • • • • 骨转移痛 脊髓压迫症 神经丛病变 淋巴性水肿引起的疼痛 肝肿大引起的疼痛 部分原发性肿瘤引起的 疼痛
6.风湿病引起的疼 痛：
• • • • • • 类风湿性关节炎 强直性性脊柱炎 结节性动脉周围炎 多发性肌炎 皮肌炎 风湿性肌痛
7.非疼痛性病症
下述病症本无疼痛，但可作为合并症出现 在疼痛病人中：
1）医源性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象）：
6.GCS的不良反应 （2）停药反应
2）反跳现象：突然停药或减量过快，原有症 状可迅速出现或加重。
• 与病人对GCS产生依赖或病情尚未完全控制有关。
3）成瘾反应：减量太快或突然停药可引起
• 表现为疲乏不适，情绪消沉， 有恐惧感和症状复 发感，与病人精神和生理依赖有关。 • 治疗宜再用GCS，同时向病人解释，减除其对日 后减量或停药的顾虑。
4.复杂性区域疼痛综合征（CRPS）
• 复杂性区域疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndrome ）原称反射交感性营养不良( Reflex Sympathetic Dystrophy – RSD) • CRPS的治疗非常棘手，GCS的应用为本病的治 疗带来一线曙光。 • 其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。 • 早期应用GCS，可以明显地减轻炎症反应，及 时减量维持，缓慢停药。 • 美国麻省总医院把GCS作为CRPS的常规治疗用 药，并强调早期应用。
糖皮质激素的骨科临床应用
糖皮质激素的骨科临床应用糖皮质激素的骨科临床应用一、引言糖皮质激素是一类重要的内源性类固醇激素，广泛应用于骨科临床领域。
本章将详细介绍糖皮质激素的骨科临床应用。
二、糖皮质激素的基本概述1、糖皮质激素的定义：糖皮质激素是由肾上腺皮质合成的内源性类固醇激素，具有多种生物功能和药理作用。
2、糖皮质激素的分类：根据作用机制和药理特点，糖皮质激素可分为糖皮质激素类和非糖皮质激素类。
3、糖皮质激素的生理作用：糖皮质激素在骨代谢、免疫调节、抗炎作用等方面具有重要作用。
三、糖皮质激素在骨科临床中的应用1、骨骼系统疾病的治疗：糖皮质激素可用于关节炎、骨折、骨质疏松症等骨骼系统疾病的治疗。
2、免疫调节作用：糖皮质激素可通过抑制免疫细胞的活性，达到抑制免疫反应和减轻炎症的目的。
3、疼痛管理：糖皮质激素具有镇痛作用，在骨科手术后或其他骨疼痛情况中可以使用。
四、糖皮质激素使用时的注意事项1、剂量和疗程：根据患者病情和具体需要，合理确定糖皮质激素的剂量和疗程。
2、不良反应及风险：糖皮质激素使用过程中可能会引起一些不良反应和潜在风险，应注意监测和管理。
3、使用限制和禁忌症：有些病情或患者禁止使用糖皮质激素，应遵循相关限制和禁忌症。
五、结论本文总结了糖皮质激素在骨科临床中的应用情况，包括疾病治疗、免疫调节和疼痛管理等方面。
正确使用糖皮质激素能够帮助改善患者骨骼系统疾病的症状和预后。
注释：附件：本文涉及的附件详见附件1：法律名词及注释：1、禁忌症：指某种治疗手段或药物在特定情况下禁止使用的病症或情况。
2、剂量：指药物使用的量度，通常按病情和患者的具体情况确定。
3、不良反应：指药物或治疗措施引起的不良或副作用。
糖皮质激素在疼痛治疗的合理应用
（三）慎重控制禁忌症
GCS对人体存在有利与不利的作用, 适应症与禁忌症并存时， 应全面分析，慎重决定
GCS应用禁忌症
• 有严重的精神病和癫痫病史者 • 活动性溃疡病，近期胃肠手术史 • 抗菌药物不能控制的感染，如水痘、麻 疹、霉菌感染等 • 肾上腺皮质功能亢进症 • 骨质疏松症
• 临床疗效好：抗炎作用强、起效迅速、疗效持久
• 副作用小：每日药量小、对HPA轴影响轻微并可逆， 盐皮质激素样作用微弱，局部的不良反 应发生率低 • 病人依从性高：方便使用，每3-4周只需注射一次 • 剂型先进：微晶体颗粒细腻，大小均匀，局部刺激 小，吸收完全，注射无不适感 • 费用低
3.GCS给药途径与方法
• 去炎松：注射作用缓慢而持久，水钠储留作用 较轻微，但易于出现厌食、体重减轻、潮红、 抑郁等副作用。 • 曲安奈德：作用强而持久，适于关节腔注射， 长期应用可能引起关节损害。局部刺激作用较 大，可引起注射部位疼痛。 • 地塞米松：作用强，几乎没有盐皮质激素样作 用。其棕搁酸酯几乎无组织刺激性，可应用于 各种途径。
（1）口服
• 治疗对象：慢性结缔组织疾病 • 用药方法：每日一次或隔日一次。这种给 药方式可明显减轻外源GCS对HPA轴的抑 制作用。 • 停药：用药时间超过 7 － 10 天则应逐渐减 量，不能突然停药。
3.GCS给药途径与方法
（2）肌肉注射及静脉注射
• 地位：全身应用GCS者的替代给药途径。 • 治疗对象：常用于症状严重需给予大剂量 冲击疗法时。 • 停药：症状控制之后及时减量或停药，以 防出现难以耐受的不良反应。
3.GCS的构效关系 （4）氟的引入
糖皮质激素在疼痛治疗中的合理应用
16、业余生活要有意义，不要越轨。2 021/5/1 62021/5/16May 16, 2021
17、一个人即使已登上顶峰，也仍要 自强不 息。202 1/5/162 021/5/1 62021/5/16202 1/5/16
谢谢大家
2021/4/26
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中 强的松龙 5mg 4 0.6 效 甲强的松龙 4mg 5 0.5
曲安奈德 4mg 5 0
长 地塞米松 0.75mg 30 0 效 得宝松 0.6mg 35 0
半衰 期分
90
90 ＞200 ＞200 ＞200 ＞200 ＞300 ＞300
作用 时间 8-12h 8-12h 12-36 12-36 12-36 12-36 36-54 36-54
神经根炎症发病机制
在神经根病变部位，SP、磷脂酶A2、 前列腺素等炎性物质的生成增加，从 而增强脊髓背角神经元的反应性，使 中枢对疼痛的敏感 性增加。
皮质类固醇治疗机制
1.抑制磷脂酶A2、前列腺素等炎性物质 的生成，具有抗炎作用和稳定细胞膜 作用。
2.抑制受损感觉神经异常放电，从而阻 止疼痛神经纤维的传递。
鞘内注射皮质类固醇可能产生神经毒性，注射 前先给予小剂量局麻药试验剂量以排除误入蛛 网膜下腔的可能，5分钟内若无脊麻征，方可 注入皮质类固醇制剂。
10—1 5分钟后神经根症状减轻即可证明药物 已经到达受损神经根处。局麻药作用减退后， 患者神经症状可能再现甚至短暂的加重，之后 症状再逐渐改善。
技术操作
10、低头要有勇气，抬头要有低气。2 021/5/1 62021/5/16202 1/5/165 /16/202 1 11:00:34 AM
11、人总是珍惜为得到。2021/5/16202 1/5/162 021/5/1 6May -2116-M ay -21
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇在明眼的跛子肩上。——叔本华
糖皮质激素在疼痛治疗的合理应用
56、死去何所道，托体同山阿。 57、春秋多佳日，登高赋新诗。 58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴 理荒秽 ，带月 荷锄归 。道狭 草木长 ，夕露 沾我衣 。衣沾 不足惜 ，但使 愿无违 。 59、相见无杂言，但道桑麻长。 60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。
▪
谢谢！
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糖皮质激素类药物临床应用实施细则
糖皮质激素类药物临床应用实施细则为规范糖皮质激素的临床应用，避免或减少不良反应，保障患者的用药安全，提高疗效，降低医药费用，根据原卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》）等文件，制定本实施细则。
一、严格掌握糖皮质激素治疗的适应症糖皮质激素是一类临床适应症尤其是相对适应症较广的药物，临床应用的随意性较大，各医疗机构较为普遍的存在着未严格按照适应症给药的情况，如：单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。
糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗，如：慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、I型糖尿病。
（一）严格掌握适应症、禁忌症糖皮质激素属于类固醇激素，主要药理作用有抗炎、抗毒、抗体克和免疫抑制、以及影响代谢、血液造血系统的作用以及提高中枢神经系统兴奋性等多方面的作用。
其应用涉及临床多个专科，应用糖皮质激素要非常谨慎，掌握严格的用药指征及禁忌症，正确、合理应用糖皮质激素是提高疗效，减少不良反应的关键。
（二）正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应症掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确，合理。
（三）对糖皮质激素有慎用情况但必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救生命时，可在积极治疗原发疾病、严密监测原发病病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。
二、合理制定糖皮质激素治疗方案糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制定，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。
（一）品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应症，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用。
（二）给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。
一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：1.长期服用维持剂量：2.5~15.0mg∕d;2.小剂量：＜O.5mg∕kg.d;3.中等剂量：0.5〜1.Omg∕kg.d;4.大剂量：大于l.Omg/kg.d；5.冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5~30.0mg∕kg.d o（三）疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同。
糖皮质激素在疼痛微创治疗的应用培训课件
6.风湿病引起的疼 痛：
• 类风湿性关节炎 • 强直性性脊柱炎 • 结节性动脉周围炎 • 多发性肌炎 • 皮肌炎 • 风湿性肌痛
糖皮质激素在疼痛微创治疗的应用
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7.非疼痛性病症
下述病症本无疼痛，但可作为合并症出现 在疼痛病人中：
• 过敏性疾病 • 休克 • 严重急性感染 • 血液病 • 急性肾上腺皮质功能减退症
糖皮质激素在疼痛微创治疗的应用
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6.GCS的不良反应
长期大量应用可引起：
2）诱发或加重感染
• GCS抑制机体防御功能，长期应用常可诱发感染 或使感染灶扩散。
• 如诱发泌尿系感染，使原有结核灶扩散，恶化等。
3）消化系统并发症
• 用GCS刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液 分泌，降低胃粘膜的抵抗力，增加儿茶酚胺的缩 血管作用而使胃循环障碍，
糖皮质激素在疼痛微 创治疗的应用
糖皮质激素抗炎止痛效应
• 增加血管张力，降低毛细血管的通透性。 • 稳定溶酶体膜。 • 抑制炎症过程中的酶系统。 • 抑制中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞
趋向炎症部位的募集（recruitment）。
糖皮质激素在疼痛微创治疗的应用
2
糖皮质激素抗炎止痛效应
• 抑制磷脂酶A2的活性； • 阻塞细胞膜孔； • 抑制炎症细胞的DNA合成； • 抑制细胞因子的产生。
糖皮质激素在疼痛微创治疗的应用
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3.GCS的构效关系
（1）基本结构
• GCS的基本 结构是甾核， 含有3个六元 环和1个五元 环。
• C3和C20的氧、 C4-5的双键是 保持其生理 活性所必需 的基本基团
糖皮质激素在疼痛微创治疗的应用
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3.GCS的构效关系 （2）双键的引入
糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用专家共识护理课件
加强护理人员的培训和教育，提高护理水 平，确保患者在使用糖皮质激素治疗过程 中得到科学、专业的护理。
THANKS
未来研究方向与展望
深入研究糖皮质激素的作用机制
探索个性化治疗方案
进一步了解糖皮质激素在慢性疼痛中的作 用机制，有助于发现更有效的药物作用靶 点，为慢性疼痛治疗提供新的思路。
针对不同病因和病情的慢性疼痛患者，制 定个性化的治疗方案，以提高治疗效果和 减少副作用。
加强临床研究与观察
提高护理水平
开展更多的临床研究，观察糖皮质激素在 慢性疼痛治疗中的疗效和安全性，为临床 实践提供更可靠的依据。
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糖皮质激素在慢性疼痛治疗中 的应用
糖皮质激素在慢性疼痛治疗中的理论基础
糖皮质激素具有抗炎、抗免疫 和抗毒素等作用，可以减轻慢 性疼痛的炎症反应和免疫应答 ，从而缓解疼痛。
糖皮质激素可以通过抑制神经 递质的释放和传导，降低疼痛 的敏感性和传导速度，从而缓 解疼痛。
糖皮质激素可以抑制疼痛相关 的细胞因子和趋化因子的表达 ，从而缓解疼痛。
案例一：类风湿关节炎患者的疼痛管理
患者情况
患者患有类风湿关节炎，关节疼 痛严重，影响日常生活。
治疗过程
医生根据患者的病情，决定采用 糖皮质激素进行治疗，以缓解患
者的疼痛。
治疗效果
经过一段时间的治疗，患者的疼 痛明显减轻，生活质量得到显著
提高。
案例二：强直性脊柱炎患者的疼痛控制
患者情况
患者患有强直性脊柱炎，背部和腰部疼痛剧烈， 夜间尤甚。
糖皮质激素在慢性疼痛治疗中的实践经验
糖皮质激素可以用于治疗各种慢 性疼痛，如骨关节炎、类风湿性 关节炎、强直性脊柱炎等引起的
糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家共识(2021版)
糖皮质激素的药理作用及慢性疼痛治疗机制
▪ 可抑制磷脂酶A2，阻断前列腺素形成，稳定细胞膜；GC-GR复合 物可上调抗炎基因的转录、抑制促炎因子的表达[4]。
▪ 此类抗炎效应有利于在炎症早期减少渗出、水肿、毛细血管扩张， 解除对疼痛敏感结构的受压状态，改善微循环，降低伤害性感受 器的敏感性，缓解红肿热痛和痛觉敏化。
糖皮质激素治疗慢性疼痛的给药原则途径和方式
（2) 胃肠外给药 ▪ 包括静脉和肌肉内注射。针对放射性损伤性疼痛、脊髓压迫性疼
痛等的短期糖皮质激素冲击治疗，可采用静脉途径给药，特别在 病程初期阶段。维持治疗阶段不建议使用胃肠外途径。
糖皮质激素治疗慢性疼痛的给药原则途径和方式
▪ 少数对口服不能耐受的患者，可选择长效脂溶性糖皮质激素肌内 注射，一年内使用不超过3～4次。
糖皮质激素治疗慢性疼痛的给药原则途径和方式
（1) 腱鞘、韧带、肌腱、肌筋膜周围注射：适用于肌筋膜炎、腱鞘 炎、肌腱末端病、韧带的劳损和无菌性炎症疼痛等[15]。建议在超声 等实时引导下注射，将药液精确送达腱鞘内、软组织敏感点、肌腱 或韧带表面，为防止组织断裂，应避免肌腱和韧带内注射，对急性 肌腱断裂者也应避免局部注射治疗。
糖皮质激素治疗慢性疼痛的常用制剂
（1) 口服制剂：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙最为常用，属中效糖 皮质激素。其生物半衰期较短，可长期使用。肝功能不全者不宜选 用泼尼松，因其需在肝脏代谢为泼尼松龙后才可发挥药理作用。 （2) 溶液型针剂：水溶性无色澄清液体，如地塞米松磷酸钠、倍他 米松磷酸钠，易吸收，起效快，对组织刺激小，可静脉注射及关节 腔等局部用药，但维持有效浓度时间短。
糖皮质激素的骨科临床应用
1
4
甲基强的松龙
长效：氟羟强的松龙 *
（曲安奈德）
* 可溶性差，不宜软组织注射
5
5
16
注射糖皮质激素合理应用问题
• 注射安全剂量取决于关节大小 • 控制注射容积避免关节囊周围过度膨胀
关节大小
体积ml
大关节(膝、踝、肩)
中关节(肘、腕) 小关节(指趾间关节)
1-2
0.5-1 0.1-0.5
By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and 17 Injectable;2nd Edition,Ch85
– 缩短康复时间
思考
吴建红，杨丽华等，复方倍他米松联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎60例， 临床药学，2004年第13卷第12期
得宝松显著缓解疼痛
VAS评分
时飞，孟岚，关节腔内注入吗啡、布比卡因和得宝松用于膝关节镜术后镇痛的临床观察， 临床麻醉学杂志2004年5月第20卷第5期，301
结 论
• 使用糖皮质激素能够
– 显著缓解术后疼痛 – 减少镇痛药物的应用 – 减少制动时间
糖皮质激素注射与口服药物在治疗 中具有同等地位
11
中华医学会骨科学会和风湿病学会OA指南
12
激素局部封闭和关节内注射的作用
• 关节内或局部治疗可作为单一治疗方式或
口服镇痛药的辅助治疗
• 关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好 • 推荐选择长效糖皮质激素
13
注射糖皮质激素合理应用问题
炎性关节炎
跟腱腱鞘炎
长效糖皮质激素，减少同一部位注射次数
短效中效、溶解性更强糖皮质激素制剂， 避免软组织萎缩或跟腱断裂
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糖皮质激素在疼痛科的规范化应用
疼痛是机体对损伤和潜在组织损伤所引起的不愉快的
感觉和情绪体验。
如果疼痛持续存在，程度为中到重度，在特定情况下不能缓解，可能伴有抑郁、焦虑等改变，则成为慢性疼痛。
临床上慢性疼痛的治疗用药包括非甾体类抗炎药、阿片类药物及镇痛辅助药等，其中糖皮质激素（GCS）的消炎和镇痛不容忽视，而且随着其镇痛机制的进一步阐明及新制剂的开发，GCS 在疼痛中治疗上的应用越来越受到人们
的关注。
糖皮质激素慢性疼痛治疗中的适应证糖皮质激素属于类固醇激素（甾体激素），生理剂量糖皮质激素在体内作
用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境平衡起重要作用。
药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。
GCS在慢性疼痛的主要适应证：1.肌肉韧带劳损；2.无菌性炎症及创伤后遗症；3.癌痛；4.神经根病变引起的疼痛；5.
风湿病引起的疼痛；6.软组织、骨关节无菌性炎症引起的疼痛；7.神经病理性疼痛；8.复杂性区域疼痛综合征等。
关节周围、肌腱和韧带周围、软组织敏感关节腔内（如肩关节、膝关节）局部注射是慢性疼痛治疗的有效给药途径。
硬膜外腔激素注射在临床上应用比较广泛，主要治疗各种脊柱
病变引起的背痛，因为它能选择性作用于病变部位，并持续较高的药物浓度。
各种类型糖皮质激素的特点不同的激素剂型有不同特性：甲强龙醋酸盐和地塞米松磷酸盐为水溶制剂，对组织刺激小，局部注射和硬膜外给药疗效可维持约24 小时；康宁克通-A（曲安奈德-A）为混悬液，对局部刺激作用较大，可引起注射部位疼痛，不适用于静脉和硬膜外腔注射，疗效可维持约7 天；得宝松为倍他米松磷酸钠2mg 与二丙酸倍他米松5mg 组成的复方制剂，局部注射前者易溶于水
被迅速吸收而起效，1 小时后达到血浆峰浓度，后者微溶于水，缓慢经组织吸收维持疗效，局部注射和硬膜外注射作用可维持3～4 周。
其制剂为0.2u 半球状微晶体混悬液，局部刺激小，可用于肌肉内或硬膜外腔注射，但不用于静脉或皮下注射。
类别
药物
抗炎作用
（比值）
血浆半衰期（min）
作用持续时间（h）短效氢化可的松
1.0
90
8～12可的松
0.8
30
8～12中效
泼尼松
3.5
60
12～36泼尼松龙4.0
200
12～36甲泼尼龙5.0
180
12～36曲安西龙5.0
＞200
12～36长效
地塞米松
30.0
100～300
36～54倍他米松25.0～35.0 100～300
36～54。