ICU机械通气患者镇痛首选
ICU持续机械通气患者使用瑞芬太尼联合咪达唑仑进行镇痛镇静的效果评价
ICU持续机械通气患者使用瑞芬太尼联合咪达唑仑进行镇痛镇静的效果评价摘要瑞芬太尼和咪达唑仑联合使用可提高 ICU 持续机械通气患者的镇痛镇静效果，减轻患者疼痛和焦虑程度，改善患者睡眠质量。
但需要注意的是，该联合用药方案可能会引发呼吸抑制等副作用，需要医护人员密切监测，提高警惕性。
关键词：ICU；持续机械通气；瑞芬太尼；咪达唑仑；镇痛镇静引言ICU 持续机械通气患者通常需要接受镇痛和镇静治疗来减轻疼痛和焦虑程度，促进疾病的康复。
传统镇痛镇静药物治疗一般采用芬太尼、异丙酚等药物，但这些药物存在副作用，例如呼吸抑制等。
近年来，瑞芬太尼和咪达唑仑的联合用药方案被认为是一种安全有效的治疗方式。
本文旨在探讨 ICU 持续机械通气患者使用瑞芬太尼联合咪达唑仑进行镇痛镇静的效果评价。
瑞芬太尼的特点和作用机制瑞芬太尼（Remifentanil）是一种选择性μ受体激动剂，具有极强的镇痛作用，且起效迅速、清除迅速，因而受到广泛应用。
瑞芬太尼的半衰期约为 3-10 分钟，因此可以根据患者的需要进行快速调节。
该药物还具有镇静、减轻咳嗽和痉挛等作用。
咪达唑仑的特点和作用机制咪达唑仑（Midazolam）是一种短效的苯二氮䓬类药物，主要用于镇静和安眠。
咪达唑仑的作用机制是通过 GABA A 受体调节中枢神经系统的抑制性神经传递，产生镇静、抗惊厥和肌松作用。
联合用药方案的优点和影响因素瑞芬太尼和咪达唑仑联合使用可以提高镇痛镇静效果，减轻患者疼痛和焦虑程度，改善患者睡眠质量，同时减少使用异丙酚等镇静剂的需求。
然而，该联合用药方案也存在一些影响因素，例如患者的年龄、体重、疾病严重程度等，需要医护人员根据实际情况进行合理的调整。
副作用和并发症尽管瑞芬太尼和咪达唑仑联合使用可以提高镇痛镇静效果，但也增加了出现呼吸抑制、低血压和恶心呕吐等副作用的风险。
因此，医护人员需要针对患者的生命体征和神经系统状态进行密切观察，及时干预。
结论瑞芬太尼和咪达唑仑联合使用是一种有效的 ICU 持续机械通气患者镇痛镇静治疗方案，可以减轻患者的疼痛和焦虑程度，改善睡眠质量。
咪达唑仑与舒芬太尼联用对机械通气患者的镇痛_镇静作用分析_张信鹏
临床医学・89・Health For Everyone 《人人健康》2016年14期ICU 患者病情危重，受多种疾病的影响，并且经常行各种有创操作，受灯光、声音各种刺激导致患者严重睡眠不足，因此经常处于强烈的应激状态，从而产生焦虑、躁动、烦躁、易怒，并且时常有攻击倾向。
所以在治疗过程中提前进行镇静治疗，特别是有些需要机械通气治疗的患者更需要提前实施镇静治疗。
但是很多地方都单独使用一种咪达唑仑，其实我们将达唑仑与舒芬太尼联合应用于ICU 需行机械通气的患者上观察病人对呼吸循环的影响。
1 资料与方法1.1 一般资料观察汾阳市人民医院ICU 的患者60例，其中，男32例，女28例，年龄32～82岁，体重35～80kg ，所有患者均为手术后气管插管重病监护患者，共同特征是：都使用呼吸机时间大于24小时，颅脑没有损伤并且都没有出血。
分组为观察组和对照组多用病历都是30列。
术前心、肺功能、肝肾功能均正常，两组患者的临床资料无差异性。
1.2 方法观察组采用舒芬太尼（宜昌人福）100μg+咪达唑仑（力月西）50mg 加盐水至50ml 微量泵泵入，维持剂量为0.05~0.5mg/kg/h ，使病人镇静评分达到Ramsay 镇静分级3～4级，对照组咪达唑仑（力月西）50mg ，首选快进0.1mg/kg ，后改用微量泵持续泵入，维持剂量为0.8～2.0mg/kg/h ，使病人镇静评分达到Ramsay 镇静分级3～4级。
观察记录两组患者循环、呼吸、药物作用时间、镇静效率及持续镇静时间长短的变化。
1.3 Ramsay 镇静分级标准Ⅰ级：患者焦虑和易激惹，或不安，或两者都有；Ⅱ级：患者合作，定位感好，平静；Ⅲ级：患者对指令有反应；Ⅳ级：患者睡眠，轻叩其眉间或大的听觉刺激反应轻快；Ⅴ级：患者睡眠，轻叩其眉间或大的听觉刺激反应迟缓；Ⅵ级：患者睡眠，轻叩其眉间或大的听觉刺激无反应。
Ⅱ～Ⅳ级为理想镇静状态。
2 结果通过临床数据观察分析，两组患者在药物的注射过程中都能达到良好的镇定效果。
机械通气患儿的镇痛镇静治疗-2015(1)
机械通气患儿的镇痛镇静治疗首都医科大学附属北京儿童医院钱素云机械通气患儿多是危重患者，承受吸痰等多种应急打击，使机械通气患儿尽量在舒适无痛的状态下接受治疗是儿科ICU（PICU）医生多年来一直面临的挑战之一。
PICU患儿充分的镇痛镇静十分重要。
1、现已证实，婴儿和儿童对疼痛的反应与成人相似。
但由于小儿对应激刺激的“独特”反应使评估困难，因而控制小儿的镇痛镇静程度较为困难。
与心肺功能支持同等重要，减轻危重患儿的焦虑和痛苦是我们的责任。
2、镇痛镇静起一定的保护作用，合适的镇痛镇静可减少小儿的痛苦躁动，这些躁动可能影响治疗效果（如机械通气），疼痛躁动使人机不合拍是PICU镇静最主要的原因。
3、合适的镇痛镇静可改善预后：大量的研究表明，危重患儿若没有充分的镇痛镇静可使应激反应过度，过度应激反应会使并发症发生率和病死率升高。
一、如何使机械通气患儿无痛舒适尽管部分小儿对镇痛镇静的非药物疗法有一定疗效（如减声少光刺激，轻音乐等），但多数需要药物干预。
有效的药物治疗有两大因素：1、正确选药：做到选药正确是基于治疗窗和对药代动力学的理解。
2、在合适的时间给药：尽量使药物作用的高峰时间与刺激出现时间相一致，熟悉药物的药代动力学特点将有助于获得最佳临床效果。
二、什么是理想的临床效果？应根据临床病情需要和不同药物的药代动力学特点选择正确的药物。
仅需镇静——选择镇静催眠药；对焦虑患儿——选择抗焦虑药；对疼痛患儿——选择麻醉剂。
镇静/镇痛药通过与靶器官上的特异受体结合而发挥其临床作用。
多数药物的作用部位在中枢神经系统。
对任何一种药物而言，其药理学作用由达到脑内的药物浓度以及与受体的结合率而定。
同一类药物当血药浓度相似时临床效果也相似。
是否合理用药最主要的标准是患者对药物的反应，以达到有效血药浓度最为重要。
（一）药物动力学考虑：1、药物起效时间：镇静镇痛剂药主要作用于CNS，起效时间取决于药物进入脑内的时间，脂溶性越高，入脑越快，起效越快。
ICU镇痛镇静指南2024 精选1篇
ICU镇痛镇静指南2024随着医学的发展，ICU(重症监护室)的治疗水平不断提高，对于危重病人的救治也越来越重视。
然而，在这些病人的治疗过程中，疼痛和焦虑等问题也时常出现。
为了更好地解决这些问题，本指南旨在为ICU医生提供关于镇痛和镇静治疗的指导。
一、镇痛原则1. 评估疼痛程度：对于每位患者，医生应根据疼痛程度、病因和病情综合评估，制定个性化的镇痛方案。
2. 选择合适的药物：根据患者的疼痛程度和病因，选择适当的镇痛药物。
一般来说，对于轻度至中度疼痛，可以首选非处方药如扑热息痛等；对于重度疼痛，需使用处方药如阿片类药物等。
3. 注意药物剂量：在使用镇痛药物时，医生应注意药物剂量的调整，以避免过量或不足导致的副作用。
4. 观察疗效与副作用：在使用镇痛药物期间，医生应密切观察患者的疼痛状况和药物副作用，及时调整治疗方案。
二、镇静原则1. 评估患者状态：对于每位患者，医生应根据其意识状态、情绪反应、呼吸频率等因素进行全面评估，以确定是否需要进行镇静治疗。
2. 选择合适的药物：根据患者的病情和需求，选择适当的镇静药物。
一般来说，对于轻度至中度焦虑，可以首选非处方药如苯二氮䓬类药物等；对于重度焦虑，需使用处方药如丙泊酚等。
3. 注意药物剂量：在使用镇静药物时，医生应注意药物剂量的调整，以避免过量或不足导致的副作用。
4. 观察疗效与副作用：在使用镇静药物期间，医生应密切观察患者的意识状态、情绪反应和生命体征等变化，及时调整治疗方案。
三、具体措施1. 药物治疗：根据患者的疼痛程度和焦虑情况，选用适当的药物进行治疗。
例如，对于轻度至中度疼痛，可以使用非处方药如扑热息痛、布洛芬等；对于重度疼痛，可以使用处方药如阿片类药物等；对于轻度至中度焦虑，可以使用非处方药如苯二氮䓬类药物等；对于重度焦虑，可以使用处方药如丙泊酚等。
在使用药物治疗时，医生应注意药物剂量的调整，以避免过量或不足导致的副作用。
2. 非药物治疗：除了药物治疗外，还可以采取一些非药物治疗方法来缓解患者的疼痛和焦虑。
ICU理想的镇痛药物-瑞芬太尼
瑞芬太尼组
30
10
20
66.8±7.8
67.2±10.8
21.0±4.9
12.8±2.3
瑞芬太尼起效快，能迅速达到目标镇痛、镇静效果； 瑞芬太尼合并用药少，每日中断药物的情况较少，利于评估病情；
瑞芬太尼能缩短机械通气时间及住ICU时间；
瑞芬太尼不增加患者的医疗费用。
105例随机分成2组，滴定达镇痛镇静目标（SAS3-4、PI1-2）
肝、肾功能 不全患者
2-12岁儿童
——Anesth Analg, 2002;95:1305-1307. —— Eur J Anaesthesiol, 2002;19:839-840.
安全用于肝肾功能受损患者
瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异
严重肝损伤患者对呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切监测呼吸并根据个人需要 滴定瑞芬太尼至所需浓度。
■非创伤性、特殊人 群（老人、儿童、肥 胖、肝肾功能障碍） ICU机械通气患者
瑞捷1支（1mg），加生理盐水至 50ml（浓度为20μg/ml） 首剂缓慢推注1.5 μg/kg，观察患者反 应，持续静脉输注5 μg/(kg∙h) 每5min进行一次镇痛评分（BPS评分 法或CPOT重症监护疼痛观察工具）
瑞芬太尼为静脉用药，可静脉点滴、 静脉推注或使用微量泵、输液泵、靶 控输注泵输注。 不可与血、血制品经同一路径给药。 禁忌椎管内使用，制剂中含甘氨酸， 具有神经毒性。
——Br J Anaesth, 1998;81:881-886 ——Anesthesiology, 1996;84:926-935
——Anesth Analg, 2000;90:1450-1451
ICU机械通气患者镇静镇痛的护理及观察
镇静 、 镇痛治疗是应用药物消除 患者疼痛 、 不适感及减 轻患 者焦虑 、 躁动 的治疗 。 重症 医学科 （ Ｉ Ｃ Ｕ ） 患者 ， 特别 是机械通气的 患者常需要充分镇静 、 镇 痛。 通过镇静 、 镇痛治疗可以提高患者对
气 管 插 管 和 有 创 性 诊 断 技 术 过 程 的耐 受 ， 有 利 于机 械 通 气 治 疗 ，
射液 ， 以咪 达 唑 仑 ０ ． ０ ５ ～ ０ ． １ ５ ｍ ￣（ ｋ ｇ ・ ｈ ） 和 右美 托 咪 定 ０ ． １ ５ ０ ． ６ ｇ ／
应做好气管插管位置的 固定 ， 避免移位 或脱 出 ， 定 时测量气
管插 管 气 囊 的 压力 ， 气 管 插 管 与 门齿 的距 离 ， 并做好记录。 保 持 气
实施每 日唤 醒计 划 ， 每 日０ ８ ： ０ ０ ～ １ ０ ： ０ ０ 时停止用药 ， 观察患者 意识 状态， 停 药唤醒 时间８ — １ ０ ａ ｒ ｉ ｎ 。 按Ｒ ａ ｍ ｓ ａ ｙ 评 分法 ： ２ － ４ 分（ 镇静有 效） ４ ２ 例； ５ ～ ６ 分（ 镇静过度 ） ７ 例； １ 分（ 镇静无效 ） １ 例（ 该患者 曾多 次治疗 ， 加用丙泊酚 ） 。 无１ 例患者因烦躁 自行拔 除气管插管 ， 效果
镇 痛 治疗 中 的应 用 ｆ ３ ｌ 。 Ｂ Ｉ Ｓ 在Ｉ Ｃ Ｕ 应 用 日益 广 泛 ， 对Ｉ Ｃ Ｕ 患者 镇 静 、 镇
痛的观察也越来越直观 。 Ｂ Ｉ Ｓ 值为１ ０ ０ 代表 清醒状态 ， ０ 代 表完全无
脑 电活 动 状 态 （ 大 脑 皮层 抑 制 ） 。 ～般认为Ｂ Ｉ Ｓ 值为８ ５ １ ０ ０ 为 正 常
２ ． ２ 呼 吸 系统 护 理
例为麻醉延迟苏醒 、 呼吸功能不全 ， １ Ｏ 例为重症肌无力致呼吸衰竭，
咪达唑仑为基础的镇静
谢谢大家!
1 咪唑安定的镇静效果32例患者用药后24h Ramsay评分： 1分0例； 2分～4分28例(87．5％)； 5分～6分4例(13．5％)。
讨论 ICU危重患者机械通气是抢救的非常重要的 基础治疗手段之一，机械通气是为了保障危 重患者的生命安全，为下一步的治疗赢得宝 贵的时间，最终能够挽救患者生命。但是 ICU清醒患者往往无法耐受气管插管及疼痛、 灯光等刺激，容易出现躁动不安、恐惧感、 人机对抗、甚至出现非计划拔管等严重后果。 机械通气治疗通常不容易顺利实施。
COPD患者10例、重症肺部感染9例、 ARDS患者7例、其他原因导致呼吸衰竭6例。 呼吸机为NEWPORT200型 360型，呼吸机 模式为SIMV+PSV。
1．2给药方法：内科组给予咪唑安定(力月 西针剂，恩华药业公司生产)50 mg用生理 盐水稀释至50 ml，先给予负荷剂量 0．05mg／kg～0．10 mg／kg静脉内注 入，再以0．05 mg一0．30 mg／(kg· h) 剂量持续静脉内泵入，每2小时根据镇静评 分，调节咪达唑仑量以达到满意的镇静水平 (Ramsay评分为2分～4分)。外科组除给予 咪达唑仑外，同时加用芬太尼按 0.1ug/kg/h持续泵入。
研究表明，以镇痛或镇痛药物为基础的镇静 方案能减少镇静药物用量，减轻镇静药物对 患者意识状态的影响，缩短带机时间、脱机 过程和ICU住院时间，有助于避免镇静药物 对患者长期心理问题的影响。 镇痛及镇静越来越被重视
因此我们使用微量注射泵，精确泵入以咪达 唑仑为基础的镇静方案，观察了32例机械通 气患者的短程镇静效果及相关血气指标。我 们认为咪达唑仑为基础的镇静方案适应于不 同基础病因引起的呼吸衰竭机械通气患者。
ICU患者早期机械通气患者的镇静与镇痛
ICU患者早期机械通气患者的镇静与镇痛【摘要】目的：探究ICU患者早期机械通气患者的初期采用右美托咪进行镇静与阵痛的对比效果，与该种镇静阵痛方法的效果。
方法：通过入院的ICU患者100例的早期治疗效果分析对比得到实际处理的效果用以讨论。
结果：发现在ICU 患者的早期机械通气中运用右美托咪进行处理确实能够达到比较好的处理效果，实现对病人镇静效果的良好控制。
结论：对于以后的ICU早期机械通气患者的镇静与阵痛确实能够采用右美托咪来进行注射，作用效果良好，对于病人帮助效果较优。
【关键词】右美托咪；机械通气；ICU；镇静镇痛一、前言ICU早期机械通气患者的镇静镇痛主要是利用一些药物对患者进行治疗，以消除患者的疼痛，也能够减轻患者的一些焦虑躁动的情况，一般来说镇静与镇痛还需要能够达到一个使患者得到催眠的作用甚至诱导患者出现一定的遗忘以更好地减轻患者的痛楚。
ICU中都是一些病症较为严重的患者，主要都是需要更多的把治疗中心放到器官的功能支持与恢复，维护患者生命体征的平稳，所以治疗过程中有依赖于机械通气设备；但是这样对患者的器官机能进行强行的代偿性补氧也有可能对患者造成新的伤害，所以就要尽可能的让患者镇静从而到到阵痛休眠的效果。
二、资料与方法1、一般资料收集2012年至2013年底在我院重症医学科收住的18—65岁，确实进行有创机械通气需要轻度至中度的患者。
选取患者的过程中主要排除指标包括:严重血流动力学不稳定患者:平均动脉压(MAP) <55mmHg或心率(HR) <50次/分或血压需要大剂量血管活性药物维持；未行机械通气患者,需镇静时间不足24小时；之前短期内使用过其他α2受体激动剂；有二度或以上房室传导阻滞患者；重度项脑损失无法准确评判其意识状态。
收集所有患者记录其病例特征,包括年龄、性别、主要收治ICU的原因(内科疾病、手术、外伤)，以及记录序贯器官衰竭估计(SOFA)评分。
将满足条件的患者随机分成右美托咪定组(A组),咪达啤合组(B组),丙泊盼组(C组)。
ICU机械通气患者使用镇静镇痛药物的护理体会
ICU机械通气患者使用镇静镇痛药物的护理体会发表时间：2018-08-27T13:16:40.037Z 来源：《航空军医》2018年12期作者：纪春青苏嫦娥谢国莲刘晓宁[导读] 本文阐述了ICU常用镇静药物异丙酚、咪唑安定和镇痛药物吗啡的药效特点，在ICU机械通气患者中使用的护理体会。
（解放军第二五一医院重症医学科河北张家口 075000）摘要：对于ICU来说机械通气患者使用镇静、镇痛治疗后可以提高对气管插管或气管切开患者有创诊断、治疗手段的耐力，有利于对患者实施机械通气，另外还能够平稳血流动力学及抗焦虑。
本文阐述了ICU常用镇静药物异丙酚、咪唑安定和镇痛药物吗啡的药效特点，在ICU机械通气患者中使用的护理体会。
关键词：镇静镇痛药物；机械通气患者；护理体会ICU是一个密闭而又特殊的治疗环境，病室内各种嘈杂的噪音，仪器的报警音，以及治疗和护理相关的一些操作加上患者疾病带来身体上的疼痛，造成患者舒适度降低，均是引起ICU患者疼痛不适的主要原因，对病情康复非常不利。
机械通气是抢救危重症患者的关键性措施，它主要是通过建立人工气道实现的紧急抢救方式。
尤其针对气管插管或气管切开机械通气的患者常需要进行充分的镇静、镇痛治疗。
所以对于ICU患者来说镇静、镇痛治疗后患者可以提高对气管插管或气管切开患者有创诊断、治疗手段的耐力，有利于对患者实施机械通气，另外还能够平稳血流动力学及抗焦虑［1］。
以往采用深度镇静使患者保持意识丧失状态。
但近十余年来，对于危重患者镇痛、镇静的认识发生了明显的变化。
本文针对镇静镇痛的治疗措施辅助机械通气患者的护理。
1、ICU常用的镇静药物在ICU病房中，麻醉与镇静紧密相联，ICU镇静实施中，麻醉与镇静无明确界限，气管插管使用机械通气的患者。
麻醉的目的是满足气管插管的需要，短时间、大量使用麻醉药可导致患者意识消失。
镇静是为了患者治疗的需要，使用小剂量药物可使患者产生剂量相关性的抗焦虑、镇静、催眠作用。
瑞芬太尼在重症监护病房机械通气患者镇痛镇静中的应用
论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS 中国社区医师2020年第36卷第28期ICU 患者病情危重复杂，需在气管插管、机械通气的同时接受手术治疗，在这种应激环境中患者容易受气管插管、拔除胸管等因素影响而产生疼痛、焦躁、烦躁不安等情绪，甚至引发谵妄，对患者生命健康造成严重威胁[1-2]。
因此，需要通过镇痛镇静处理来缓解患者不良反应，降低并发症发生率。
阿片类药物是ICU 内常用镇痛类药物，具有用量少、起效快、代谢蓄积低、费用低、易调控等特点。
芬太尼和舒芬太尼等药物长时间使用会发生呼吸抑制、苏醒延迟等不良反应，而且对肝脏影响较大[3]。
王伟等[4]研究证实，瑞芬太尼具有用量少、起效快、易代谢、镇痛效果强的特点，更适用于ICU 机械通气患者中的镇痛治疗。
现报告如下。
资料与方法选取2019年1-12月ICU 机械通气患者90例，随机分为两组，各45例。
研究组男23例，女22例；年龄20～70岁，平均(36.58±3.12)岁。
对照组男21例，女24例；年龄23～75岁，平均(39.15±2.23)岁。
所有患者及家属均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。
两组一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。
方法：①对照组应用舒芬太尼联合丙泊酚进行镇痛镇静，剂量为0.2μg/kg，以0.1μg/(kg ·h)的速度使用微量注射泵持续泵入，视镇痛效果合理调节泵入速率，增加量为每次0.5μg/kg。
②研究组应用瑞芬太尼联合丙泊酚进行镇痛镇静，起始剂量为1.5μg/kg，然后以5μg/(kg ·h)的用量使用微量注射泵持续泵入，视镇痛效果合理调节泵入速率，增加量为0.5μg/(kg ·次)。
两组均同时使用微量泵以0.6～3mg/(kg ·h)的速率持续注入丙泊酚，且使RASS 评分保持在-2～-1分的范围。
ICU病人的镇静、镇痛
4、 镇痛维持
①芬太尼25µ g/h（最大剂量300µg/h，剂 量再大需要上级医生医嘱） ②芬太尼50µ g/h（最大剂量300µ g/h，剂 量再大需要上级医生医嘱） ③其他：
5镇静足够（达到目标RAMSEY评分） 在前4个小时中单次推注PRN剂量 的次数小于2，继续目前药物、 剂量并每4个小时做监测评估。
持续镇静的指针
反比通气
小于2小时就需要静脉推注镇静剂 尽管给予单次镇静治疗动脉氧饱和仍
下降。
St.Louis大学医学院ICU机械通 气病人的镇静处方
1、镇静诱导
①PRN每5min静推力月西2mg（15min最 大剂量6mg） ②PRN每5min静推力月西5mg（15min最 大剂量15mg） ③ 异 丙 芬 1 . 5 mg/kg/h，PRN 每 5 min 增 加 0.6mg/kg/h（最大剂量6mg/kg/h）。
2、镇痛诱导
①PRN每5min静推芬太尼25µg（20min内 最大剂量100µ g） ②PRN每5min静推芬太尼50µg（20min内 最大剂量200µ g） ③PRN每5min静推芬太尼100µ g（20min 内最大剂量400µ g）
3、镇静维持
①力月西2mg/h（最大剂量12mg/h，剂 量再大需要上级医生医嘱） ②异丙芬1.5mg/kg/h，必要时每5分钟增 加0.6mg/kg/h（最大剂量6mg/kg/h）。
3、异丙酚
快速短效的静脉全麻药物，起效快、时 效短、苏醒快、无蓄积。 低剂量产生镇静遗忘作用。 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、 低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者 引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。 静注后约30sec起效，间断注射每4－ 5min需追加一次。 T1/20.5-1h。
ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择(00002)
ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择一．镇痛治疗疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。
药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。
非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。
（一）．镇痛药物治疗1.阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。
临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ受体激动药。
所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异，所以在临床工作中，应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择药物。
阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱[41]；在老年人尤其明显。
阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。
治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。
对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。
芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。
但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。
快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气[42]。
瑞芬太尼是新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注[43-45]。
瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。
代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。
在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用[43,46,47]。
对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。
舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。
一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长[48]。
哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。
ICU患者的镇静镇痛如何实施
ICU镇痛镇静应满足以下需求
1.增加患者的舒适感，
消除焦虑，促进睡眠
2.控制机械通气时的
人机对抗
•对患者身心全面保护
•医患更好地配合
•减少意外事件的发生
3.降低患者应激反响
•患者得到更好的恢复
4.降低氧耗，缓解氧供与
•没有痛苦的记忆，更
氧耗的矛盾，预防MODS
舒适耐受
ICU镇静
“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安
• 安定
非常规镇静剂
• 异丙嗪
• 氯丙嗪
• 羟丁酸钠
• 氟哌啶醇
异丙酚的优点
在ICU中能有效镇静
•易于短期调整
•较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静
•较咪唑安定者更快脱离呼吸机
•适用于范围更广的机械通气患者,例如颅
脑外伤者、心脏手术康复者
异丙酚的缺点
1：注射痛的问题
2：对肝脏的影响问题
3：脂肪代谢的问题
要求镇痛是人类的权利
老一辈常常教导我们，痛咬咬牙忍忍就是
了，而在现代开放的社会和“以人为本〞
的今天，我们应该把病人的疼痛反响降到
最低，我们应该让病人舒适的渡过最痛苦
艰难的阶段。
高度应激导致种种不良后果
应激源
疼痛
恐惧
手术刺激
睡眠障碍
陌生的环境
丧失自理能力
应激反响
焦虑
自行拔管
伤口裂开
血压升高
心律失常
心肌缺血
对锥体外系的影响也是很明的，其他还包括
低血压、心律失常、心肌损伤等，这对于为
重病患者也是很难觉察
•长期带管机械通气适应配合
不镇静的后果
小孩4－5个人按不住
最新版ICU镇痛镇静指南
镇静目标明确为轻度镇静， 而之前的指南仅提出需要根据 患者情况设定镇静目标
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
Richmond躁动镇静评分
(Richmond Agitation-
既往指南推荐使用所有
Sedation Scale, RASS)和镇静 经过验证的镇静评分量表
躁动评分(Sedation-Agitation
推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1) 和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见。
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛
苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱 发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段 （显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐 匿因素）等。
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位
焦虑、烦躁的后果
应激反应增强 高血糖、心 动过速和代谢增加、耗氧量
增加
干扰疾病的诊断、 治疗不配合
增加患者自残发生率 意外拔管
临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 镇静与镇痛
(2013)
证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家 意见不做为证据采用。
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位
恐惧
环境因 素
自身严 重疾病 的影响
隐匿性 疼痛
无助
对未来 命运的 忧虑
上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺 激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危 及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其 在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑 与躁动。
ICU镇静镇痛
2015.1.31
使用镇静镇痛药物注意事项
1. ICU常用的镇静镇痛药物有哪些，它们的最佳 适应征及禁忌症有哪些？
2. 这些镇静镇痛药物怎么使用，使用该类药物需 要观察什么？
一、长时间使用镇静镇ຫໍສະໝຸດ 药物芬太尼1mg+力月西30mg，微量泵泵入 2-3ml/h,泵 速根据患者具体情况调整。
二、短时间使用镇静镇痛药物
曲马多针 100毫克 肌注，常规术后镇痛药物，不抑制 呼吸
吗啡针 5-10毫克 皮下注射/静脉推注，常规镇痛药物， 多用于心肌梗死、急性左心衰患者，可抑制呼吸
三、短时间使用肌松药物
琥珀胆碱 0.1毫克 静推或者维库溴胺 4毫克 静推，多用 于1.气管插管时患者芬太尼及力月西诱导下仍难以开 口的患者； 2.患者给予机械通气后仍存在自主呼吸，导致人机 不协调呼吸机持续报警（排除其他原因）； 3.患者持续抽搐，持续癫痫，大量安定仍难以控制 时刻持续静脉泵入维库溴胺。
ICU最常用镇静及镇痛联合持续静脉注射用法，可抑 制呼吸，长时间使用可导致耐药，影响胃肠道蠕动。 多用于机械通气的患者。
若为脑出血或者脑梗塞患者，尽量避免，引起可影响 瞳孔观察。
联合使用该药物时，机械通气禁止使用自主模式。
一、长时间使用镇静镇痛药物
丙泊酚 50毫升 静脉泵入 2-10ml/h,泵速根据患者具 体情况调整。
0.9%氯化钠50毫升+芬太尼0.3mg 静脉泵入，23ml/h,泵速根据患者具体情况调整。
持续静脉注射镇静药物，对呼吸抑制作用小，可用于 未行机械通气的患者。
多用于术后需持续镇痛的患者及主动脉夹层的患者
二、短时间使用镇静镇痛药物
芬太尼 0.1毫克 静推 +力月西 10毫克 静推，常规用 于插管前诱导麻醉，可在3-5min内致患者意识丧失
ICU病人的镇静镇痛
2、镇痛诱导
①PRN每5min静推芬太尼25µg（20min内 最大剂量100µg）
②PRN每5min静推芬太尼50µg（20min内 最大剂量200µg）
③PRN每5min静推芬太尼100µg（20min 内最大剂量400µg）
对躁动的危重病患者采用镇 静冶疗时，必须在充分镇痛 和妥善处理可逆病因的前提 下开始
烦躁的可逆因素
疼痛、 低氧、 低通气、 呼吸机工作不正常或不舒适的环境、 气管导管碰到隆突或支气管插管、 支气管痉挛或气胸、 心肌缺血、 低血容、 中枢神经系统事件、 药物或酒精的戒断反应、 低钠、低钙、低镁、低磷、 低血糖或酸中毒、 败血症/感染、 用药错误或药物副反应。
芬太尼，起效快、镇痛作用强，是吗啡 的75-80倍。大剂量使用时可发生肌强直。 T1/21.5-6小时
吗啡，作用时间较长，需间断给药；肾 功能不全时其代谢产物有延时镇静。肌 注吸收良好，15－30min起效持续4h。
度冷丁，作用为吗啡的1/10，持续时间约 为吗啡的1/2-3/4。
阿片类药物的副作用
持续镇静的指针
反比通气
小于2小时就需要静脉推注镇静剂
尽管给予单次镇静治疗动脉氧饱和仍 下降。
St.Louis大学医学院ICU机械通 气病人的镇静处方
1、镇静诱导
① PRN 每 5 min 静 推 力 月 西 2 mg（15min 最 大剂量6mg）
②PRN 每 5 min 静 推 力 月 西 5 mg（15min 最 大剂量15mg）
3、异丙酚
快速短效的静脉全麻药物，起效快、时 效短、苏醒快、无蓄积。
低剂量产生镇静遗忘作用。 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、
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PAD指南推荐静脉应用阿片类药物作为一线 首选用药治疗非神经病理性疼痛
急性疼痛是重症患者最常见的应激原
导致组织缺氧 和高分解代谢
导致谵妄和创 伤后应激障碍
(PTSD)
抑制 免疫功能
造成不良记忆 和心理障碍
增加 感染风险
PAD指南推荐： 对所有ICU患者应常规进行疼痛检测（+1B） ICU患者的日常评估和改善他们的临床预后相关；可以减少镇静药物的使用，ICU住院时 间缩短及降低机械通气时间 建议在成人ICU机械通气的患者实行镇痛为先的镇静（+2B）
肢手术、髋关节置换等）瑞芬组： 0.15μg/kg/min，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ啡组： 0.75μg/kg/min。两组都进行滴定以达
最优镇静目标 SAS=4 ，需要时加用咪达唑仑。
Anesthesiology. 2004 Sep;101(3):640-6.
恢复迅速-持续输注无蓄积，缩短机械通气时间， ICU留置时间
一项纳入1544机械通气患者的回顾性研究，比较了瑞芬太尼与舒芬太尼组镇静药物的使用情况，研究发现 两组间咪达唑仑和丙泊酚的使用剂量存在显著差异；同时两组丙泊酚的使用人数也存在显著差异。
Minerva Anestesiol. 2012 Jan;78(1):46-53.
配制与输注装置
瑞芬太尼为静脉用药，可静脉点滴、 静脉推注或使用微量泵、输液泵、靶 控输注泵输注。
瑞芬太尼相比舒芬太尼显著缩短机械通气和ICU留置时间
20
*Ｐ＜0.01
15
14
* 10 10
5
19 1*6
瑞芬太尼
（n=750） 舒芬太尼
（n=794）
0
机械通气时间（d） ICU留治时间（d）
一项纳入1544机械通气患者的回顾性研究，比较了瑞芬太尼与舒芬太尼对患者机械通气时间和ICU留置时间 的影响，研究发现两组存在显著差异。机械通气时间小于４ｄ的患者较大于４ｄ的患者统计学差异更为明显 （Ｐ＝0.0035 vs Ｐ＝0.0580）
不可与血、血制品经同一路径给 药。
禁忌椎管内使用，制剂中含甘酸， 具有神经毒性。
——Anesth Analg, 2000;90:1450-1451
——Br J Anaesth, 1998;81:881-886 ——Anesthesiology, 1996;84:926-935
® 推荐用药流程及剂量
推荐输注剂量
临床常用剂量范围
负荷剂量（μg/kg/min）
0.1-0.15
0.5-2.0
持续输注剂量 （μg/kg/min） 维持脱机剂量 （μg/kg/min）
0.1
0.025-0.2
0.05
0.03-0.09
瑞芬太尼1支（2mg）加生理盐水至100ml（浓度为 20ug/ml）。本品只能用于静脉给药，推荐采用专用静脉输 液通路。
瑞芬太尼的半衰期在健康患者和严重肝病患者中无显著差异
瑞芬太尼半衰期t1/2 (min)
6
5
4.7 4.6
4
3
2
1
0 低剂量
5.7 4.3
高剂量
严重肝病患者 健康志愿者
Anesthesiology. 1996 Apr;84(4):812-20.
安全性高-非特异性酯酶代谢，不增加肝肾负担
肾功能受损的患者代谢产物没有蓄积
用法与配置
本品不含任何抗菌剂和防腐剂，因此在稀释的过程中应保持 无菌状态，配制后应尽快使用，如需保存，于室温下保存不 超过24小时。
推荐用于非创伤性、特殊人群（老人、儿童、肥胖、肝肾功
。 能障碍）ICU机械通气患者
行为疼痛量表 （ Behavioral Pain Scale BPS）
项目
描述
分值
面部表情
恢复迅速-持续输注无蓄积，缩短机械通气时间， ICU留置时间
瑞芬太尼相比吗啡显著缩短机械通气时间和ICU留置时间
45
41.7
40
35
* P<0.05
30
25
* 20.7
20 15
14*.1 18.1
瑞芬太尼（n=20） 吗啡（n=20）
10
5
0
机械通气时间（h） ICU留置时间（h）
一项随机、双盲试验，将40例患者分为两组（手术类型包括多发伤、胃肠道肿瘤、胃肠道穿孔、骨科下
：非特异性酯酶代谢，不增加肝肾负担 持续输注无蓄积
吗啡
芬太尼 舒芬太尼
瑞芬太尼
起效时间（min）
15
1-2
1-3
1
最大效应时间（min） 持续时间（min） 代谢部位
20 3-4h 肝脏
3-6 25-30 肝脏
3-5 25-50 肝脏
1.5
3-6 非特异性酯酶 (红细胞和组织细胞)
排泄部位
肾脏、胆道
肌酐清除率CLcr
模拟试验表明：在ICU不同程度肾损伤的患者中(肌酐清除率CLcr与肾损严重程度成反比，分别为0, 5,20, 50 ,80 ml/min)连续使用瑞芬太尼（9ug/kg/h）15天（360h），停药后其代谢产物血浆浓度 迅速下降，各组都没有明显的蓄积性肾毒性。
Br J Anaesth. 2004 Apr;92(4):493-503. Epub 2004 Feb 6.
放松
1
部分紧张
2
完全紧张
3
痛苦表情
4
上肢
无活动
1
部分屈曲
2
完全屈曲
3
持续屈曲
4
人机协调性 耐受
1
咳嗽，但大多时间耐受 2
应用镇痛药的常见问题
• 目前经常使用的阿片类镇痛药有诸多不足，如：
– 吗啡大量使用时易引起组织胺释放 – 低血容量患者，使用吗啡容易引起低血压 – 吗啡用于肝肾功能不全时，代谢产物可造成延时镇静及不良反应加重 – 芬太尼、舒芬太尼重复或长时间用药后可导致明显的蓄积和唤醒时间
延长。 – 易导致胃肠蠕动减弱 – 哌替啶大剂量使用可导致神经兴奋症状
肾脏
肾脏、胆汁
肾脏
4h持续输注半衰期 （min）
---
260
30
3-5
瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可控性强、血浆非特异性酯酶代谢、不增加肝肾 负担、持续输注无蓄积。
可用于短时间镇痛和持续输注的患者，也可用于肝肾功能不全的患者（C级）
中国重症加强治疗病房患者镇静和镇痛治疗指导意见（2006）
安全性高-非特异性酯酶代谢，不增加肝肾负担
Minerva Anestesiol. 2012 Jan;78(1):46-53.
避免过度镇静---协同作用，减少镇静药物的使用
瑞芬太尼与舒芬太尼相比显著减少镇静药的使用剂量
200
150
100
50 83
0 咪达唑仑 （mg/h）
150 80
丙泊酚 （mg/h）
舒芬太尼组
（n=750） 瑞芬太尼组
（n=794）