肝癌切除手术病人的麻醉

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8、肾功能与电解质:常合并肾损害,出现水钠潴留,严重阻塞性黄疸因 肠道细菌得不到胆汁供应产生毒性物质,引起急性肾衰。 9、黄疸:黄疸抑制迷走神经和交感神经,其中以交感抑制更甚,表现为 心跳减慢,外周血管阻力减少,心搏量增加,心肌储备力减弱,一旦手术 应激后负荷增加,可致心衰。
肝脏手术患者术前评估
肝脏功能Child-Paugh分级
肝癌切除术的麻醉管理
柳州市人民医院麻醉科 韦晓林
概述
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿 瘤致死病因,严重成胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌 主包括肝细胞癌( Hepatocellular Carcinoma,HCC)、肝内胆 管癌( Intrahepatic Cholangiocarcinoma,ICC)和 HCC-ICC混 合型三种不同病理类型,三者在发病机制、生物学行为、组 织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大,其中肝细胞 癌占到85%-90%以上。
内容提要
肝脏解剖概述 肝病患者病理生理改变 肝脏手术患者术前评估 术中麻醉管理 并发症预防及处理
肝脏解剖概述
人体最大的实质脏器,重量:1200~1500g
肝脏血液供应非常丰富,血容量相当于人体 总量的14%。 成人肝每分钟血流量有1500-2000ml, 肝脏的血流量占心输出量的25%;
肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。 入肝血管包括肝固有动脉和门静脉,属双重 血管供应。
3.肝血流量的激素调节
内分泌激素能改变肝血流量,包括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管 紧张素Ⅱ和垂体后叶素。 肾上腺素和去甲肾上腺素: 导致肝动脉收缩,紧接着舒张,对门静脉仅产生收缩作用。 多巴胺: 对肝动脉的调节作用极弱。 胰高血糖素: 产生渐进的,长时间的肝动脉舒张,拮抗生理刺激导致的肝动脉收缩。 血管紧张素Ⅱ: 明显收缩肝动脉和门静脉,降低肠系膜血管的血流量。 垂体后叶素: 强烈收缩内脏血管,明显降低门静脉血流量,降低肠系膜的血流量。
4
出肝血管是肝静脉系。
肝脏解剖概述
肝动脉:发源于腹腔动脉 供血量25%~30% 供氧量70%~75%
门静脉:肠系膜上静脉和脾静脉 汇合而成
供血量70%~75% 供氧量25%~30%
门静脉系统的特点:
血流量大; 含氧量低; 含丰富的营养物质; 有丰富的侧枝循环
肝门
• 第一肝门 • 第二肝门 • 第三肝门
2、间歇性肝门阻断(IPM)
间隙入肝血流阻断一般是指肝门 每阻断10-15min再开放5min。
其中阻断和开放的时间可以根据 肝切除时间、肝段位置和外科医 生的习惯而进行一些调整。
这种方法最大的好处是延长了肝 脏的热缺血时间,减轻了肝脏缺 血再灌注损伤,减轻了内脏淤血 时间。当然,它同样也不能控制 肝静脉反流性出血。
需要控制性低中心静脉压减少出血。
4、肝段血管阻断 (segmental vascular clamping-SVC)
肝段血流阻断时,在超声引导下将气 囊导管插入癌灶所在肝段门静脉,后 用生理盐水注满球囊,使球囊扩张阻 断相应分支。门脉管道注入亚甲蓝, 在染色肝实质的背景下更清楚地辨别 分段,可以精确地进行肝段或联合肝 段切除。这种阻断可以连续阻断也可 以间断阻断。
目前认为,常规凝血功能指标既不能很好的预测肝病患者的出血风 险,又不能优化出血时的处理[1-2],不同的肝脏疾病凝血状态不同, 胆汁淤积性疾病如原发性胆汁性肝硬化与高凝状态与血小板高反应 性相关[4]。肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并发血栓[3]。即使INR 升高,仍有0.5%的肝硬化患者并发血栓[5]。尚不能够确定凝血功能 检查和外科出血之间的关系。
麻醉管理
《临床麻醉学》认为相对于麻醉而言, 手术对肝脏功能影响更为显著,其中 尤以影响肝血流或(和)腹腔脏器的 血管阻力的因素更甚。
如何有效控制出血?
肝血流阻断 LCVP
如何维护剩余肝功能?
一、肝血流阻断的方法及实施策略
肝血流阻断方法:
1、持续性肝门阻断
(continuous Pringle maneuver.CPM)
总胆红素(µmol/L) 白蛋白(g/L) 腹水 肝性脑病 PT延长时间(秒) 营养状态 手术危险性(死亡率)
A
<34.2 >35 无
无 1~3 好 <5%
B
34.2~51.3 30.0~35.0 易控制 轻度
4~6 尚好
25%
C
>51.3 <30 不易控制 昏迷前期 >6 差,消瘦 >50%
肝脏手术患者术前评估
【参考文献】 [1] Mannucci P M. Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease: are they related?[J]. Journal of Thrombosis & Haemostasis, 2006, 4(4): 721–723. [2] Tripodi A, Mannucci P M. Abnormalities of hemostasis in chronic liver disease: reappraisal of their clinical significance and need for clinical and laboratory research[J]. Journal of Hepatology, 2007, 46(4):727-733. [7] Dabbagh O, Oza A, Prakash S R, et al. Coagulopathy does not protect against venous thromboembolism in hospitalized patients with chronic liver disease[J]. Chest, 2010, 137(5):470--490. [8] Ben-Ari Z, Panagou M, Patch D, et al. Hypercoagulability in patients with primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis evaluated by thrombelastography[J]. Journal of Hepatology, 1997, 26(3):554-559. [11] Northup P G, Mcmahon M M, Ruhl A P, et al. Coagulopathy does not fully protect hospitalized cirrhosis patients from peripheral venous thromboembolism.[J]. American Journal of Gastroenterology, 2006, 101(7):1524-1528(5)
2、外源性调节:
通过神经内分泌反射,纠正大循环的血流动 力学紊乱,保证肝脏的血流和氧供
主要受交感调节
当发生全身低血压时,交感神经系统兴奋, 外周血管收缩 ,血液再分布 ,保证重要器官 的血流灌注。
交感神经兴奋,作用于门静脉和肝动脉的 α受体,门静脉和肝动脉收缩,肝血流量降 低。
肝脏解剖概述-肝血流的调节
需要控制性低中心静脉压减少出血。
反复阻断及开放肝门,血流动力学波动大,需要密切关注手术操 作过程,及时调控心率、血压,维持平稳。
可能出现什么样的循环波动?阻断→血压升高?开放→血压下降。 去甲肾上腺素、去氧肾上腺素…… 加深麻醉、硝酸甘油……
• 切除肝叶时,外科医生会套扎肝门静脉和肝动脉,以减少 出血,此时需注意提醒手术医生套扎应缓慢进行,以防止 血压骤升,若血压升高,可用扩张静脉药物降低血压。套 扎时间不能超过20分钟。解除套扎时,同样需要缓慢,以 防止血压骤降,可通过预防性扩容,使用活血管药物提升 血压。
• 另外因体腔暴露广,手术时间长,可能大量输血,故术中 需注意保温。可采用加温输液输血,术中灌洗液可用温盐 水。
3、半肝血流阻断(HVC)
半肝血流阻断即选择性的阻断要切除病变侧(如 左半肝或右半肝)肝脏的血流,同时可以阻断同 侧的肝静脉。 优点在于避免残肝发生缺血,防止肠系膜血管 淤血,保持肝切除时血液动力学稳定 。这可以 延长缺血的时间,尤其是肝硬化的患者。 缺点是在切肝时,残肝侧发生出血。
5、血清酶活性:血浆假性胆碱酶合成减少,影响某些酯类局麻药和琥珀 胆碱的分解。 6、门静脉高压:腹水引起呼吸受限,静脉回流障碍,心搏出量减少。利 尿引起水电解质紊乱,酸碱失衡。放腹水引起蛋白丢失,循环血量减少; 食道静脉曲张,麻醉中警惕出血,脾大导致PLT下降和贫血。 7、肝性脑病:肠道产生氨增多和肝清除率减少,血氨增加,低钾,碱中 毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。
5、全肝血流阻断 (total hepatic vascular exclusion,THVEl)
全肝血流是指对肝脏的入肝和出肝
血流进行阻断,主要是处理一些紧
贴主要肝静脉或/和下腔静脉的大肝 癌和复杂肝癌时,需要将肝脏从全
身血液循环中进行隔离。
优点是:1.最大程度的限制了肝切过 程中的出血。
2.将肝静脉和腔静脉撕裂大出血和 空气栓塞的危险降到了最低。
肝脏的血液循环
肝脏的血液循环
肝脏解剖概述-肝血流的调节
1、内源性调节: 肝脏通过不断清除许多内源性物质和药 物,保持肝的血流和氧供不变。 ①肝动脉缓冲反应 门静脉血流量↑→肝动脉血流量↓, 门静脉血流量↓→肝动脉血流量↑↑。 ②肝血流量的自动调节 门静脉血的pH、PO2↓→肝动脉血流量↑, 餐后血渗透压↑→肝动脉和门静脉血流量 ↑
2、间歇性肝门阻断
(intermittent Pringle maneuver.IPM)
3、半肝血流阻断
(hemihepatic vascular clamping,HVC)
4、肝段血管阻断
(segmental vascular clamping-SVC)
5、全肝血流阻断
(total hepatic vascular exclusion,THVEl)
肝病患者病理生理改变
肝病患者病理生理改变
肝脏的病理生理
• 其疾患分两类:肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患。 1、凝血机能:凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成, 肝硬化后合成减少,脾大可使血小板减少,阻塞性黄疸病人可影响 VitK的吸收利用。 2、血浆蛋白:多种血浆蛋白在肝脏中产生。血浆白蛋白水平低下 时药物与蛋白结合量减少,使得有活性部分增多,药效增强和作用 时间延长;纤维蛋白减少,增加出血;球蛋白相对增多。 3、解毒功能降低:肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少,反复 用药引起药物蓄积。 4、激素代谢影响:肝硬化病人胰岛素水平相对高,但因受体失灵, 不能利用。
6、留腔静脉通畅的全肝血流阻断
(selective hepatic vascular exclusion。SHVE)
1、持续性肝门阻断(CPM)
持续阻断过程中,不松解肝门进行再灌 注。常温下正常肝组织可耐受的缺血 时间为60分钟。 优点是:控制出血效果较好,并且常 规的肝切除在一次肝门阻断大都可以 完成。 缺点是:内脏淤血,缺血再灌注损伤, 不能控制肝静脉反流性出血。
需要控制性低中心静脉压减少出血。
由于持续性肝门阻断的方法简单有效,目前应用最为 广泛,较容易被外科医生掌握和使用,但是,以下情况不 宜采用CPM:
(1)病变靠近或侵及肝静脉;
(2)患者存在右心衰和肺动脉高压,导致CVP明显升高
(3)卵圆孔未闭的患者,容易发生脑空气栓塞的严重 后果。
防止气栓: 肝静脉进入下腔静脉处一旦撕裂,不但引起大 出血且可发生气栓,故应随时听心音。当大量气泡进入右心, 心前区可听到“水沸音”,应通知术者检查处理,同时做好 各种抢救准备。可在超声心动图引导下,经中心静脉导管吸 出气体。
3.大大降低了术中CVP。 缺点是:1.对全身的血液循环影响比
较大,有些患者不能耐受。
2.增加了术后Baidu Nhomakorabea个脏器的并发症。
6、留腔静脉通畅的全肝血流阻断(SHVE)
二、控制性低中心静脉压(LCVP)技术
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