肝癌切除手术病人的麻醉
罗哌卡因切口局部浸润麻醉对开腹肝癌肝切除术后患者麻醉复苏期镇痛效果的影响
论著•临床研究罗哌卡因切口局部浸润麻醉对开腹肝癌肝切除术后患者麻醉复苏期镇痛效果的影张韵希黄冬琴邹龙涛黄英明覃韬黎阳黄冰(广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科，南宁市530021 $电子邮箱:zhangyUnx i77777@163. c o m)【摘要】目的探讨罗哌卡因切口局部浸润麻醉对开腹肝癌肝切除术后患者麻醉复苏期镇痛效果的影响。
方法将择期行开腹肝癌肝部分切除术的60例患者随机分为L1组、A组与C组，每组20例。
L1和A组患者术后均采用多模式镇痛（罗哌卡因切口局部镇痛+静脉自控镇痛），L1组患者在手术开始前给予0.25% 罗哌卡因切口局部浸润麻醉，A组患者则在缝合皮肤前给予0.25%罗哌卡因切口局部浸润麻醉，C组不给予 手术切口局部浸润麻醉，仅行术后静脉自控镇痛。
记录3组患者麻醉诱导前（E)、切皮时（T2)、切皮后30 m in (T#)、切肝时（T%)、缝皮结束时（T*)、拔管前（T+)、术后2 h(T7)、术后3 h(T8)、术后4 h(T&)的平均动脉压 (M A P)，以及T、T3、T*时的血糖水平；记录麻醉苏醒期（？6、？7、八、％)3组患者安静时与咳嗷时的疼痛视觉模拟量表（V A S)评分；比较3组患者手术过程中丙泊酚和瑞芬太尼的使用剂量，以及麻醉药物相关不良反应发生 率。
结果T2、T3时L1组患者的M A P均低于C组，T5、T6时L1组与A组的M A P均低于C组（均！<0.05); 而其他时间点3组患者的M A P差异均无统计学意义（均！>0.05)。
T3时L1组的血糖水平均低于A组和 C组（均！<0.05)，而其他时间点3组患者的血糖水平差异均无统计学意义（均！ >0.05)。
T+时L1组与 A组的安静V A S评分及咳嗷V A S评分均低于C组（均！<0. 05)，T7、T8时L2组的咳嗷V A S评分均低于C组 (均！<0.05);而在其他时间点，3组患者的安静V A S评分及咳嗷V A S评分差异均无统计学意义（均！>0.05)。
瑞芬太尼用于肝癌手术麻醉的临床观察
瑞 芬 太 尼 麻 醉 术 中循 环 波 动 较 小 、 醒 快 、 后并 发 苏 术
【 键 词 】 瑞芬 太 尼 关
全 身麻 醉
肝癌
肝 切 除术
Ｃｌ ｉ ｌｉｖｓ ｇ ｔ ｎ ｏ ｅ ｆｎｉ ｎ ｓ ｅｉ ｉ ｈ ｐ ｔｃｏ ｏ ｉｅ ａ ｃｒ Ｙ ａ ｏ，ａ ｎｉ ｉ Ｇ ｎ ｉｎ ｉ ｃ ｎ ｅｔ ａ ｏ ｆｒｍｉ ｔ ｌａ ｅｔ ｓ ｎａ ｉ ｉ ｅ ａ ｈ ａ ｎ ｅ ａｅｔｍｙ ｆｒ ｌ ｒｃ ｎｅ ｕｎ ＹｎＣｏ ｖ ｌ ｕ ｏｇ ａ． ， Ｌ ｊ
ｒ ｕ ｔ ｉｏ ｕ ａ ｅ ａ ｄ ｐ ｏ ｏｏ ． ｇｏ ｐ １ｗｉ ｓ ｆ ｒ ｎ ｎ ｒｐ ｆ１ ｍａ ｙ ａ ｃ ｈ ｎ ｉｇ ｄ ｒ ｇ ｔ ｅ ｉｄ ｃｉ ｎ ａ ｄ ｍａｎ ｅ ａ ｃ ｈ ｓ ， ｏ ｔｎ ｏ ｓ ｂ ｅ ｔ ｈ ｌ Ｈｅ ｄ ｎ ｍｉｓ ｃ ａ ｇｎ ｕ ｎ ｈ ｎ ｕ ｔ ｎ ｉ ｔｎ ｎ ｅ ｐ ａ ｅ ｓ ｎ ａ ｅ ｕ ｒ ａ ｈ ｉ ｏ ｐ ｒｃ ｖ ｒ ｉ ，ｗａ ｅ ｔ ， ｍｅ ｏ ｎ ｏｒ ｃ ｅ ｌｔ ｂ ｘ ｕ ａｉｎ ａ ｄ ｓｄ － ｆ ｃ ｒ ｎ ｅ ｔ ａｅ ｎ ｏ ａｅ ． ｓ ｌ ＭＡＰ ｅｏ ｅｙｔ ｍｅａ ｋ ｉ ｔ ｆｅ ｄ ｔ ｈ ａ ｕ ｅ ｅ ｔ ｂ ｔ ｎ ｉ ｅ ｅｆ ｔ ｍｅ ｉ ａ ｏ ｅ ｗｅ ｅ ｉ ｖ ｓ ｇ ｔｄ ａ ｄ ｃ ｍｐ ｒｄ Ｒｅ ｕ ｔ ｉ ｓ
药 后 患 者 自主呼 吸恢 复 时 间 、 醒 时 间 、 管 时 间 以及 苏 醒 期 不 良反 应 等 。 结 果 清 拔 Ｉ 在手 术牵 拉 过 程 中血 压 、 率升 高 组 心 明显 ， 统 计 学 意 义 （＜ ． ）而 Ｒ 组 各 时 间点 血 流 动 力 学变 化 稳 定 （＞ ．５ 。 Ｒ 组 自主 呼 吸恢 复 时 间 、 眼 时 间 、 管 有 Ｐ ００ ， ５ Ｐ ０ ）且 ０ 睁 拔 时 间与 １ 相 比恢 复 快 ， 醒 程 度 高 ， 显 著性 差 异 （＜ ． ） 组 清 有 尸 ０ ５ 。结 论 ０
全身麻醉下原发性肝癌切除术后患者苏醒延迟的高危因素分析
世界最新医学信息文摘 2021年第21卷第23期53投稿邮箱：sjzxyx88@作者简介：唐雯桢（1997-），女，湖南省永州市人，硕士研究生在读，研究方向：外科临床护理，护理管理。
通信作者*：莫新少（1966-），女，广西壮族自治区环江人，教授，硕士，研究方向：外科临床护理，护理管理。
·论著·全身麻醉下原发性肝癌切除术后患者苏醒延迟的高危因素分析唐雯桢，王继龙，邱洁净，周凯妃，莫新少*（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021）摘要：目的 探讨原发性肝癌患者全麻术后苏醒延迟的高危因素。
方法 将广西医科大学第一附属医院进行肝癌切除术的患者作为研究对象，按苏醒情况分为苏醒延迟组（50例），非苏醒延迟组（252例），比较两组患者间的一般情况和手术资料的差异，分析苏醒延迟的影响因素。
结果 50例（16.56%）患者存在复苏延迟，单因素分析（t 检验或χ2检验）显示与年龄、手术时间、麻醉时间、输血量、手术方式、麻醉方式、丙泊酚用量、七氟烷吸入和苏醒后低体温有关（P <0.05）；多因素logistic 回归分析结果显示，丙泊酚用量和苏醒后低体温是肝癌切除术后患者苏醒延迟的高危因素（P <0.05）。
结论 全麻术后苏醒延迟可能是多种因素的综合结果，因此，术前应综合评价患者发生苏醒延迟的风险性，选择最适宜的麻醉方案。
关键词：全麻手术；苏醒延迟；肝切除术中图分类号：R614.2 文献标识码：A DOI ：10.3969/j.issn.1671-3141.2021.23.017本文引用格式：唐雯桢,王继龙,邱洁净,等.全身麻醉下原发性肝癌切除术后患者苏醒延迟的高危因素分析[J].世界最新医学信息文摘,2021,21(23):53-55.Analysis of High-risk Factors for Delayed Recovery of Patients after Primary Liver CancerResection under General AnesthesiaTANG Wen-zhen, WANG Ji-long, QIU Jie-jing, ZHOU Kai-fei, MO Xin-shao *(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning Guangxi 530021)ABSTRACT: Objective To explore the factors that lead to delayed recovery after general anesthesia in primary liver cancer patients. Methods The patients who underwent liver cancer resection in the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University were divided into delayed recovery group (50 cases) and non-delayed recovery group (252 cases) according to their recovery status. The differences of general conditions and operative data of the two groups were compared. The influencing factors of delayed recovery were analyzed. Results 50 patients (16.56%) had delayed resuscitation. Univariate analysis (t test or χ2 test) showed that it was related to age, operation time, anesthesia time, blood transfusion volume, operation method, anesthesia method, propofol dosage, sevoflurane inhalation and hypothermia after awakening (P <0.05); multivariate logistic regression analysis showed that the dosage of propofol and hypothermia after awakening were high-risk factors for delayed awakening of patients after liver cancer resection (P <0.05). Conclusion Delayed recovery from general anesthesia may be the result of multiple factors. Therefore, the risk of delayed recovery from general anesthesia should be comprehensively evaluated and the most appropriate anesthesia plan should be selected.KEY WORDS: general anesthesia; delayed recovery; hepatectomy0 引言麻醉苏醒延迟（prolonged anesthesia recovery，PAR）是指排除脑血管意外，全身麻醉结束后90min 患者的意识仍未恢复，对外界刺激和言语指令不能做出正确反应[1]。
腹腔镜下肝脏切除手术的麻醉处理
症状所掩盖。 本文研究组典型节律性腹 合 障碍 。且 老 年 人 伴 随慢 性 病 多 ， 用 使
痛 ６ ｌ例 ， ２ ．％。 占 １８
［］ 金 振锋 ， 雅 琪 ． 化 内科 主 治 医 师 ４ ０ ２ 朱 消 ０ 问［ ． Ｍ］ ２版 Ｅ ： 京 医 科 大学 协 和 医 科 京北 大 学 联 合 出版 社 ，０ １ ８９ ． ２ ０ ： —９ ９ ［］ 赵 志义 ． 年 人 消 化 性 溃疡 ６ ３ 老 ８例 内镜及
～
Ｉ级 。其 中 男 ｌ ， ４例 ； 龄 ４ Ｂ Ｓ监 测 仪 ， Ｉ ６例 女 年 ０ Ｉ 监测 并 记录 Ｂ Ｓ 。 Ｉ值 ６ ５岁 ， 均 （６４－．） 。 质 量 ５ 平 ５ ．４ ５ 岁 体 － ６ ５ 麻 醉 诱 导 ：依 次静 注 咪 唑 安定 ００ ． ５
～
的难度。 本研 究拟 总结腹腔镜下肝脏切
析 ［］临 床 消 化 病 杂 志 ， ０ ２ １ （ ） Ｊ． ２ ０ ，４ ６ ：
２ ２ ２年 明 状 和 主 诉 ， 该 靠客 观 检 查 ， 应 尤其 以 胃镜
显 多 ， 能 与 老 年 胃体 窦黏 膜 交 界 线 上 检 查 为主 ， 当扩 大 老 年 人 胃镜 检 查 的 可 适
・１３ ・ ０４
一
Ｍ ｏ ｅ Ｐ ａ ｔ ａ ｅ ｉｉ ｅ Ｓ ｐ ｅ ｅ ０１ ，Ｖｏ ． ３ ｄ ｍ ｒ ｃ ｉ ｌ ｃ Ｍ ｄ ｃ ｎ ， ｅ ｔ ｍｂ ｒ２ １ １２ ，Ｎｏ． ９
样 ， 生 理 和 功 能 方 面 均 出 现 一 系 列 移 相关 ， 在 溃疡 部 位 由 下 向上 推 进 ， 高位 适应 症 ， 有上 消化 道 症 状 又 能 耐 受 胃 故 儿
肝癌的手术切除及术后处理措施
肝癌的手术切除及术后处理措施【摘要】本研究目的在于探讨肝癌的手术切除及术后处理措施。
我国的肝癌患者多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，若不加以治疗则会发展为肝癌，目前我国发病人数约占全球的半数以上。
本研究从肝癌手术的基本原则、指征、禁忌症、操作等方面进行阐述，具有临床价值。
【关键词】肝癌；手术切除；术后处理肝癌（liver cancer）是发生于肝脏的恶性肿瘤，其死亡率较高，分为原发性和继发性两大类。
由肝脏内的细胞所引发的癌病，称之为“原发性肝癌”，由身体其他器官的癌症转移到肝脏而形成的肝脏恶性肿瘤，称为继发性肝癌，也称“转移性肝癌”[1]。
1手术基本原则1.1彻底性完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤。
1.2安全性最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。
2必备条件一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能如ICG15基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。
3剖腹探查的指征3.1肝癌诊断明确者诊断明确的肝癌可以考虑手术切除，其中包括小肝癌与大肝癌、周缘型肝癌及肝门区肝癌、表浅性肝癌与深在性肝癌、伴肝硬化之肝癌以及肝癌破裂者。
3.2肝癌诊断不能排除者肝实质占位性病变确实存在，但AFP阴性，经影像学检查肝癌特征不典型但又不能排除者均可考虑开腹探查。
在目前的治疗条件下，肝切除风险远小于肝癌延误治疗带来的危害[2]。
4禁忌证4.1全身情况包括年龄过大、体质过度虚弱、严重心肺功能障碍或有代谢性疾病无法耐受手术者。
4.2肝情况严重肝硬化、肝萎缩，肝功能失代偿（Child C级）。
4.3肿瘤情况肿瘤多发或肿瘤巨大、边界不清，伴有门静脉主干癌栓或胆管癌栓者为肝癌切除的相对禁忌证。
单个或局限性肺转移，有时可以一并切除，而并非肝切除的绝对禁忌证。
5手术操作要点5.1麻醉目前，连续硬膜外阻滞复合全身麻醉已成为肝肿瘤手术的主要麻醉方法。
手术讲解模板：肝切除术
手术资料：肝切除术
适应证：
肝海绵状血管瘤生长缓慢，余肝往往会代 偿性增大，给手术切除创造了条件，可以 进行半肝或三叶肝切除。笔者至1993年底， 已施行各种类型的肝海绵状血管瘤切除术 800余例，最大的1例为 63cm×48.5cm×40cm，重达18kg，行右三 叶肝切除术，恢复顺利，已生存28年仍健 在。肝海绵状血
手术资料：肝切除术
术前准备：
合并糖尿病者，每日可给一定量葡萄糖口 服或静脉滴注。口服或肌注维生素B、C、 K。对凝血酶原时原时间延长或有出血倾 向的病人，应给予大剂量维生素K，以改 善凝血功能。
肝切除术
手术资料：肝切除术
肝切除术
科室：普外科 部位：肝
手术资料：肝切除术
麻醉： 硬膜外麻醉或气管内插管全麻。
手术资料：肝切除术
概述：
自1888年Langenbuch为肝肿瘤患者试行肝 左外叶切除术后，Lüke和Keen等相继于 1891年成功完成了肝左外叶切除术。至今 肝脏外科已有百余年历史。但由于肝脏结 构复杂，血运丰富，手术时极易发生大出 血，术后并发症多，手术病死率高，因而 在过去很长一段时间内，肝脏外科发展非 常缓
术前准备：
（2）肝功能的好坏对肝脏手术病人具有 极其重要的意义。一般说来，肝功能检查 异常，反映肝脏有损害，或肝脏代偿能力 差，肝功能越差，提示肝脏损害越严重。 因此，肝功能好坏直接影响病人手术后的 效果。肝功能检查尤应注意血清蛋白的含 量、血清胆红素、凝血功能以及各种酶学 检测。肝脏严重损害时，血清蛋
手术资料：肝切除术
术前准备：
（3）根据术前检查结果和对病人全身情 况及肝功能检查所做的全面估价，进行积 极而有针对性的处理，如病人有营养不良， 应给予高蛋白、高糖和高维生素饮食，最 好每日给予含10.46～14.64kJ（2500～ 3500cal）热卡的饮食，特别对肝脏恶性 肿瘤、合并肝硬化或进食少者，尤为重要。 对无
IEES多维度支持法在原发性肝癌切除术患者快速康复中的应用
IEES多维度支持法在原发性肝癌切除术患者快速康复中的应用原发性肝癌是全球范围内最常见的肿瘤之一，也是导致肝癌患者死亡的主要原因之一。
而原发性肝癌的治疗方式之一就是切除手术，切除术后的患者需要进行快速康复以提高生活质量和延长生存时间。
IEES多维度支持法是一种全面的、个性化的快速康复方案，其在原发性肝癌切除术患者的快速康复中具有重要作用。
一、IEES多维度支持法概述IEES多维度支持法是指在整个治疗过程中，通过营养支持、康复训练、心理护理等多维度手段来加速患者康复的一种综合性治疗模式。
它能够在手术前、手术中和手术后为患者提供全方位、个性化的支持，帮助患者减轻手术创伤，促进恢复，提高生活质量。
1. 在手术前的应用在原发性肝癌切除术前，IEES多维度支持法可以通过营养支持、运动康复、心理疏导等手段来改善患者的身体状况，增强身体素质，为手术做好充分的准备。
营养支持可以通过合理饮食和营养补充来提高患者的营养状况，增强免疫功能，减少手术风险。
运动康复可以通过适当的运动训练来增强肌肉力量和体能，提高手术的耐受性。
心理疏导可以帮助患者减轻压力，保持心情舒畅，为手术做好心理准备。
2. 在手术中的应用在原发性肝癌切除术中，IEES多维度支持法可以通过麻醉管理、术中康复等手段来减轻手术创伤，减少手术并发症。
麻醉管理可以根据患者的个体化情况来选择最合适的麻醉方案，减少麻醉相关的风险。
术中康复可以通过适当的姿势调整和康复技术来减轻手术创伤，预防并发症的发生。
IEES多维度支持法在原发性肝癌切除术患者的快速康复中发挥着重要作用。
它可以通过全方位、个性化的支持帮助患者减轻手术创伤，加速康复，提高生活质量，延长生存时间。
在原发性肝癌切除术治疗中，IEES多维度支持法的应用具有重要的临床意义，值得临床医生和患者重视和应用。
肝癌伴下腔静脉瘤栓患者手术的麻醉管理
麻醉管理
③神经阻滞操作：超声引导下双侧肋缘下腹横肌平面阻滞+第7~9肋 肋间神经阻滞（局麻药为0.25%罗哌卡因共计5ml）。 ▪ 监测指标包括心率、有创动脉血压（上下肢）、CVP、脉搏血氧
饱和度（上下肢）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、核心温度 监测（食道+直肠）、双侧脑氧饱和度、经颅多普勒（TCD）。
知识点链接
▪ 控制性降压期间，血红蛋白维持在90~100g/L，保证足够的氧含量。不 推荐过度血液稀释（血细胞压积＜25%）联合控制性降压技术。
▪ 幼儿平均动脉压不低于40mmHg，大年龄儿童不低于50mmHg，青少年 不低于55mmHg。当平均动脉压达到预期值时，一个新的CVP基线并保 持，或者在整个过程中比新的降低的CVP值稍高一点的水平。
深入思考
▪ 如果肝胆外科手术中出血较多，循环波动大，考虑术毕拔管还是带管进 入ICU？
▪ 该患儿最终术毕带管进入ICU，其他肝胆外科手术患儿，手术结束前进 行动脉血气分析检测，依据血气分析结果、手术操作等，综合决定是否 拔管。
▪ 肝胆外科手术中瘤栓脱落可能造成危急情况，尤其是该病例中的瘤栓， 一旦脱落可导致急性肺栓塞，后果十分严重，如果可以在体外循环辅助 下取瘤栓，麻醉管理风险将大大降低。
麻醉管理
▪ 麻醉诱导用药为咪达唑仑1mg、舒芬太尼2.5μg、阿托品0.1mg、丙泊 酚25mg、地塞米松3mg、顺式阿曲库铵2mg，麻醉诱导期间旨在实现 心率和血压平稳，减少应激反应。
▪ 有创操作包括： ①中心静脉置管：右侧颈内静脉［监测中心静脉压（CVP）］，开放颈外 静脉（粗大静脉）用以输血输液； ②有创动脉置管：右侧桡动脉+左侧股动脉（两路动脉压监测的目的是避 免肝门血管阻断造成的上下肢血压差异）；
肝癌患者手术麻醉60例体会
仍 以手术切 除病灶 为首选 ， 早 期切 除是提高存 活率 的关 键 ， 肌 肉松弛 ， 这 就避 免或减轻 了由硬膜外阻滞所造成 的血 压下 肿 瘤越 小 ， 手术 切除后 ５ 年存活 率越 高 ¨ Ｊ 。现对 ２ ０ １ ２ 年１ 降对肝血流 的影 响。此外 ， 手术后可通过硬膜外导 管给予局 月一 ２ ０ １ ３ 年６ 月收治 的肝癌患者 ６ ｏ 例手术麻醉方法分析如下。 部麻醉药或阿片类药镇痛 ； 全身麻醉所需要提供的只是肌肉 １ 资 料 与 方 法 松弛和镇静 ， 全身麻醉药 的用量可大为减少 ， 同时还避 免了 １ ． １ 一般 资料 本组收治 的肝癌患者 ６ Ｏ 例， 男４ ５ 例， 女ｌ ５ 大剂量阿片类镇痛药 的使用 ， 从 而可减少对肝功能 的不利影 例； 年龄 ３ Ｏ ～ ６ ９ 岁， 平 均年龄 ５ ４ ． ５ 岁 。均有不 同程度 的肝 区 响。大量 、长期的临床实践充分表 明 ， 连续硬膜外 阻滞复合 全身麻醉用 于肝脏手术可使患者术后恢 复快 、并发症少 。 持续性钝痛 、 黄疸 、 营养不 良 等症状 。行肝部手术切除治疗 ， 为肝叶或肝段切除 ５ ５ 例， 左半肝切 除 ３ 例， 右半肝切 除 ２ 例。 最佳 的麻 醉诱导是 用丙泊 酚 ２ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ 静 脉注射 ， 也可用 １ ． ２ 硬膜外麻 醉 适 合大 多数肝脏 肿瘤手术 ， 但必须 辅助 硫喷妥钠 ３ ～ ５ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ 静脉注射 。插管时 ， 可用 氯琥 珀胆碱 ｌ ～ ２ 浅静脉全麻 ， 如应用异丙 酚、ｉ ｎ ｎ ｏ ｖ ａ ｒ 等以消除牵拉疼痛和不 ｍ ｇ ／ ｋ ｇ 静脉 注射 。尽管理 论上讲 ， 氯琥 珀胆 碱是 由肝 脏产生 适 。本麻醉法对肝血流和肝脏损害影响都较小。麻醉监测和 的血浆胆碱酯酶水解 ， 肝功能不全时 ， 其作用时间将延长 ， 但 管理围绕肝 门阻断和阻断开放过程的血流动力学改变进行监 实际工作 中很少见到氯琥珀胆碱作用时间超过 ８ ～ １ ４ ｍ ｉ ｎ 。麻 测测定有创动脉压 、Ｃ Ｖ Ｐ 、血气分析及血糖 。肝 门阻断前应 醉维 持 中的肌松药应用 ， 长时 间的手 术可用维库溴铵 ， 短时 做急性单纯血液 稀释 ， 使血 容量充足 ， 以保护血液 和预 防阻 间手术 可用苯磺阿 曲库铵 。应避免使用泮库溴铵 ， 因为许多 断后血压下降过猛 。肝 门阻断后血 压下降严重 ， 应检查 是否 肝病 患者 常心率较 快 （ 因失血、发 热等 ） ， 而泮 库溴铵有使心 是肝门阻断引起腔静脉受压或扭 曲。如疗效不佳 ， 可静 脉给 率增快 的作用 Ｊ 。除分 布容 积显 著改 变的患者外 ， 肌松药 的 多巴胺 ， 或其他升压药物 ， 如仍不 能使 血压 回升应暂停手术 。 用量一般 同正常人 。异氟烷 、地氟烷和七氟烷等氟类麻醉药 但要注意其对心血管 系统 的抑制作 肝 门阻 断尤其是 腔静脉 的阻断 ， 可造成部 分脏器如 肝、胰 、 是理想 的麻醉维持 药物 ， Ｎ ｏ ） 也可使 用。但通 常情况 下 ， 氟类吸人 药 小肠 等缺血缺氧及水 肿 ， 因此必 须严格控制 时间 ， 现临床上 用 。氧化亚氮 （ 规定 阻断 时间以 ３ ０ ｍ ｉ ｎ 内为宜 ， 理论研究又认 为阻断不超过 １ ｈ 对 肝细胞造 成 的损 害是可逆 的。开放 阻断时 ， 应 逐步缓 慢开放 阻断钳 ， 以免突然开放使 过量 血液 回流增加心脏负担 而致心衰 。若术后患者出现黄疸 ， 以及转氨酶轻 、中度升高 ， 这可 能与肝 门阻断使肝细胞缺血损害有关 ， 也可能与大量输 只与氧气 同用 。小剂量阿片类药如芬太尼的应用是安全和必 要 的。阿片类药可减少 吸入 麻醉药的用量 ， 从 而减少麻 醉对 心血管系统 的抑制 ， 这在患者存在低血容量 时尤其 重要 。阿 片类药还 能刺 激迷走神经 ， 减 慢心率 ， 这对 大多存在心率较 快的肝病患者来说 是有利的。肝 硬化 患者对新斯 的明的反应 可用吡 哆糖代 替阿托 品阻断毒蕈碱 Ｍ受体 作用 ， 血或 麻醉方 面原 因有 关 ， 这种 现象一 般是暂 时的、可逆 的 ， 同正常人 ， 可适 当使用一些护肝药物治疗 。一旦发生凝血机制异常应及 因为前者不透过血脑屏 障。手术后可通过硬膜外导管给予局 时处理 。对于严重 黄疸 和肝功能异常者 ， 有胆 道梗 阻或肝细 部麻醉药或阿 片类 药镇 痛 ， 若硬膜外 镇痛有禁忌证 ， 也可用 小剂量 吗啡静脉注射镇痛。 胞坏死的可能 ， 应 明确诊断并及时给予治疗 。
肝癌肝动脉栓塞化疗操作规范
肝癌肝动脉栓塞化疗操作规范肝癌是指肝组织内发生的恶性肿瘤，肝动脉栓塞化疗是治疗肝癌的一种重要方法。
下面是肝动脉栓塞化疗操作规范的相关内容。
一、手术前准备1.进行肝动脉栓塞化疗的患者需要提前进行全面的评估，包括病史、体格检查、肝功能和肿瘤标志物检查等。
2.根据患者的具体情况，选择合适的栓塞剂和化疗药物，并根据肿瘤的位置和大小设计栓塞方案。
二、手术操作1.麻醉：采用全身麻醉或局部麻醉，根据患者的具体情况和手术要求来决定。
2.皮肤消毒：在手术部位进行局部消毒，防止术后感染。
3.静脉通路建立：在患者的上肢静脉建立静脉通路，以便给药和输液。
4.细胞膜保护：在栓塞前给予患者肝脏细胞膜保护剂，减少化疗药物对肝细胞的损伤。
5.栓塞导管插入：在股动脉或桡动脉处插入导管，将导管置入肝动脉内。
6.DSA检查：通过导管进行数位减影血管造影(DSA)检查，明确肿瘤的位置、血供情况和栓塞效果。
7.栓塞剂注入：根据DSA检查的结果，选择适当的栓塞剂，注入肝动脉血管，阻塞肿瘤血供。
8.化疗药物注入：在栓塞剂注入后，注入化疗药物，直接作用于肿瘤组织。
9.栓塞效果评估：栓塞完成后，进行DSA检查评估栓塞效果，判断血管是否完全栓塞。
10.导管拔除：在栓塞完成后，将导管从动脉内拔出，进行止血处理。
三、术后处理1.监测：手术后监测患者的生命体征和疗效，包括血压、心率、呼吸、体温等。
2.镇痛：适当给予镇痛药物，减轻术后疼痛。
3.休息：保持患者卧床休息，避免剧烈活动。
4.并发症处理：如发生出血、感染等并发症，及时处理。
5.术后护理：注意伤口护理，防止感染。
6.患者教育：向患者及家属详细解释术后注意事项，如饮食调理、药物使用、复诊等。
总结：肝动脉栓塞化疗是治疗肝癌的一种有效方法，但是操作规范非常重要。
在手术前准备阶段，要充分评估患者的病情和肿瘤特点，选择适当的栓塞剂和化疗药物。
手术操作时要注意麻醉方式和皮肤消毒，确保手术安全。
术后处理包括监测患者生命体征和疗效、镇痛、休息、并发症处理、伤口护理以及患者教育。
左半肝切除术配合常规
左半肝切除术配合常规【适应症】肝癌、肝良性肿瘤、肝囊肿、肝脓肿及局限性的肝胆管结石等。
【麻醉方式】全身麻醉【手术体位】仰卧位，抬高右侧腰部。
【手术切口】上腹正中切口或助缘下斜切口或上腹部人字形切口。
【特殊用物】肝脏拉钩、阻断血管物品及器械1套、肝缝线、双套管引流管。
【手术配合常规】1.递海绵钳夹持碘伏纱球消毒皮肤两遍2.递手术薄膜，递干纱垫1块协助贴膜3.递22号刀切开、干纱布拭血、蚊式钳止血、1号丝线结扎出血点或电凝器止血，递甲状腺拉钩牵开显露术野4.更换手术刀片，递电刀切开白线、盐水纱垫或4号刀柄将腹膜外脂肪推开，递中弯钳两把提起腹膜，递22号刀或电刀切一小口、组织剪或电刀扩大打开腹膜5.递生理盐水湿手探查，更换深部手术器械及带显影的盐水纱垫，递腹腔自动牵开器牵开显露术野6.游离左半肝，将肝圆韧带、镰状韧带及左冠状韧带、左三角韧带离断，递长梅氏剪、长直角钳、长弯钳分离、钳夹，递22号刀切断、4号或1号丝线结扎7.显露肝门：分离出肝动脉、门静脉分支及肝管、肝门的管道，分别结扎胆囊管和肝左动脉，递4号丝线或6X17圆针4号丝线贯穿缝扎、吸引器头吸引、湿盐水纱垫拭血8.阻断肝门，时间不超过20min(必要时不超过30min)递棉绳、索套、直蚊式钳（钳尖套有胶管）、长直角钳阻断，记录阻断时间9..切肝①沿预切线切开肝包膜、肝实质，递电刀或超声刀、LigasureTM.切开肝包膜，分离肝实质②切断左门静脉主干和左肝管，递长弯钳分离、钳夹，递15号刀切断、中弯钳带4号丝线双重结扎③切断肝左静脉，递长弯钳分离、钳夹，递15号刀切断、中弯钳带4号丝线双重结或直接用切割闭合器闭合(<2.5mm) ④完全切除左半肝，长弯钳分离钳夹其余肝组织、15号刀切断、中弯钳带4号丝线结扎，切下标本放入弯盘内10.肝创面止血，递长镊、圆针0号可吸收线缝合肝创面，或递电凝止血器止血，或生物止血材料止血。
11.肝面下放置引流管，引流管可另做切口。
静-吸复合全麻和硬膜外联合静脉麻醉对肝癌手术患者肝功能的影响
的肯定且效 果不错 。但 是高龄患者 股骨粗 隆间骨折 的特点 是骨
质疏松严 重 ，骨折多不稳定 ，内固定不能达到牢 固固定 的 目的， 术 后易并发 内固定 的移位 、失效 、螺钉退 出或螺钉切 割股 骨头、 髋 内翻 畸形 等而导致 治疗失败 。因此 ，不少学 者提 出对 高龄不
临历 与实践 Ｌ ｉ ｎ ｃ ｈ ｕ ａ ｎ ｇ ｙ ｕ ｓ ｈ ｉ ｊ ｉ ａ ｎ 《 中 外 医 学 研 究》 第１ １ 卷第３ １ 期（ 总 第２ １ ９ ￣ ｊ ］ ） ２ ０ １ ３ 年１ １ 月
静一 吸复合全麻和硬膜外联 合静脉麻醉对肝癌手术 患者 肝 功 能 的影 响
杨 向辉 ①
参 考 文 献
ｍ 姜 磊，禹宝庆，敷青格 ． 闭合 复位 Ｐ Ｆ Ｎ治疗高龄 股骨 粗隆间骨折的 比
较分析的体会 ［ Ｊ ］ ． 中国骨与关节损伤杂志，２ ０ ０ ６ ， ２ １ （ １ ） ： ５ ９ — ６ ２ ． 【 ２ 】 黄公怡 ． 提 高老年骨折的临床治疗水平 ［ Ｊ ］ ． 中华创 伤骨科杂志 ，２ 低手 术对肝功
能 的影 响。麻 醉是肝癌 手术 的重要 步骤 ，选择 一种影 响较小 的
平均输 血 ４ ０ ０ ｍ ｌ ，伤 口均一期 愈合 。住 院期间无死 亡病例 。术 龄在 ８ ０ 岁 以上 ；骨折分 型为不稳定 或粉碎性骨折 ；有严重 骨质 后 ｘ线片显示假体 固定位置好。术后随访 ６ ￣ １ ８ 个月 ，平均 １ ３ ． ５ 个 疏松 ，估计 内 固定不 牢 固；合并 内科疾病 ，不易长期 卧床者 等 月 ，本组病 例无切 口感染 、假体 松动 、关 节脱位 、深静 脉血栓 可行人工关 节置换术 。 等并 发症 发生 ，髋 关节 功 能恢复 良好 ，局 部疼 痛缓解 或 消失 ， 生活能基本 自理。髋关节 功能按 Ｈ ａ ｒ ｒ ｉ ｓ 评分 ， 优１ ０例 ， 良２ ｌ 例，
复发性肝癌再次手术一例麻醉体会
（ １： ８ ８ ． １ ）７ － １
４ 郑镇木， 马文强， 华琼． ９ ４ 例胸腹联合 伤的诊 断与治疗． 中华创伤
杂 志 ， ０ ５ ２ （１ ４ — ７ ２ ０ ， １１） ４ ４ ． ：
５ 丁俊涛 ， 汪学伦 ， 方荣新． 创伤后脓毒症 的外科控制［ Ｃ ］中华普 Ｊ Ｄ． ／ 外科手术杂志 ： 电子版 ，０ ｌ ５１：０ — １． ２ １ ，（）１８ １２
患者男 ，６岁 ， 重 ６ ｇ 因“ ４ 体 １ ， 肝癌术 后 ９月 ， ｋ 上 腹部 隐痛 不适半 月” 院。 者 ９月 前在 外 院确 诊 为 人 患 原 发性 肝 癌 并 行 肝癌 切 除 术 ，术后 恢 复 良好 ， ３月
级 Ａ级 。术前 诊 断 ： 复发性 肝 癌 ， 肝外 叶 肿瘤 。 右 左
前行介人治疗 １ ，半月前 自觉上腹部隐痛不适 ， 次 在外 院行 Ｐ Ｔ Ｃ Ｅ — Ｔ检 查 ， 虑 为 右肝 原 手 术 断 面 肿 考 瘤 复 发 ， 进 一 步 治 疗 入 住 我 院 。 既往 有 “ 为 乙型肝 炎”“ 、强直 眭脊柱炎 ” 病史 。 术前 检查 ： 部 ｘ线 片示 胸 右下胸膜增厚 、粘连；上腹部 Ｃ Ｔ示右肝癌术后 ， 肝 Ｓ 、６段碘油 沉积 ， 化 ， 大 ， ｓ 段 小囊肿 。 ５Ｓ 肝硬 脾 肝 ８ 血
补、 肺修补 、 间动脉结扎止血 ， 肋 吸尽腹 腔 、 胸腔积 血、 放置胸腹腔引流 ， 修补膈肌 ， 关胸缝皮 。术后常 规 吸 氧 、 液 、 血 、 炎 对 症 治疗 ， 院 ２ 愈 补 输 抗 住 ５ｄ治 出院 。 二、 结果 本 组 ２ 患者 ， 中 ２ 治愈 出院 ， 例 因肝 ６例 其 ５例 ｌ 破裂合并第二肝门处下腔静脉破裂出现难以控制大 出血 ， 于术 中。 死 讨论 胸 、腹刀刺伤或其他类似锐器穿透性损伤在基 层医院很常见 ， 但临床上常容易漏诊 ， 早期诊断是抢 救胸腹联合伤成功 的关键Ｉ 】 １ 。应根据患者外伤病史 、 症 状及体 征 、 辅助 检查 等全 面 了解 伤 情 ， 能 只看到 不 胸或腹部脏器损伤 ，综合分析迅速做 出诊断。伤 口 位置 、伤道走行方 向及刀器长短有助于可能伤及的 胸 腹 腔脏 器 及损 伤 程 度 的判 断１ ２ １ 。穿透 性 暴 力 可 同 时伤及胸 、 腹部内脏和膈肌 ， 根据伤道位于胸部还是 腹 部 ， 之 为胸腹 联合 伤或 腹胸联 合 伤［ 称 ３ １ 。受损 胸部 脏 器 多为 心 肺 、 大血 管 或肋 间动 脉 、 肌 ， 损腹 部 膈 受 脏 器 右侧 多 为肝 ， 侧 多 为脾 、 、 肠 、 肠 等 ， 左 胃 结 小 胸 腹联合伤除了躯体伤道处大量出血 、失血性休克等 临床 表现 外 ， 般 同时 存在 血 气 胸 、 包压 塞 、 一 心 腹腔
肝癌切除术麻醉管理
肝癌切除术麻醉管理
肝癌切除术的麻醉管理是非常重要的，因为手术本身对患者来说是一种重大的生理和心理挑战。
在肝癌切除术中，麻醉管理需要考虑到手术本身的特点、患者的整体情况以及术后的恢复情况。
首先，肝癌切除术通常是一种较为复杂的手术，需要较长的手术时间和深度麻醉。
在麻醉管理上，需要密切监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征，确保患者在手术过程中处于稳定的状态。
麻醉医生需要根据手术的具体情况和患者的个体差异来选择合适的麻醉方法，可能会采用全麻或局部麻醉等方式。
其次，肝癌切除术的麻醉管理还需要考虑到肝脏的特殊生理功能。
肝脏是人体内重要的代谢器官，对麻醉药物的代谢和清除起着重要作用。
在肝癌切除术中，麻醉医生需要根据患者的肝功能状态来调整麻醉药物的使用剂量和方式，以避免对肝功能造成额外的负担。
此外，术后的镇痛管理也是肝癌切除术麻醉管理中需要重点关注的部分。
手术后的疼痛管理对于患者的术后恢复和生活质量至关重要。
麻醉医生需要根据术后疼痛的程度和患者的个体差异来选择
合适的镇痛方法，可能会采用静脉镇痛、口服镇痛药物等方式来减轻患者的疼痛感。
总的来说，肝癌切除术的麻醉管理是一个复杂而细致的工作，需要麻醉医生充分了解患者的病情和手术情况，制定个性化的麻醉方案，并密切监测患者的生命体征和术后疼痛情况，以确保手术的顺利进行和患者的安全。
同时，麻醉医生还需要与手术医生和护理人员密切合作，共同为患者提供全面的医疗服务。
肝癌早期治疗手术方案
一、引言肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人类健康。
近年来，随着医学技术的不断发展，肝癌早期诊断和治疗技术的提高，使得肝癌患者的生存率得到了显著提高。
手术切除是目前治疗肝癌的主要方法，早期肝癌手术切除的效果尤为显著。
本文将针对肝癌早期治疗，详细阐述手术方案。
二、适应症1. 单发或多发肿瘤，直径≤5cm；2. 肝功能Child-Pugh A级；3. 无远处转移；4. 肿瘤边界清晰，可完整切除；5. 患者无手术禁忌症。
三、术前准备1. 详细询问病史，进行全面体格检查；2. 完善相关实验室检查，如肝功能、肿瘤标志物、影像学检查等；3. 对患者进行心理辅导，使其了解手术的必要性和风险；4. 术前评估患者的全身状况，确保患者具备手术条件；5. 术前进行抗感染、止血等治疗。
四、手术方案1. 术前评估（1）肿瘤位置：根据肿瘤位置选择合适的手术入路，如左肝肿瘤选择左侧肋缘下切口，右肝肿瘤选择右侧肋缘下切口；（2）肿瘤大小：根据肿瘤大小选择合适的切除范围，如肿瘤直径≤3cm，可进行局部切除；肿瘤直径3-5cm，可进行肝叶切除；（3）肝功能：根据肝功能Child-Pugh分级，评估患者能否承受手术；（4）肿瘤数目：对于多发肿瘤，需根据肿瘤大小、位置、数目等因素，选择合适的手术方案。
2. 手术步骤（1）麻醉：患者采用全身麻醉；（2）切口：根据肿瘤位置选择合适的切口，如左侧肋缘下切口、右侧肋缘下切口等；（3）探查：进入腹腔后，探查肝脏，了解肿瘤位置、大小、形态等；（4）切除：根据肿瘤位置、大小、形态等因素，选择合适的切除范围，如局部切除、肝叶切除等；（5）止血：术中彻底止血，防止术后出血；（6）放置引流管：在手术区域放置引流管，用于术后引流；（7）缝合：缝合切口，覆盖无菌敷料。
3. 术后处理（1）术后监护：患者术后需入住重症监护室，密切观察生命体征、切口愈合情况等；（2）抗感染治疗：根据细菌培养结果，给予抗感染治疗；（3）止血治疗：根据出血情况，给予止血治疗；（4）营养支持：给予高蛋白、高热量、易消化的饮食，以促进伤口愈合；（5）定期复查：术后定期复查肝功能、肿瘤标志物、影像学检查等，了解病情变化。
麻醉科常用药物使用
麻醉科常用药物使用麻醉科是医学领域中的一个重要分支，无论是在手术过程中还是在疼痛治疗中，麻醉科医生都需要熟悉并合理使用各种药物，以确保患者的安全和舒适。
在麻醉科常用药物使用方面，有一些重要的药物需要特别关注和了解。
一、吸入麻醉剂吸入麻醉剂是麻醉科中最常用的药物之一。
常见的吸入麻醉剂包括七氟醚、异氟醚和氧化亚氮等。
它们通过麻醉机供气系统提供给患者进行吸入，进入患者的呼吸道后产生麻醉作用。
七氟醚是一种强力的全身麻醉剂，常用于大手术和复杂手术中。
它的起效快、效果持久，但对于心脏和肝脏功能不好的患者使用需谨慎。
异氟醚是一种相对较安全的麻醉剂，常用于麻醉诱导和维持。
氧化亚氮是一种非常安全的吸入麻醉剂，常用于辅助全身麻醉和疼痛治疗。
二、静脉麻醉药物静脉麻醉药物是通过静脉注射的方式给予患者的药物。
常见的静脉麻醉药物包括丙泊酚、咪达唑仑和芬太尼等。
丙泊酚是一种短效静脉麻醉药物，常用于麻醉诱导和维持。
它具有快速起效、作用持久和血液耐受性好的特点。
咪达唑仑是一种镇静催眠药，用于短时间的手术或者治疗过程中帮助患者放松和安眠。
芬太尼是一种强力的阿片类药物，常用于复杂手术中的镇痛管理。
三、局部麻醉药物局部麻醉药物常用于手术过程中的局部麻醉。
常见的局部麻醉药物包括利多卡因、布比卡因和罗哌卡因等。
利多卡因是一种常用的局部麻醉药物，作用迅速，麻醉效果持久。
布比卡因是一种高效的长效局部麻醉药物，常用于术后疼痛管理。
罗哌卡因是一种短效局部麻醉药物，常用于表面手术和浅层组织麻醉。
四、镇痛药物镇痛药物在麻醉科中广泛使用，用于帮助患者减轻或消除疼痛感。
常见的镇痛药物包括吗啡、舒芬太尼和布洛芬等。
吗啡是一种强力的镇痛药物，常用于术后镇痛和严重疼痛管理。
舒芬太尼是一种非常强力的阿片类药物，常用于手术过程中的镇痛。
布洛芬是一种非处方镇痛药物，适用于轻至中度的疼痛缓解。
总结起来，麻醉科常用药物的使用对于手术和疼痛治疗至关重要。
麻醉科医生需了解不同药物的特点和作用机制，根据患者的具体情况合理选择和使用药物。
肝细胞肝癌手术记录
山东大学第二医院手 术 记 录姓名：-科别：普通外科 床号：07号住院号：-手术时间：2015年05月07日 09:50至2015年05月07日 17:15术前诊断:原发性肝右叶巨大肝癌；右肾多发结石术中诊断:原发性肝右叶巨大肝癌；右肾多发结石手术名称:腹腔镜右半肝切除(肝癌根治术)+腹腔引流术麻醉方式:气管插管静脉吸入复合麻醉“气管插管静脉吸入复合麻醉”气管插管静脉吸入复合麻醉 麻醉医师:何琼手术者:贺德 助 手:胡柯、邓俊雄手术指导者：张建良 器械护士:麦爱贞 巡回护士:刘宇玻手术经过、术中发现的情况及处理:体位:仰卧位。
皮肤消毒、铺巾。
手术开始为平卧位，后为头高足低，右倾位。
建立人工气腹:从脐 孔下缘皮肤作11mm切口，插入气腹针，注入CO2到维持腹压 13 mmHg。
探视腹腔脏器:在脐下切口插 入直径10mm套管针，置入腹腔镜头，探视腹腔情况。
腹腔内无腹水，肝脏:大小形态失常，右肝肿大 ，肝5-8段有一10*10*8cm大小突起肿物。
有完整包膜，旁边有一1.5*1.5cm大小灰白色肿物，考虑 子灶可能性大。
左肝形态、大小、质地尚正常。
未见明显占位病变，肝脏与隔肌无明显粘连:其他 脏器:未见明显异常；放置其他套管针:1、在剑突下白线右侧皮肤作小切口，插入直径5mm套管针， 从此放入转换器为术者的主要操作孔，选用器械进行操作。
2、右锁骨中线上皮肤作1个小切口，插 入直径5mm套管针，置入无齿抓钳，3、在左肋缘下作1个小切口，捅入直径 5mm套管针，置入无齿 抓钳，夹住右肝叶向右下方。
术中决定行右肝半肝切除。
分离右肝叶与周围组织粘连；切除胆囊， 分离肝十二指肠韧带，未见淋巴结。
暴露出第一肝门，游离并缝扎右肝门静脉，肝动脉。
游离下腔 静脉，取前入路。
在肝右叶预定切除线(边缘距肿瘤组织1cm以上），用超声刀分离，边切除肝组织 。
肝断端创面，用超声刀止血，断面大血管分支和胆管分支上可吸收锁扣。
近第2肝门处用Endocut 离断肝组织。
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5、血清酶活性：血浆假性胆碱酶合成减少，影响某些酯类局麻药和琥珀 胆碱的分解。 6、门静脉高压：腹水引起呼吸受限，静脉回流障碍，心搏出量减少。利 尿引起水电解质紊乱，酸碱失衡。放腹水引起蛋白丢失，循环血量减少； 食道静脉曲张，麻醉中警惕出血，脾大导致PLT下降和贫血。 7、肝性脑病：肠道产生氨增多和肝清除率减少，血氨增加，低钾，碱中 毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。
3.大大降低了术中CVP。 缺点是：1.对全身的血液循环影响比
较大，有些患者不能耐受。
2.增加了术后多个脏器的并发症。
6、留腔静脉通畅的全肝血流阻断(SHVE)
二、控制性低中心静脉压（LCVP)技术
需要控制性低中心静脉压减少出血。
4、肝段血管阻断 （segmental vascular clamping-SVC）
肝段血流阻断时，在超声引导下将气 囊导管插入癌灶所在肝段门静脉，后 用生理盐水注满球囊，使球囊扩张阻 断相应分支。门脉管道注入亚甲蓝， 在染色肝实质的背景下更清楚地辨别 分段，可以精确地进行肝段或联合肝 段切除。这种阻断可以连续阻断也可 以间断阻断。
2、间歇性肝门阻断（IPM）
间隙入肝血流阻断一般是指肝门 每阻断10-15min再开放5min。
其中阻断和开放的时间可以根据 肝切除时间、肝段位置和外科医 生的习惯而进行一些调整。
这种方法最大的好处是延长了肝 脏的热缺血时间，减轻了肝脏缺 血再灌注损伤，减轻了内脏淤血 时间。当然，它同样也不能控制 肝静脉反流性出血。
需要控制性低中心静脉压减少出血。
反复阻断及开放肝门，血流动力学波动大，需要密切关注手术操 作过程，及时调控心率、血压，维持平稳。
可能出现什么样的循环波动？阻断→血压升高？开放→血压下降。 去甲肾上腺素、去氧肾上腺素…… 加深麻醉、硝酸甘油……
• 切除肝叶时，外科医生会套扎肝门静脉和肝动脉，以减少 出血，此时需注意提醒手术医生套扎应缓慢进行，以防止 血压骤升，若血压升高，可用扩张静脉药物降低血压。套 扎时间不能超过20分钟。解除套扎时，同样需要缓慢，以 防止血压骤降，可通过预防性扩容，使用活血管药物提升 血压。
4
出肝血管是肝静脉系。
肝脏解剖概述
肝动脉:发源于腹腔动脉 供血量25%～30% 供氧量70%～75%
门静脉:肠系膜上静脉和脾静脉 汇合而成
供血量70%～75% 供氧量25%～30%
门静脉系统的特点：
血流量大; 含氧量低; 含丰富的营养物质; 有丰富的侧枝循环
肝门
• 第一肝门 • 第二肝门 • 第三肝门
2、外源性调节：
通过神经内分泌反射,纠正大循环的血流动 力学紊乱,保证肝脏的血流和氧供
主要受交感调节
当发生全身低血压时,交感神经系统兴奋, 外周血管收缩 ,血液再分布 ,保证重要器官 的血流灌注。
交感神经兴奋,作用于门静脉和肝动脉的 α受体,门静脉和肝动脉收缩,肝血流量降 低。
肝脏解剖概述-肝血流的调节
需要控制性低中心静脉压减少出血。
由于持续性肝门阻断的方法简单有效，目前应用最为 广泛，较容易被外科医生掌握和使用，但是，以下情况不 宜采用CPM：
(1)病变靠近或侵及肝静脉；
(2)患者存在右心衰和肺动脉高压，导致CVP明显升高
(3)卵圆孔未闭的患者，容易发生脑空气栓塞的严重 后果。
防止气栓： 肝静脉进入下腔静脉处一旦撕裂，不但引起大 出血且可发生气栓，故应随时听心音。当大量气泡进入右心, 心前区可听到“水沸音”，应通知术者检查处理，同时做好 各种抢救准备。可在超声心动图引导下，经中心静脉导管吸 出气体。
肝癌切除术的麻醉管理
柳州市人民医院麻醉科 韦晓林
概述
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿 瘤致死病因，严重成胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌 主包括肝细胞癌（ Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆 管癌（ Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和 HCC－ICC混 合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组 织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞 癌占到85％－90％以上。
麻醉管理
《临床麻醉学》认为相对于麻醉而言， 手术对肝脏功能影响更为显著，其中 尤以影响肝血流或（和）腹腔脏器的 血管阻力的因素更甚。
如何有效控制出血？
肝血流阻断 LCVP
如何维护剩余肝功能？
一、肝血流阻断的方法及实施策略
肝血流阻断方法：
1、持续性肝门阻断
（continuous Pringle maneuver．CPM）变 肝脏手术患者术前评估 术中麻醉管理 并发症预防及处理
肝脏解剖概述
人体最大的实质脏器,重量：1200～1500g
肝脏血液供应非常丰富，血容量相当于人体 总量的14%。 成人肝每分钟血流量有1500-2000ml， 肝脏的血流量占心输出量的25%;
肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。 入肝血管包括肝固有动脉和门静脉，属双重 血管供应。
3.肝血流量的激素调节
内分泌激素能改变肝血流量,包括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管 紧张素Ⅱ和垂体后叶素。 肾上腺素和去甲肾上腺素： 导致肝动脉收缩,紧接着舒张,对门静脉仅产生收缩作用。 多巴胺： 对肝动脉的调节作用极弱。 胰高血糖素： 产生渐进的,长时间的肝动脉舒张,拮抗生理刺激导致的肝动脉收缩。 血管紧张素Ⅱ： 明显收缩肝动脉和门静脉,降低肠系膜血管的血流量。 垂体后叶素： 强烈收缩内脏血管,明显降低门静脉血流量,降低肠系膜的血流量。
【参考文献】 [1] Mannucci P M. Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease: are they related?[J]. Journal of Thrombosis & Haemostasis, 2006, 4(4): 721–723. [2] Tripodi A, Mannucci P M. Abnormalities of hemostasis in chronic liver disease: reappraisal of their clinical significance and need for clinical and laboratory research[J]. Journal of Hepatology, 2007, 46(4):727-733. [7] Dabbagh O, Oza A, Prakash S R, et al. Coagulopathy does not protect against venous thromboembolism in hospitalized patients with chronic liver disease[J]. Chest, 2010, 137(5):470--490. [8] Ben-Ari Z, Panagou M, Patch D, et al. Hypercoagulability in patients with primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis evaluated by thrombelastography[J]. Journal of Hepatology, 1997, 26(3):554-559. [11] Northup P G, Mcmahon M M, Ruhl A P, et al. Coagulopathy does not fully protect hospitalized cirrhosis patients from peripheral venous thromboembolism.[J]. American Journal of Gastroenterology, 2006, 101(7):1524-1528(5)
肝脏的血液循环
肝脏的血液循环
肝脏解剖概述-肝血流的调节
1、内源性调节: 肝脏通过不断清除许多内源性物质和药 物,保持肝的血流和氧供不变。 ①肝动脉缓冲反应 门静脉血流量↑→肝动脉血流量↓, 门静脉血流量↓→肝动脉血流量↑↑。 ②肝血流量的自动调节 门静脉血的pH、PO2↓→肝动脉血流量↑， 餐后血渗透压↑→肝动脉和门静脉血流量 ↑
肝病患者病理生理改变
肝病患者病理生理改变
肝脏的病理生理
• 其疾患分两类：肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患。 1、凝血机能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成， 肝硬化后合成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响 VitK的吸收利用。 2、血浆蛋白：多种血浆蛋白在肝脏中产生。血浆白蛋白水平低下 时药物与蛋白结合量减少，使得有活性部分增多，药效增强和作用 时间延长；纤维蛋白减少，增加出血；球蛋白相对增多。 3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复 用药引起药物蓄积。 4、激素代谢影响：肝硬化病人胰岛素水平相对高，但因受体失灵， 不能利用。
8、肾功能与电解质：常合并肾损害，出现水钠潴留，严重阻塞性黄疸因 肠道细菌得不到胆汁供应产生毒性物质，引起急性肾衰。 9、黄疸：黄疸抑制迷走神经和交感神经，其中以交感抑制更甚，表现为 心跳减慢，外周血管阻力减少，心搏量增加，心肌储备力减弱，一旦手术 应激后负荷增加，可致心衰。
肝脏手术患者术前评估
肝脏功能Child-Paugh分级
目前认为，常规凝血功能指标既不能很好的预测肝病患者的出血风 险，又不能优化出血时的处理[1-2],不同的肝脏疾病凝血状态不同， 胆汁淤积性疾病如原发性胆汁性肝硬化与高凝状态与血小板高反应 性相关[4]。肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并发血栓[3]。即使INR 升高，仍有0.5%的肝硬化患者并发血栓[5]。尚不能够确定凝血功能 检查和外科出血之间的关系。
总胆红素(µmol/L) 白蛋白(g/L) 腹水 肝性脑病 PT延长时间(秒) 营养状态 手术危险性(死亡率)