压疮的预防及护理

组织损伤 局部缺血 不可逆损伤 轻微变化
压力＋持续时间－－－－压疮
1.力学因素
压力、摩擦力和剪切力
2.局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.全身营养障碍
原因
1、力学因素
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
垂直压力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局 部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短
2、皮肤受潮湿的刺激
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物
的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤
组织极易破损。
除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激
原因
3、全身营养障碍
营养不良是导致压疮发生的内因。
全身营养障碍，营养摄入不足，皮下
脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受
压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容
易引起血液循环障碍，出现压疮。
临床表现
溃疡向深部和周围组织扩展， 脓性分泌物多，有臭味，坏 死组织发黑。溃疡可深达骨 骼，可伴有全身感染。
护理
此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶 液冲洗创面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清 洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止 厌氧菌滋长。
评分少于等于 16 分者容易发生压疮，分 数越低， 发生压疮的危险性 越高。
要求做到
避免局部组织长期受压
避免局部刺激
促进局部血液循环
改善机体营养，积极治疗原发病 健康教育
勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换
四 压疮的预防——
（一）避免局部组织长期受压
1.定期变换体位－－ 解除压迫
2-3h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡
2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处
3.正确使用石膏、绷带及夹板固定
翻身记录卡 姓名：王晓 床号：5
日期/时间 13/4 8 am 13/4 10 am 13/4 12 am 13/4 1 pm 13/4 3 pm 卧位 左侧卧位 平卧位 右侧卧位 平卧位 左侧卧位 皮肤情况及 备注 皮肤完整性 良好 局部皮肤无 法红，良好 良好 良好 良好 执行者 赵兰 赵兰 赵兰 赵兰 赵兰
四 压疮的预防——
（四）改善机体营养
高蛋白.高热量. 高维生素. 矿物质 纠正贫血和低蛋白血症
控制糖尿病等压疮易发的危险因素
四 压疮的预防——
（五）健康教育
分 为 四 期
瘀血红润期 炎性浸润期 浅表溃疡期 坏死溃疡期
临床表现
局部红、肿、热、疼或麻 木，去除压力30min后皮肤 颜色不能恢复正常。
临床表现
水泡扩大，表皮破溃，露 出红润创面，有黄色渗液。 伴感染时创面有脓性分泌 物。仍有疼痛。
肌 肉
护理
应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅 净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射 以后以外科无菌换药法处理疮面， 还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、 骨胶原膜灯贴疮面治疗。
四压疮的预防——
（二）避免局部刺激
床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥 坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体
下滑 便盆无破损 不直接卧于橡胶单上；翻身 或更换床单等时应抬起病人身 体，避免拖拉
四 压疮的预防—— （三）促进局部血液循环
1.每日进行全范围关节活动（ROM) 2.经常检查、按摩受压部位 (1)全背按摩: (2)受压局部按摩 压疮早期--持续发红(30-40min不退),软 组织损伤-拇指指腹. 环形动作.由近压疮处向外按摩
原因
1、力学因素（续）
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表 面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层， 皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易 发生压疮。
原因
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
1、力学因素（续）
剪切力＝压力＋摩擦力
垂直 压力
剪切力
摩擦力
原因
操 作 不 当
运动障碍
牵引、病情限制
使用石膏、来自百度文库带、夹板时衬垫不当、松紧不适
1.神经系统疾病病人 2.老年人 5.水肿病人 3.肥胖者 6.疼痛病人
4.身体衰弱、营养不良者 7.石膏固定病人
9.发热病人
8.大小便失禁病人
10.使用镇静剂的病人
Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险， 评分小于12分者极易发生压疮， 项目
压疮是临床最常见并发症 ，也是护理 工作的一大难题，常作为评价护理工 作好坏的标准。在科学认知压疮的概 念和发生原因基础上，采取积极有效 预防护理措施以减少压疮的发生。
1.如何预防压疮的发生？ 2.检索压疮防治新进展。
3.案例分析
王老太，76岁，因脑中风长期卧 床，骶尾部皮肤呈紫红色，触 之局部有硬结，并在表面有数 个大小不等的水疱，请问该患 者出现了什么并发症？属哪一 期？如何进行护理？
压力性溃疡 压疮 褥疮 卧位 褥疮
压疮是身体局部组织
长期受压，血液循环
障碍，持续缺血、缺
氧营养不良，而致的
软组织溃烂和坏死。
5.3—8.0KPa
10KPa 6.7KPa
人体小动脉端平均压力4.3KPa
局部组织长期受压
血液循环障碍
持续缺血、缺氧 组织营养不良
组织发生溃烂、坏死
压力（kPa/mmHg） 持续时间 9.33/70 9.33/70 32/240 1~2h >2h 间歇性缓解
第四节
压疮的预防及护理
这是怎么了？
王老太，76岁，因脑中风长期卧床， 骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬 结，并在表面有数个大小不等的水疱
——学习内容及要求
分期及护理 原因 预防 好发部位 定义
压疮
Pressure
ulcer Pressure sore Bed sore Decubitus (ulcer)
护理
原则： 除去病因，加强预防
1.做好六勤，加强营养
2.红、紫外线照射
表 皮
临床表现
皮 下
局部由红变紫，皮下出现硬结， 水肿，疼痛，形成水泡。此期 静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗 出增加。
护理
保护皮肤，避免感染
1.加强营养，水泡处理：
小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收 大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎 2.红、紫外线照射
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组 织保护、无肌肉包裹或肌层较薄 骨隆突处
——和体位有关
评估
易感人群的评估 压疮危险因素评估 患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知 识和措施
护理目标
护理措施
压疮高发科室
神经内科，脑外科， 骨科，ICU，急诊等
共同危险因素
昏迷、镇静剂用后
意识障碍 局部组织受压过久 感觉障碍 瘫痪、年老、体弱
一般健康状况
4 好
3 一般
2 差
1 极差
意识状态
活动 排泄失禁 用药
清醒
可走动 无
淡漠
模糊
昏迷
需要帮助 依靠轮椅 卧床不起 偶然 尿失禁 二便失禁
身体移动 移动自如 轻度受限 重度受限 移动障碍
未用镇静剂 使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用 类固醇
病例
患者张某，男，89岁，身高177cm，体重 60kg，原有“高血压病”15年，“糖尿 病”10年，“脑萎缩”3年，患者因脑萎 缩继发癫痫而出现昏迷，大小便失禁， 目前已持续半年余。