分娩镇痛的新时代

国家层面高度关注分娩镇痛
▪ 2018年8月8日，国家卫生健康委员会等七部委联合下发《关于印 发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发〔2018〕21 号），通知明确指提出：优先发展分娩镇痛。
▪ 说明国家高度重视麻醉学科的发展及分娩镇痛。《关于开展分娩 镇痛试点工作的通知》具体提出了分娩镇痛试点工作方案，发布 分娩镇痛技术操作规范和分娩镇痛技术管理规范。
国家层面高度关注分娩镇痛
▪ 2019年3月18日国家卫生健康委员会下发《国家卫生健康委办公厅 关于印发第一批国家分娩镇痛试点医院名单的通知》（国卫办医 函〔2019〕284号），公布了第一批913家分娩镇痛试点医院。
▪ 随后，中国医师协会在全国举办了22场分娩镇痛的宣讲活动，由 麻醉医师、产科医师、助产士等联袂宣讲，全面诠释分娩镇痛的 技术与管理，受培训的医护人员逾万人，经过1年的推广活动，试 点医院的分娩镇痛率由2017年的15.44%提高到2019年8月的26.78%， 而剖宫产率（44%）没有变化。
▪ 硬膜外分娩镇痛可作为剖宫产术后再次妊娠阴道试产的一部分， 且足够的疼痛缓解可鼓励更多的女性选择剖宫产术后再次妊娠阴 道试产。
分娩镇痛在特殊产妇中的医疗作用
▪ 至今还未发现实施了硬膜外麻醉后子宫破裂的迹象和症状被掩盖 的情况，并且接受了硬膜外麻醉的经阴道试产产妇的分娩成功率 与接受了其他镇痛方式的产妇相似。
重视宣传教育
▪ TOLEDO等的研究发现，互联网是孕妇获取分娩镇痛的知识最主要 的信息来源，信息极少来自于院方和医护人员，因此需要加大科 普宣传力度。
▪ 医院应梳理知识盲点，建立专业平台，有效开展健康教育，在孕 妇学校应有专职的麻醉医师进行分娩镇痛的宣教，告知产妇及家 属产程中应合理应用镇痛方法，可有效缓解分娩疼痛，提高自然 分娩率，降低剖宫产率，同时可提高母婴的安全性。
重视宣传教育
▪ 现在的观点认为，早期启动分娩镇痛不影响分娩结局，但能大大 提高产妇的舒适度和满意度，因此推荐的椎管内分娩镇痛启动时 机是孕妇在产程启动后，第一次提出镇痛要求的时候，不需要考 虑宫口是否开到4 cm或进入活跃期。
重视宣传教育
▪ 对于镇痛产妇能否活动的问题，英国国家卫生与临床研究所指南 鼓励接受分娩镇痛的产妇行走，鼓励她们在产程中采用任何觉得 舒适的体位，如直立位。
了解掌握分娩镇痛领域的新技术
▪ 相较于普通硬膜外导管，改良硬膜外导管或钢丝硬膜外导管能有 效降低硬膜外血管损伤和血管内置管、困难置管及置管阻力消失 感的发生率。
▪ 硬脊膜穿破硬膜外技术和程序间断硬膜外单次注射技术都是近年 国际上分娩镇痛方面新开展的技术，取得了较好的效果，值得在 临床上进一步验证和推广。
了解掌握分娩镇痛领域的新技术
▪ 黄文起等呼吁应加快智能化分娩镇痛的临床应用研究。连续腰麻 技术用于分娩镇痛的研究鲜有报道，其具有起效快、效果确切、 实现微量给药、循环稳定、透过胎盘少等优点。
▪ 连续腰麻技术更适合剖宫产再孕经阴道试产分娩镇痛，一旦发生 先兆子宫破裂或子宫破裂，可通过置于蛛网膜下腔的导管快速实 施腰麻，避免了行全身麻醉剖宫产术。
重视宣传教育
▪ 总结多项调查，椎管内分娩镇痛的开展比例较以往虽有大幅提高， 但全国总体比例仍较低，在经济发达的上海地区只有37.22%，而 全国的平均分娩镇痛率不足20%，其管理实践、技术操作、学术 认识更不统一。
▪ 多项指南表明椎管内分娩镇痛尽管延长第二产程，但并不增加器 械助产率和剖宫产率。且新的产程标准强调，实施椎管内分娩镇 痛时，第二产程允许较非镇痛分娩延长1 h。
分娩镇痛在特殊产妇中的医疗作用
▪ 分娩镇痛属于舒适化医疗。在整个产程期间，为产妇提供了镇痛 措施，使得产妇疼痛大幅减轻、应激反应减少、舒适度提高；同 时可以降低非医学指征的剖宫产率、对心脏疾患的产妇还具稳定 循环和保护心脏作用、对于某些特殊产妇更具有重要的医疗作用。
▪ 瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产和剖宫产术后 再次妊娠经阴道试产。
重视宣传教育
▪ 戚芳等对全国23个省、直辖市和自治区的59家医院进行多中心问 卷调查显示：76.33%的医院开展了椎管内分娩镇痛，其中椎管内 分娩镇痛率≥50%的占40.99%，仅62.7%的医院常规开展了疼痛评 估，根据产妇需求实施镇痛的医院仅占9.1%，其余均等到产妇宫 口开≥2 cm才实施，接受椎管内分娩镇痛服务产妇的饮食不同医院 有不同的规定，接受椎管内分娩镇痛产妇限制下床活动占36.4%。
▪ 目前，仍有部分麻醉科医师对分娩镇痛的一些热点问题存在认识 误区。因此，麻醉科医师应加强对分娩镇痛知识的学习与更新， 并在实践中不断总结提高。
争取分娩镇痛的立项收费
▪ 既往国内分娩镇痛没有明确的收费项目，从而阻碍了分娩镇痛在 全国的普及发展，医师的劳动价值无以体现。
▪ 国家卫生健康委员会相关文件发布后，天津、北京、湖南、重庆、 湖北、辽宁、陕西等地已经明确下发了分娩镇痛专项的收费标准， 随着全国各省、市收费标准陆续出台，将进一步推动国内分娩镇 痛的大力开展。
分娩镇痛在特殊产妇中的医疗作用
▪ 剖宫产术后再次妊娠阴道试产的成功率各国报道不一（60%～ 80%），子宫破裂的风险率不足1%，共识建议对于计划剖宫产术 后再次妊娠经阴道试产的孕妇应早期采用椎管内麻醉，以减轻孕 妇疼痛，或满足手术产的麻醉需求。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 分娩镇痛在特殊产妇中的医疗作用
▪ 使用分娩镇痛可增加产妇经阴道分娩的信心，且不会增加剖宫产 术后再次妊娠经阴道试产并发症的发生率，通常不会掩盖子宫破 裂的症状和体征。
▪ 剖宫产术后再次妊娠经阴道试产行分娩镇痛，因有留置的硬膜外 导管，一旦发生先兆子宫破裂或子宫破裂，可通过导管快速实施 硬膜外麻醉，保障抢救的及时性，避免了全身麻醉行剖宫产术。
分娩镇痛在特殊产妇中的医疗作用
▪ 妊娠高血压疾病的产妇在分娩过程中给予镇痛，使得整个产程循 环更加稳定，HAN等研究结果表明，患有高血压的孕妇使用硬膜 外镇痛，则分娩过程中需要的抗高血压措施更少。
▪ 开展好分娩镇痛，标准之一是分娩镇痛率在试点医院要达到40%， 且椎管内分娩镇痛是推广和发展的主要方向。
国家层面高度关注分娩镇痛
▪ 国内分娩镇痛工作的快速发展，也引起了国际上的关注，2019年5 月9～10日召开的爱尔兰麻醉与重症医学年会，王秀丽教授代表中 华医学会麻醉学分会在大会做了专题报告：“Analysis and Strategy of labor analgesia in China”。
▪ 对于糖尿病产妇，分娩镇痛有利于维持产程中血糖的稳定、改善 新生儿血糖。
热点争议仍需探究
▪ 硬膜外镇痛相关母体发热 ▪ 该现象于1989年由FUSI等首次报道。产时发热（体温≥38 ℃）是客
观存在的一个现象，但镇痛后产妇的发热率却增加了，发热的比 例为11%～33%，与岳红丽等研究相符：发热产妇中83.3%接受了 硬膜外分娩痛，明显高于非发热产妇（39.8%）。
国家层面高度关注分娩镇痛
▪ 2019年12月9日国家卫生健康委员会再度下发《国家卫生健康委办 公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知》 （国卫办医函〔2019〕884号），明确要求为自然分娩的产妇提供 麻醉，并将椎管内分娩镇痛率列入绩效指标考核。
国家层面高度关注分娩镇痛
▪ 国家卫生健康委员会医政医管局会同中国医师协会在2020年底前 将对第一批分娩镇痛试点医院进行督导、检查和验收工作，为今 后国内分娩镇痛的发展方向制定进一步的工作方案。
分娩镇痛的 新时代
副标题
前言
▪ 1995年，美国疼痛学会主席James Campbell提出将疼痛列为第五大 生命体征。2001年有学者在亚太地区疼痛论坛提出：消除疼痛是 患者的基本权利。
▪ 因此建议在世界范围内开展疼痛治疗，包括慢性疼痛、癌痛、术 后疼痛以及分娩疼痛等。
前言
▪ 产痛及紧张恐惧等不良情绪会导致产妇儿茶酚胺水平升高，从而 导致出现产程延长、宫缩乏力、胎儿宫内窘迫等情况。
重视宣传教育
▪ 医院要以各种形式进行科普宣传和教育，如展板、宣传册、报纸、 电视、广播、科普书籍等，以增加分娩镇痛知识的普及程度；要 充分利用现代通信技术进行分娩镇痛的宣传与服务，加强与产妇 的前期沟通。给准备顺产的女性介绍分娩镇痛后，几乎所有的产 妇都想要分娩镇痛。
重视宣传教育
▪ 加强医护人员的教育
重视宣传教育
▪ 张慧君等调查发现：仅9.68%的孕妇表示对硬膜外麻醉分娩镇痛很 清楚；对26例不愿使用分娩镇痛的孕妇进行访谈，拒绝使用分娩 镇痛的主要原因是对分娩镇痛带给产妇及新生儿的影响存有误区， 对疼痛的恐惧心理也是其选择剖宫产而不愿意使用分娩镇痛的原 因之一。
▪ 国家第5次卫生服务调查分析报告显示，国内剖宫产率为41%，其 中无指征剖宫产占31.2%，而分娩疼痛是导致无指征剖宫产术的主 要原因。总结多项调查发现，孕妇对分娩镇痛存在知识盲点。
▪ 学术界高度认可国内在分娩镇痛方面的研究，姚尚龙教授在 Chinese Medical Journal上发表了述评：“Obstetric anesthesia in China:associated challenges and long-termgoals”。
重视宣传教育
▪ 加强科普宣传
▪ 洪颖等调查发现：80%以上的孕妇对分娩过程中将产生的疼痛表 示恐惧或十分恐惧，认为生产过程的疼痛在医学疼痛中应该排在 第一位；88.10%的孕妇表示希望顺产并使用分娩镇痛，且家人较 为支持；孕妇及其家人对于分娩镇痛的顾虑主要为“是否影响母体 或胎儿的健康”；11.90%和24.40%的孕妇对镇痛方法和并发症表示 不清楚；孕妇了解分娩镇痛知识主要来自于“电视、媒体、网络” （55.95%）和“亲朋好友告知”（41.07%）。
热点争议仍需探究
▪ 虽然目前有关硬膜外分娩镇痛引起产时发热的机制尚无定论，但 大部分学者认为与体温调节失衡或非感染性炎症反应增强有关， 预防性抗生素治疗不能防止硬膜外镇痛相关母体发热的发生。