颈椎骨折与脊髓损伤

14、颈椎骨折合并脊髓损伤患者出现截瘫表 现，什么是截瘫？如何判断其严重程度？ （1）截瘫的定义 • 截瘫是一种由不同致病因素引起的脊髓结 构和功能的损害，造成损害水平以下正常 运动和感觉的减退或丧失、大小便功能障 碍。通常把涉及双下肢和部分（或全部） 躯干的损害称为截瘫。其中，上述功能完 全丧失者，称为完全性截瘫，还有部分功 能存在的，称不完全性截瘫。
7、颈椎骨折合并脊髓损伤治疗的目的是什么？ 治疗方案有哪些？
• 颈椎损伤患者治疗的目的是恢复脊柱稳定性，维 持解剖复位，保护和改善神经功能，防止畸形。 其治疗方案包括以下几个方面。 • 颈椎制动 妥善固定颈椎防止因损伤部位的移位而 产生脊髓的再损伤，采用轴线式翻身法翻身，一 般选用颅骨牵引或颅骨牵引。 • 药物治疗 包括：①肾上腺皮质激素，常用地塞米 松，合理应用甲泼尼龙冲击疗法也有较好的效果。 ②脱水剂，如甘露醇。③神经营养药，如甲鈷胺、 神经节苷脂等。
4、该患者可能存在哪些护理问题？
• • • • 发热 与颈椎骨折致体温调节中枢功能紊乱有关。 清理呼吸道无效 与咳痰无力有关。 疼痛 与骨折引起周围软组织损伤及神经损伤有关。 有皮肤完整性受损的危险 与活动障碍、长期卧床 和感觉异常有关。 • 躯体活动障碍 与骨折、脊神经损伤、肌力下降有 关。
• 有废用综合症的危险 与脊柱骨折长期卧床有关。
• 预防其他部位的感染：每天会阴护理2次，定时更 换引流袋。注意观察小便的量、色、质等，发现 异常及时报告医生处理，做好口腔护理，鼓励多 饮水，患者出汗后及时擦浴、更衣，防止受凉。 • 精神方面：观察患者冲击疗法后是否有失眠、欣 快感、抑郁等精神变化，对原有癫痫等精神病史 的患者需要减少冲击疗法的剂量和抗精神病药物 的剂量。 • 远期影响 -骨质疏松症：补充钙及活性维生素D3. -股骨头缺血性坏死：定期观察/随访。
辅助检查
• 颈椎X线检查提示颈6/7骨折合并脊髓损伤， 颈椎MRI检查示颈6/7骨折合并脊髓损伤。 白细胞（WBC）5.9×10 9/L，红细胞（RBC） 98×10 12/L，血红蛋白（HB）100g/L，凝 血酶原时间（PT）10s，白蛋白34.5g/L， 钾（K）3.8mmol/L，钠（Na）130mmol/L， 血糖（BS）6.7mmol/L。其他无异常。
• 呼吸道观察 常规备吸痰装置及气管切开包于床旁， 必要时吸痰，注意观察患者面色和唇、指（趾） 端的颜色、血氧饱和度，重视患者的主诉。术后 早期呼吸困难主要是颈深部血肿压迫、喉头痉挛 和痰液阻塞所致，严重者会发生窒息死亡。如出 现声音嘶哑、憋气、呼吸表浅提示喉头水肿的可 能，须立即通知医生，切不可盲目吸痰，如出现 呼吸肌无力，或气道痉挛，或血氧饱和度持续下 降等症状可配合医生行气管切开。 • 鼓励有效咳嗽 术后定时翻身拍背，并指导咳嗽， 常规行超声雾化吸入，每日3次，预防呼吸道感染。
5、该患者发热的原因是什么？
• 颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平 面以下毛细血管网舒张而无法收缩，皮肤不能出 汗，对室温的变化丧失了调节和适应能力。因此， 当室温高于32℃时，闭汗使患者容易发热。
6、 为颈椎患者降温通常采取哪些方法？
• 患者体温升高时应以物理降温为主，如冰敷、乙 醇或温水擦浴，冰盐水灌肠等，必要时给予输液 和冬眠药物。夏季将患者安置在阴凉或设有空调 的房间。目前，临床护理新产品亚低温治疗仪治 疗中枢性高热也取得了较好的效果。
颈椎骨折与脊髓损伤
扬州市第一人民医院 东五骨科 高芳
一、病历汇报
• 病情
• 患者男性，37岁，摔伤后颈部疼痛并四肢活动受限5h， 平车入我科。自起病以来，精神差，未进食，大便未解， 留置导尿管，体重无明显减轻。否认传染性疾病及家族 性疾病史，无药物食物过敏史，否认手术史，输血史。
• 护理体查
• T38.5℃,P80次/分，R21次/分，BP100/62mmHg，血氧 饱和度（SPO2）95％.神志清楚，被动体位，疼痛面容， 查体不合作，平车送入病房。颈椎下段压痛，叩击痛， 颈6/7，颈7/胸1压痛明显，活动受限，双上肢肌力Ⅰ级， 脐以下感觉运动丧失，皮温较高，霍夫曼征阳性。
• 循环系统：代谢紊乱、谁钠潴留可引起高血压。观察患
者血压波动，及时纠正电解质紊乱，维持内环境稳定。
• 消化系统：可致应激性溃疡。密切观察患者有无反酸、
呕吐症状，观察呕吐物及大便的颜色及性状，必要时行大 便隐血试验。常规应用护胃药，使用前静推奥美拉唑。
• 呼吸系统:可诱发严重肺部感染。治疗期间加强基 础护理，保持病室空气流通，限制探视时间和人 数，防止交叉感染，指导患者深呼吸，有效咳嗽、 咳痰，加强翻身拍背次数，防止呼吸道感染，必 要时给予雾化吸入、气道湿化及吸痰。 • 代谢内分泌系统 -电解质紊乱：记录24h液体出入量，避免使用大剂 量利尿剂，根据生化检查结果及时纠正低钠、低 钾。 -诱发高血糖：注意监测血糖，静脉补液适当胰岛 素对抗。予以易消化、高蛋白、富含维生素饮食， 适当控制糖量的摄入。
11、颈椎损伤手术治疗的指征有哪些？手术 治疗的方式有哪些？
• （1）手术指征包括：①脊柱骨折，脱位有关节突 交锁者，②脊柱骨折复位不满意或仍有脊柱不稳 定因素存在者，③影像学检查显示有碎骨片凸出 至椎管内压迫脊髓者，④截瘫平面不停上升，提 示椎管内有活动性出血者。 • (2)手术方式：①上颈椎（C1-C4）损伤：可采用 颈枕融合内固定术、环枢椎后路融合术。 • ②下颈椎（C5-C8）损伤：可采用后路开放复位、 减压和（或）融合术及前路开放复位、减压和 （或）融合术。
• 颈中段骨折（颈4至颈6处）：此段为颈椎 外伤及颈椎病好发部位，主要临床表现如 下：
– 运动障碍：此段脊神经所支配的肌肉（肱二头 肌、提肩胛下肌、岗上肌及冈下肌等）呈下运 动神经元瘫痪。 – 感觉障碍：根性痛多见于肩部及肩胛部，并常 波及前臂桡侧，有时可达拇指。 – 反射：肱二头肌反射多消失，肱三头肌以下则 亢进。
临床表现
• 在盐摄入或补给正常情况下，出现低钠血症（血
钠﹤130mmol/L）、高尿钠（高尿钠 ﹥80mmol/24h）。典型患者往往是在原发病治疗 过程中出现精神异常和意识改变，表现为烦躁、 精神萎靡、嗜睡，劲儿抽搐、昏迷，部分患者有 腹胀、腹泻、恶心、呕吐和惊厥等表现。
治疗原则
• 积极补液，扩充血容量并维持钠盐代谢正平衡。 根据尿量决定补液量。补钠量根据血钠计算：补 钠量（mmol/L）=（血钠正常值-测量值）×体重 （Kg）×0.6(女性为0.5)，再按17mmol/L钠相当 于1g氯化钠计算，换算成盐水量，先补给一半， 并根据每天血钠测定值调整静脉补钠量。对钠盐 的补充不宜过快和过多，因缺钠使神经细胞的钠 离子向细胞外转移，神经细胞水肿，当大量快速 补充钠盐时，神经细胞内离子浓度不能迅速恢复 可引起神经细胞脱水甚至神经鞘断裂，出现脱髓 鞘改变。
• 全身治疗 包括：①吸氧，保持呼吸道通畅②维持 血液循环，保证收缩压在90mmHg以上，③维持 水电解质平衡，保证营养④防治并发症。 • 手术治疗 手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱 的稳定性，无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的 途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。 • 康复治疗 包括：①高压氧治疗以改善脊髓缺氧， ②肢体功能锻炼，主要是改善全身各个关节活动 度和残存肌力增强的训练，以及平衡协调动作和 体位交换及转移动作（例如卧位到坐位、翻身、 从床到轮椅、从轮椅到厕所马桶等移动动作）。
二、护士提问
1、什么是颈椎骨折？ • 答：颈椎骨折是直接或间接暴力作用于颈 椎骨、关节及相关韧带引起的损伤，其常 伴有脊髓神经结构的损伤，颈椎骨折占全 身骨折的5%-6%。脊柱骨折可以并发脊髓或 马尾神经的损伤，特别是颈椎骨折—脱位合 并有脊髓损伤者，往往能严重致残甚至致 命，其病死率约为15%。
13、颈椎损伤后患者容易出现低钠血症，低 钠血症的临床表现有哪些？如何治疗？ 低钠血症是颈脊髓损伤后常见的并发症， 其发生率为39.5%-85.7%。一般于伤后2-15 天出现，若得不到及时纠正，尤其是急性 重度低钠血症，不但可以引起脑水肿和脑 缺血，也可导致脊髓水肿、缺血，从而加 重脊髓损伤的程度，给颈髓损伤的治疗带 来一定的困难。
入院诊断
颈6/7骨折合并脊髓损伤
主要护理问题
• • • • 疼痛、 清理呼吸道无效、 躯体活动障碍、 潜在并发症（压疮、肺部感染、有废用综 合症的危险等）
目前主要治疗措施
• 术前甲泼尼龙大剂量冲击治疗，补充电解 质，降低体温，颅骨牵引，颈部制定，保 持呼吸道通畅，完善术前相关检查，择期 行后路颈椎骨折开放复位内固定术，预防 感染，保持呼吸道通畅等对症支持治疗。
10、行甲泼尼龙冲击疗法治疗期间应注意哪 些方面的问题？
• 治疗时间 尽量避免在麻醉、昏迷、神志不清的状 态下应用。 • 准备工作 了解患者有无消化性溃疡、高血压病、 冠心病、糖尿病、感染性疾病等病史。建立2条输 液通路，保证输液通畅，采用输液泵以更好的控 制输液速度。 • 持续输液 在首剂和维持治疗间隙用生理盐水维持 静脉通路，甲泼尼龙的输注必须持续，如果输注 中断，则需按照原始时间表重新计算滴注时间以 保证药物的治疗效果。
12、患者术后如何保持呼吸道通畅?
• 术后保持呼吸道通畅的措施主要有以下几步 • 有效给氧 颈脊髓损伤的患者易出现呼吸衰竭，应 予以控制性氧疗（低浓度氧疗），根据血气分析 结果调整给氧浓度、流量和持续时间，改善机体 的缺氧状态。吸氧浓度为25%-33%，一般不超过 40%。Ⅰ型呼衰患者吸氧浓度可适当提高，尽快使 血氧﹥60mmhg,Ⅱ型呼衰患者，宜从低氧浓度开 始，逐渐加大吸氧浓度，一般不超过33%，其最终 目标是血氧﹥60mmhg。及时处理肠胀气、便秘， 不要用沉棉被压盖胸腹，以免影响患者呼吸。
9、甲泼尼龙冲击疗法的标准用法及用量是什 么？ • 首剂冲击量
• 30mg/kg加入100ml生理盐水中15min快速滴注， 完毕后暂停使用甲泼尼龙，用生理盐水维持静脉 通道45min。
• 维持剂量
• 脊髓损伤后3h内患者以5.4mg/(kg.h)维持23h，脊 髓损伤后3-8h内患者以5.4mg/（kg.h）维持47h （在没有明显并发症的情况下）
• 心电监护 由于物质代谢和水盐代谢紊乱，交感肾上腺
索能神经敏感性增强，甲泼尼龙治疗期间可能会引起心律 失常，甚至猝死。所以自患者用药开始至用药后3天，常 规进行心电监护，备好抢救车、肾上腺素等，有条件者床 旁备除颤仪。
• 观察Leabharlann Baidu发症 大剂量甲泼尼龙治疗期间，有可能引起各系
统紊乱，须密切观察患者表情，观察有无并发症的出现。
• 颈下段骨折（颈7至胸1处）
– 运动障碍：手指活动障碍及手部小肌肉萎缩， 前臂肌群亦可累及。 – 感觉障碍：根性痛多位于前臂及手指，以中、 小指多见，上肢及胸12平面以上可有感觉减退 或消失。 – 反射：肱三头肌反射、桡反射及指屈反射可减 弱或消失。
3、颈椎骨折患者常见的辅助诊断有哪 些？
• 颈椎骨折的主要诊断有X线、CT、MRI。 • X线 对疑有颈椎损伤的患者，首先拍摄颈椎 全长（颈1至胸1）正侧位，可发现90%-95% 的颈椎损伤。 • CT 能清楚的显示颈椎骨性损伤和椎间盘突 出，包括骨折部位、类型、移位程度和方 向及椎管的侵占等。 • MRI 对脊髓和软组织损伤及血肿的诊断有独 特的优越性。
8、甲泼尼龙冲击疗法的适应症及禁忌症是什 么？ • 甲泼尼龙冲击疗法有其严格的使用指征， 其适应症及禁忌症具体如下 • 适应症 脊髓损伤8h以内的患者。 • 禁忌症 包括：①妊娠期可能引起胎儿畸形， ②全身性真菌感染，③对已知药物成分过 敏者，④年龄＜13岁的儿童,⑤患有烈性传 染病的患者，如结核病、获得性免疫综合 症，⑥严重糖尿病患者。
2、颈椎骨折根据部位不同有哪些分型？其各 分型有哪些临床表现？ • 颈上段骨折（颈1至颈处）多见于外伤病例， 脊髓完全受损者，多死于现场，临床所见 病例多为不全性脊髓损伤，临床表现如下：
– 运动障碍：四肢轻重不一的瘫痪，肌张力增高， 反射亢进及出现病理性反射。 – 感觉障碍：其根性痛以枕及颈后处为明显，面 部亦可有感觉障碍。 – 呼吸障碍：视膈神经受损程度不同而表现为呃 逆、呕吐、呼吸困难或呼吸麻痹。