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急性心肌梗塞血清学指标的综合应用
徐州医学院附属医院心内科 徐州医学院临床学院内科学与诊断学教研室
徐州医学院心血管病研究所 王向东
WHO关于急性心肌梗塞的诊断标准
• 临床症状 • 心肌酶学指标 • 心电图改变
关于诊断标准的说明
• 凡具备二条或以上标准即可诊断 • 所谓症状即指典型胸痛持续半小时以上，
反复胸痛致R波丢失
• 临床表现为反复心绞痛发作，但每次均 持续时间不长
• 每次发作均有明显的ST段压低 • 心肌坏死呈累积效应 • 医生注意力多放在ST段的变化上 • 诊断应为Q波性AMI
夹层动脉瘤致AMI
• 临床表现为难以忍受的剧烈胸痛，且向 下放射。
• 既往无任何心绞痛的病史 • 心电图表现为广泛的ST段压低 • 多有长时间的高血压病史 • 听诊可及主动脉瓣大量返流 • 床旁超声有助于诊断
老年急性左心衰竭
• 原有冠心病史或无冠心病史 • 缺乏胸痛的典型症状 • 原有心肌梗塞史，心电图可无变化或变
化微小 • 心肌酶升高可不明显
糖尿病患者急性心肌梗塞
• 有长期控制不良的糖尿病史 • 缺乏胸痛的典型症状，常表现为ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ闷、
呼吸困难、全身乏力、大汗或急性左心 衰竭。 • 心肌酶或心电图的改变常较明显
乳酸脱氢酶及其同功酶
• 酶促偶联法，正常值 LDH小于180 IU/L，LDH140 IU • 一般MI后8-12小时开始升高，24-72小时达峰值，4-16
天降至正常水平。特点：缓慢升高，缓慢下降。 • 肝损伤、肺栓塞、骨骼肌病、酸中毒时可升高，RBC
中高浓度，溶血时可明显升高 • 敏感性70%，特异性差。LDH1/LDH大于0.5可提高其
特异性 • 广泛分布于身体各组织，以心、肝和骨骼肌中为最多
肌酸激酶及其同功酶
• CK主要分布于骨骼肌、心肌和脑组织，其同功酶有
MM（骨骼肌）、MB（心肌）和BB（脑组织） • 酶促偶联法： CK 小于180 IU/L，MB-CK小于24 IU • MI后4-8小时开始升高，达峰时间12-36小时，2-4天回
血清学指标的综合应用
。
例一
• 男性，67岁，陈旧性前壁Q波性MI。平时有活动时心 慌气短，下肢轻度浮肿。
• 近三天有感冒咳嗽，但无明显发烧 • 昨晚12时突然憋气、气喘，不能平卧急诊 • BP：100/60， HR：86次/分，双肺湿性罗音 • 心电图前壁导联ST段抬高，其他导联无变化 • 心肌酶：GOT 46IU/L，GPT 55 IU/L • CK 1650 IU/L， MB-CK 38 IU/L • 问题：1）还需查哪些内容，2）解释病情
• 症状明显或不如上一次明显或表现为心 衰
• 心电图改变依据原部位存活心肌的数量， 可表现为T波直立，ST段抬高、压低或无 变化
• 心肌酶升高幅度不一，依据前一次存活 心肌的数量
ST段压低型AMI
• 多次一过性压低可造成心肌缺血的累积 • 持续进行性压低提示狭窄程度进行性加重，血
栓形成的可能性大，保守疗法往往不能阻挡 AMI的形成。 • 临床严重程度和ST段抬高型一样 • 治疗上以急症PTCA为主，溶栓治疗可以考虑 • 最终可表现为Q波性或非Q波性AMI • 酶学改变较ST段抬高型为迟
例三
• 男 45岁，既往体健，近二月反复胸闷憋气单位查前壁 导联r波，T波倒置，转诊
• 高血压3年，DM4年，无高脂血症史 • BP 100/60， HR 88次/分，双肺清 • 心电图同上 • 心肌酶 GPT 70 IU/L，GOT 41 IU/L，CK 179 IU/L • MB-CK 36 IU/L，TNT 1.0 ng/l • 问题1）处理对策 2）解释病情
胸痛发作超过12小时以上
• 就诊时ST段仍抬高 • 胸痛症状典型并已超过12小时 • 可能为反复闭塞自溶 • 不可失去溶栓或急症PTCA的机会
室壁运动障碍所致的ST段变化
• 发生于Q波性ST段呈墓碑样改变的患者 • 再次表现为胸闷、憋气，实为心衰之表现 • ST段在原基础上进一步抬高 • 无对应导联的压低 • 此时心率增快 • 无心肌酶的变化 • 治疗上以抗心衰为主
谷草转氨酶（GOT）
• 存在多脏器的胞浆中，但以心、肝、骨骼肌和肾为最 • 一般MI后6-8小时开始升高，达峰时间12-48小时，3-5
天后回落至正常值 • 酶促偶联法，正常值小于40 IU/L • 心肌炎、肝炎、外伤和心衰时升高 • MI后GOT下降，GPT反应性升高 • 敏感性达90%，特异性差
例二
• 男 55岁，劳力性心绞痛8年，陈旧性下壁梗塞1年，冠 脉造影三支病变。
• 高血压10年，DM8年，高脂血症3年 • CABG术后第三日，仍有胸痛 • BP 110/70 mmHg， HR 82次/分，双肺淤血 • 心电图：下壁Q波，前壁T波倒置 • 心肌酶 GOT 125 IU/L，GPT 150 IU/L • CK 1125 IU/L，MB-CK 96 IU/L，TNT 0.01 ng/L • 问题：1）是否围手术期梗塞，2）解释病情
或同时伴有大汗、恶心呕吐等。 • 心肌酶学指标是指GOT和CK及MB-CK，
而非目前所指的心肌特异性蛋白。
关于“微梗塞”概念
• “微梗塞”（microinfarction)是指有梗塞但心电图和心
肌酶未能反映出的微小梗塞。 1.“微梗塞”概念的提出。 2.“微梗塞”概念的意义。 3.“微梗塞”概念的目前认识。
AMI诊断中的误诊和漏诊
• 患者病情复杂多变。 • 心肌酶学的改变和心电图的变化需要一
个过程。 • 医师缺乏足够的知识和临床经验。
急性心肌梗塞诊断中的一些特殊情况
• 老年急性左心衰竭 • 糖尿病心肌梗塞 • 反复发作至R波逐渐丢失 • 夹层动脉瘤并AMI • 胸痛超过12小时以上 • LBBB时的急性心肌梗塞 • 原部位再梗塞 • ST段压低型AMI
左束支传导阻滞
• 病理上改变了心室激动的顺序 • 单从心电图上难以明确诊断 • 以下心电图改变提示有AMI的发生：
• V1-2有r波，V5-6有小Q波 • V5-6呈RS或RS或rQS波 • V1-6电压明显降低 • V3-4导联ST段压低
• 床旁超声有助于诊断 • 心肌酶学可有明显升高
原部位再梗塞
徐州医学院附属医院心内科 徐州医学院临床学院内科学与诊断学教研室
徐州医学院心血管病研究所 王向东
WHO关于急性心肌梗塞的诊断标准
• 临床症状 • 心肌酶学指标 • 心电图改变
关于诊断标准的说明
• 凡具备二条或以上标准即可诊断 • 所谓症状即指典型胸痛持续半小时以上，
反复胸痛致R波丢失
• 临床表现为反复心绞痛发作，但每次均 持续时间不长
• 每次发作均有明显的ST段压低 • 心肌坏死呈累积效应 • 医生注意力多放在ST段的变化上 • 诊断应为Q波性AMI
夹层动脉瘤致AMI
• 临床表现为难以忍受的剧烈胸痛，且向 下放射。
• 既往无任何心绞痛的病史 • 心电图表现为广泛的ST段压低 • 多有长时间的高血压病史 • 听诊可及主动脉瓣大量返流 • 床旁超声有助于诊断
老年急性左心衰竭
• 原有冠心病史或无冠心病史 • 缺乏胸痛的典型症状 • 原有心肌梗塞史，心电图可无变化或变
化微小 • 心肌酶升高可不明显
糖尿病患者急性心肌梗塞
• 有长期控制不良的糖尿病史 • 缺乏胸痛的典型症状，常表现为ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ闷、
呼吸困难、全身乏力、大汗或急性左心 衰竭。 • 心肌酶或心电图的改变常较明显
乳酸脱氢酶及其同功酶
• 酶促偶联法，正常值 LDH小于180 IU/L，LDH140 IU • 一般MI后8-12小时开始升高，24-72小时达峰值，4-16
天降至正常水平。特点：缓慢升高，缓慢下降。 • 肝损伤、肺栓塞、骨骼肌病、酸中毒时可升高，RBC
中高浓度，溶血时可明显升高 • 敏感性70%，特异性差。LDH1/LDH大于0.5可提高其
特异性 • 广泛分布于身体各组织，以心、肝和骨骼肌中为最多
肌酸激酶及其同功酶
• CK主要分布于骨骼肌、心肌和脑组织，其同功酶有
MM（骨骼肌）、MB（心肌）和BB（脑组织） • 酶促偶联法： CK 小于180 IU/L，MB-CK小于24 IU • MI后4-8小时开始升高，达峰时间12-36小时，2-4天回
血清学指标的综合应用
。
例一
• 男性，67岁，陈旧性前壁Q波性MI。平时有活动时心 慌气短，下肢轻度浮肿。
• 近三天有感冒咳嗽，但无明显发烧 • 昨晚12时突然憋气、气喘，不能平卧急诊 • BP：100/60， HR：86次/分，双肺湿性罗音 • 心电图前壁导联ST段抬高，其他导联无变化 • 心肌酶：GOT 46IU/L，GPT 55 IU/L • CK 1650 IU/L， MB-CK 38 IU/L • 问题：1）还需查哪些内容，2）解释病情
• 症状明显或不如上一次明显或表现为心 衰
• 心电图改变依据原部位存活心肌的数量， 可表现为T波直立，ST段抬高、压低或无 变化
• 心肌酶升高幅度不一，依据前一次存活 心肌的数量
ST段压低型AMI
• 多次一过性压低可造成心肌缺血的累积 • 持续进行性压低提示狭窄程度进行性加重，血
栓形成的可能性大，保守疗法往往不能阻挡 AMI的形成。 • 临床严重程度和ST段抬高型一样 • 治疗上以急症PTCA为主，溶栓治疗可以考虑 • 最终可表现为Q波性或非Q波性AMI • 酶学改变较ST段抬高型为迟
例三
• 男 45岁，既往体健，近二月反复胸闷憋气单位查前壁 导联r波，T波倒置，转诊
• 高血压3年，DM4年，无高脂血症史 • BP 100/60， HR 88次/分，双肺清 • 心电图同上 • 心肌酶 GPT 70 IU/L，GOT 41 IU/L，CK 179 IU/L • MB-CK 36 IU/L，TNT 1.0 ng/l • 问题1）处理对策 2）解释病情
胸痛发作超过12小时以上
• 就诊时ST段仍抬高 • 胸痛症状典型并已超过12小时 • 可能为反复闭塞自溶 • 不可失去溶栓或急症PTCA的机会
室壁运动障碍所致的ST段变化
• 发生于Q波性ST段呈墓碑样改变的患者 • 再次表现为胸闷、憋气，实为心衰之表现 • ST段在原基础上进一步抬高 • 无对应导联的压低 • 此时心率增快 • 无心肌酶的变化 • 治疗上以抗心衰为主
谷草转氨酶（GOT）
• 存在多脏器的胞浆中，但以心、肝、骨骼肌和肾为最 • 一般MI后6-8小时开始升高，达峰时间12-48小时，3-5
天后回落至正常值 • 酶促偶联法，正常值小于40 IU/L • 心肌炎、肝炎、外伤和心衰时升高 • MI后GOT下降，GPT反应性升高 • 敏感性达90%，特异性差
例二
• 男 55岁，劳力性心绞痛8年，陈旧性下壁梗塞1年，冠 脉造影三支病变。
• 高血压10年，DM8年，高脂血症3年 • CABG术后第三日，仍有胸痛 • BP 110/70 mmHg， HR 82次/分，双肺淤血 • 心电图：下壁Q波，前壁T波倒置 • 心肌酶 GOT 125 IU/L，GPT 150 IU/L • CK 1125 IU/L，MB-CK 96 IU/L，TNT 0.01 ng/L • 问题：1）是否围手术期梗塞，2）解释病情
或同时伴有大汗、恶心呕吐等。 • 心肌酶学指标是指GOT和CK及MB-CK，
而非目前所指的心肌特异性蛋白。
关于“微梗塞”概念
• “微梗塞”（microinfarction)是指有梗塞但心电图和心
肌酶未能反映出的微小梗塞。 1.“微梗塞”概念的提出。 2.“微梗塞”概念的意义。 3.“微梗塞”概念的目前认识。
AMI诊断中的误诊和漏诊
• 患者病情复杂多变。 • 心肌酶学的改变和心电图的变化需要一
个过程。 • 医师缺乏足够的知识和临床经验。
急性心肌梗塞诊断中的一些特殊情况
• 老年急性左心衰竭 • 糖尿病心肌梗塞 • 反复发作至R波逐渐丢失 • 夹层动脉瘤并AMI • 胸痛超过12小时以上 • LBBB时的急性心肌梗塞 • 原部位再梗塞 • ST段压低型AMI
左束支传导阻滞
• 病理上改变了心室激动的顺序 • 单从心电图上难以明确诊断 • 以下心电图改变提示有AMI的发生：
• V1-2有r波，V5-6有小Q波 • V5-6呈RS或RS或rQS波 • V1-6电压明显降低 • V3-4导联ST段压低
• 床旁超声有助于诊断 • 心肌酶学可有明显升高
原部位再梗塞